糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖處理.ppt

1、大家好，讓我們一起學(xué)習(xí)內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，糖尿病患者術(shù)前血糖治療，內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，成為糖尿病現(xiàn)代社會中最常見的代謝疾病之一。外科患者中，糖尿病合并率呈逐年增加的趨勢，糖尿病引起的各種慢性并發(fā)癥最終需要手術(shù)治療，約50%的糖尿病患者生前需要接受手術(shù)。該手術(shù)的危險性比鄭智薰糖尿病患者高，術(shù)后感染率也比鄭智薰糖尿病患者高約10倍，死亡率也比后者高23倍。因此，必須加強(qiáng)對糖尿病患者術(shù)前血糖的監(jiān)測和處理，才能使手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)更加安全有效。術(shù)前、手術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時間，特別是從手術(shù)確定的時間開始到與此次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止，從術(shù)前57天到手術(shù)后712天左右的手

2、術(shù)治療決定接受基本恢復(fù)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時間，手術(shù)期間包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時間。、主要內(nèi)容：1。外科手術(shù)與糖尿病的相互作用2。術(shù)前準(zhǔn)備3。術(shù)中處理4。術(shù)后處理5。胰島素泵在術(shù)前的應(yīng)用，手術(shù)與糖尿病的相互作用，1。手術(shù)是糖尿病影響應(yīng)激手術(shù)中引起血糖波動的最重要因素。手術(shù)前受創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)燒、緊張不安困擾的患者，身體會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，分泌胰島素拮抗激素(腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細(xì)胞因子(TNF-，IL-1，IL等)同時，應(yīng)激也大大提高了機(jī)體分解代謝的速度，胰島素拮抗激素占主導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)下，糖、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和酮生成的一

3、系列反應(yīng)大大增強(qiáng)，因此血糖更難控制。手術(shù)與糖尿病間的相互作用，1，外科手術(shù)對糖尿病的影響很多手術(shù)要求術(shù)前禁食8小時以上，通過食物產(chǎn)生的碳水化合物供應(yīng)途徑轉(zhuǎn)換為中斷、脂肪酸，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等一些組織不能直接利用脂肪酸，手術(shù)與糖尿病間的相互作用，其次，糖尿病對外科手術(shù)的影響，首先血糖上升本身會降低患者抗感染能力和傷口愈合能力林爽上血糖11.1 mmol/L會影響白細(xì)胞功能和傷口愈合。這是因?yàn)榱＜?xì)胞的吞噬能力、化學(xué)性、粘合性、對細(xì)菌的殺傷能力在高血糖狀態(tài)下都減少了。觀察了手術(shù)與糖尿病的相互作用，第二，糖尿病對外科手術(shù)的影響，Rassias等用胰島素治療的糖尿病患者，確認(rèn)了這些患者的白細(xì)胞數(shù)

4、和功能有了明顯的提高。另外，糖尿病患者中膠原合成能力、毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞的增殖能力也受到了影響。手術(shù)與糖尿病的相互作用，第二，對外科手術(shù)的糖尿病影響，第二，由于病程長，動脈硬化、血管內(nèi)皮異常增生等血管和微血管病變合并的情況較多，因此減少組織的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，影響局部組織和器官對感染的反應(yīng)和傷口的愈合。糖尿病引起的自主神經(jīng)和心肌病變還容易發(fā)生患者手術(shù)中的麻醉事故，術(shù)后心腦血管并發(fā)癥。，外科手術(shù)和糖尿病之間的相互作用，第二，對糖尿病外科手術(shù)的影響，兩者之間的相互影響，糖尿病患者的手術(shù)耐受性比糖尿病以外的人更差，手術(shù)風(fēng)險更大。因此，全面了解患者的情況，掌握手術(shù)時機(jī)，控制血糖是減少手術(shù)并發(fā)癥

5、的關(guān)鍵。像術(shù)前準(zhǔn)備、1、選擇手術(shù)這樣的患者，不僅要監(jiān)測術(shù)前三餐前的血糖，飯后2 h血糖，晚上9點(diǎn)的血糖，還要詳細(xì)評價糖尿病相關(guān)心血管疾病、肝腎功能、水電解質(zhì)等。因?yàn)檫@些因素都影響患者的手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)。Umipierrez等人指出，如果術(shù)前檢查不慎重，部分糖尿病患者可能會遺漏。牙齒部分缺失者在術(shù)前積極的胰島素治療和有效的血糖控制不足，術(shù)后死亡率水平比正常人高18倍，比好的治療者高3倍，可見術(shù)前糖尿病檢查的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇術(shù)前空腹血糖(FPG)應(yīng)調(diào)節(jié)到8.3 mmol/L，眼科手術(shù)應(yīng)調(diào)節(jié)到更接近正常水平。在FPG8.3 mmol/L的情況下，可以在小手術(shù)(如活體組織檢查、體表手術(shù)、血

6、管造影或介入術(shù)等0.51.0 h內(nèi)進(jìn)行，只需要局部麻醉，不需要禁食的無菌手術(shù))時，原低血糖治療方案保持不變，在手術(shù)前后監(jiān)測血糖。大型中型手術(shù)(如開胸、剖腹、開顱、骨折內(nèi)固定、切開等1 h以上、椎管或全身麻醉、需禁食的胃腸或滅菌手術(shù))，應(yīng)根據(jù)以下情況采取其他措施：術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇手術(shù)1。原口服降糖藥改變者： 2型糖尿病患者不需要，短時間，輕度狀態(tài)，無糖尿病焦慮，慢性并發(fā)癥，簡單飲食或飲食和口服降糖藥治療，F(xiàn)PG8.3 mmol/L字。術(shù)前3 d持續(xù)長時間的口服降糖藥(如糖基=右糖)，短有效的口服降糖藥(如糖基酮=糖基平，糖基金，多美康=糖基特等術(shù)前空腹和三餐后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)口服降糖藥劑

7、量)。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇手術(shù)2。胰島素3360 1，2型糖尿病，病程長，病情嚴(yán)重，有急性慢性并發(fā)癥，F(xiàn)PG8.3 mmol/L或急診手術(shù)者需要在手術(shù)前應(yīng)用胰島素。原胰島素或原口服降糖藥患者將術(shù)前3 d改為三餐前短暫效果胰島素和睡覺前中等效果胰島素或早餐前0.5 h字典混合胰島素皮膚注射方案。術(shù)前準(zhǔn)備，一，選擇手術(shù)2。需要將劑量改為0.30.4 U/(kgd)，通常為1620 U/d?；蛘?，如果根據(jù)口服降糖藥劑量更換，SU類(例如甲苯(D860) 1 500毫克/d相當(dāng)于胰島素16 U/d，氯、丙烷、250毫克/d相當(dāng)于胰島素24 U/d，氯氟化碳相當(dāng)于半衰期用胰島素子：每天需要的量的2/3作為

8、字典混合劑(如老化英30 R或尤維林70/30)，應(yīng)在晚飯前使用1/3作為劑量。應(yīng)用強(qiáng)化治療器，將每天所需量的1/4用作三餐前和就寢前的藥量，每天測量空腹、三餐后2 h、飯前血糖，以劑量曹征為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇器手術(shù)3。對于無糖尿的病史，住院后定期進(jìn)行發(fā)現(xiàn)檢查的糖尿病患者：牙齒字典混合胰島素皮下注射，應(yīng)調(diào)節(jié)血糖。如果FPG按910 mmol/L下的胰島素12u/d，則FPG在1012 mmol/L下按18u/d，F(xiàn)PG 12mmol/l在按24 U/d下工作。劑量分配原則和血糖監(jiān)測方法如上所述。術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)除了對做急診手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)檢查外，還需要對血酮、尿酮進(jìn)行檢查。

9、要防止酮癥引起的腹痛與外科急腹癥混淆，誤診。，術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)血糖控制應(yīng)改為胰島素替代治療?；颊哐?隨機(jī)血糖)14 mmol/L牙齒少量胰島素靜脈可以持續(xù)，劑量以0.10.15 U/(kgh)應(yīng)用，監(jiān)視每小時的血糖，維持血糖下降速度每小時2 mmol/L，血糖下降到每小時2 mmol/L，胰島素劑量就會加倍，血糖下降到14 mmol/L，就會變成每小時24 U精氣液，如果伴隨著術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)，嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，首先將少量胰島素靜脈增加到0.1 U/(kgh)，2 h以后測定血糖(例如血糖不下降的話，直到血糖降到11.1 mmol/L12為止)，劑量增

10、加一倍。如果患者血糖14 mmol/L牙齒5%的葡萄糖溶液中可以按照每24g 1 U胰島素的比例添加胰島素，血糖為11.1 mmol /L，酮體消失，滲透壓力和pH恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后可以進(jìn)行手術(shù)(如果血糖不下降，胰島素劑量可以增加到24 U/h)。術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)調(diào)整血糖時，要密切觀察患者的生命體征，保持水和電解質(zhì)的平衡，并知道患者住院時是否已經(jīng)使用了糖藥或胰島素。這種藥物的持續(xù)吸收對手術(shù)中及術(shù)后血糖控制有很大的影響，因此如果血糖為5.6 mmol/L，就要停用胰島素，改變糖水，術(shù)前準(zhǔn)備，3、老年患者的手術(shù)老年人全身免疫功能低，呼吸循環(huán)功能弱，伴發(fā)疾病多，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后傷口痊愈，并發(fā)

11、癥發(fā)生率高。此外，老年人對血糖大幅度波動反應(yīng)不好，有時沒有明顯的臨床表現(xiàn)。術(shù)前準(zhǔn)備，3，老年患者的手術(shù)要加強(qiáng)術(shù)前血糖控制和監(jiān)測，減少手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人術(shù)前檢查與血糖控制原則基本相同，但要注意空腹血糖不能低于4.5 mmol/L。術(shù)中處理、麻醉選擇在麻醉方式下，硬膜外麻醉對糖代謝的影響最小，戰(zhàn)馬影響大，低血糖昏迷容易分辨，手術(shù)時要選擇電子。需要全麻者時，應(yīng)使用靜脈誘導(dǎo)劑，不要使用對血糖影響很大的氯胺酮，而應(yīng)使用對血糖影響較小的依托咪酯。手術(shù)中處理、麻醉選擇氣體麻醉劑中銀氟化碳、被氟烷、氧化亞氮的療效快，對血糖的影響小，因此一般用作推薦。受體阻滯劑不僅會惡化高血糖，還會妨礙低血糖時

12、兒茶酚胺分泌的增加，低血糖反應(yīng)不明顯，恢復(fù)時間會延長，所以麻醉前要停用這種藥。術(shù)后處理，血糖11.1 mmol/L牙齒的話，傷口的愈合能力會大大減弱，所以術(shù)后血糖要調(diào)節(jié)到710 mmol/L。所有葡萄糖補(bǔ)充液按每4g 1 U胰島素去除。嚴(yán)重感染的患者由于胰島素抵抗程度不同，糖和胰島素的比例可以提高到3121。術(shù)后處理，1，選擇術(shù)前，手術(shù)中血糖控制良好的小手術(shù)和術(shù)后常規(guī)進(jìn)食者繼續(xù)使用原來的術(shù)前治療方案，但要追蹤血糖、血酮、電解質(zhì)。術(shù)后直接吃，或術(shù)前、術(shù)中為血糖控制不良者進(jìn)行繼續(xù)靜脈GIK補(bǔ)液治療，應(yīng)用原則基本上與術(shù)中相同。GIK補(bǔ)液中葡萄糖及胰島素的比例為36 G1 U，同時每34小時監(jiān)測一次血

13、糖，此后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)，并在飯后改為皮下注射胰島素。術(shù)后處理，1，選擇器手術(shù)，從第一靜脈轉(zhuǎn)換到皮下注射胰島素時，皮下注射胰島素30 min內(nèi)的胰島素滴劑仍然需要。因?yàn)槠は伦⑸浜笮枰?0毫升牙齒。皮下注射胰島素，穩(wěn)定血糖控制后，逐漸轉(zhuǎn)換為術(shù)前治療方案。手術(shù)后，還要監(jiān)測酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?，注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。，術(shù)后處理，第二，老年患者術(shù)后血糖處理原則基本上是戰(zhàn)前，老年人身體癥狀反應(yīng)緩慢，因此血糖過低或短時間內(nèi)迅速降低，渡邊杏。術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、痙攣等情況，應(yīng)考慮嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫，如果不及時處理，將導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的不可逆轉(zhuǎn)的損傷和死亡。胰島素泵，胰島素

14、泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵胰島素泵是術(shù)前應(yīng)用，與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈少量胰島素注射相比，胰島素泵使用方便，血糖下降順暢，嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率大大降低?？诜堤撬幒推は乱葝u素注射患者可以直接切換到胰島素泵。應(yīng)用劑量為0.30.5 U/(Kgd) (1型糖尿病)或0.20.3 U/(Kgd)(2型糖尿病，胰島素泵在術(shù)前準(zhǔn)備中胰島素泵的使用量根據(jù)基礎(chǔ)量足夠給，手術(shù)中基礎(chǔ)量的70%可以給藥，手術(shù)后患者進(jìn)食后原始劑量(威廉莎士比亞、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵)如果患者不能很好地控制胰島素泵，就要根據(jù)實(shí)際血糖情況補(bǔ)充單效胰島素皮下注射。因?yàn)橛醒h(huán)衰竭患者或明顯的皮下胰島素抵抗者(SIR)