8診法--4切診中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

1、第四節(jié) 切 診,一、脈 診,（一）脈診的部位 寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口” 1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記 2、再定寸、尺： 關(guān)前為寸關(guān)后為尺,寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理,（二）脈象的生理變異,1、與年齡、性別、形體有關(guān)： 年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分） 體質(zhì)：身高者脈長，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉 2、與精神情志有關(guān)： 3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)： 春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈,（三）病脈,1、浮脈、沉脈 2、遲脈、數(shù)脈 3、洪脈、細(xì)脈 4、長脈、短脈 5、虛脈、實(shí)脈 6、滑脈、澀脈 7、弦脈、緊脈 8、結(jié)脈

2、、代脈、促脈,1、浮脈,【脈象特征】輕取即得，重按反減 舉之有余，按之不足 崔氏脈訣：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！?診宗三昧：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”,脈位分類浮脈,【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越） 脈理： 1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮 2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。 “三秋得之應(yīng)無恙，久病逢之確可驚” 二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根,“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。” 傷寒論,浮緊表寒 浮數(shù)表熱 浮緩傷風(fēng) 浮芤傷暑,2、沉脈,【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得 舉之不足，按之有余 瀕湖脈學(xué)“如石投水，必極其底。

3、” 脈訣匯辨“有深深下沉之勢” 脈訣刊誤“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！?脈位分類沉脈,【臨床意義】里證 常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等 沉而有力里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁） 沉而無力里虛：陽氣虛不能升舉,“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)疼，脈沉者，附子湯主之。” 傷寒論,3、遲脈,【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次） 脈訣匯辨：“往來遲緩，三至一息” 診家樞要：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”,脈率分類遲脈,【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證 1）主寒證有力為實(shí)寒；無

4、力為虛寒 實(shí)寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通 虛寒：陽氣虛弱失于溫運(yùn) 凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等,脈率分類遲脈,2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯 多見于里熱實(shí)證。（陽明腑實(shí)證、腸傷寒、腦膜炎等） 四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！?傷寒論“陽明病，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之” “又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍,4、數(shù)脈,【脈象特征】脈來急促，一息56至 瀕湖脈學(xué)：“一息六至，脈流薄疾” 脈

5、訣啟悟：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”,脈率分類數(shù)脈,【臨床意義】主熱證，亦主虛證 1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù) 凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈 難經(jīng) 九難：“數(shù)則為熱” 脈藥聯(lián)珠：“凡數(shù)脈總由火毒” 2）主虛證精血耗損，元?dú)馓澨?，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人,5、洪脈,【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰 診家正眼：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！?瀕湖脈學(xué)：“洪脈來時(shí)拍拍然，去衰來盛似波瀾” 脈理求真：“洪脈既大且數(shù)”,脈的寬度分類洪脈,【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚） 里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪 洪大有力，此為太

6、過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。 傷寒論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之” 金匱要略：“腸癰者脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。”,脈的寬度分類洪脈,亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。 凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。,6、細(xì)脈,【脈象特征】脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕 脈經(jīng)：“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳” 診家正眼：“細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微” 瀕湖脈學(xué)：“小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指”,脈的寬度分類細(xì)脈,【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵 1）氣血不足，不能

7、充盈脈道，則脈來細(xì)而無力 凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細(xì)脈 脈訣刊誤：“主血少氣衰” 傷寒論：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”,脈的寬度分類細(xì)脈,2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì) 凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？?見到細(xì)脈 金匱要略：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者，此名濕痹” 診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”,7、虛脈,【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱 脈經(jīng)：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空” 脈理求真：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散” 三指禪：“虛脈

8、大而松，遲柔少力充”,。,脈力度分類虛證,【臨床意義】主虛證 血虛不能充盈，氣虛不斂而外張 可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等 診家樞要：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚” 三指禪：“多因傷暑毒，亦或血虛空”,8、實(shí)脈,【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然 是一切有力脈的總稱 瀕湖脈學(xué)“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強(qiáng)” 診宗三昧“實(shí)脈有力，長大而堅(jiān)” 脈經(jīng)“實(shí)脈，大而長，微弦”,。,脈力分類實(shí)脈,【臨床意義】主實(shí)證 邪盛正實(shí)，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實(shí) 凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實(shí)便堅(jiān)，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實(shí)脈 傷寒論“病人煩熱，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實(shí)者，宜

9、下之” 脈學(xué)正義“實(shí)主火熱有余之證，或發(fā)狂譫語，或陽毒便結(jié)，或咽腫舌強(qiáng)，或脾熱中滿，或腰腹壅痛”,9、滑脈,【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑 診家正眼“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義” 脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”,脈流利度分類滑脈,【臨床意義】主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證 1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象 素問脈要精微論“滑為陰氣有余也” 2）主食滯：宿食化熱，氣實(shí)血涌 金匱要略“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，當(dāng)下之，宜大承氣湯” 3）主實(shí)熱：正盛邪實(shí)，氣血涌盛 傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”,脈流利度分類滑脈,1）主婦人的孕脈：氣血充

10、盛 景岳全書“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕” 脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別” 2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯 景岳全書“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實(shí)之佳兆”,10、澀脈,【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹 瀕湖脈學(xué)“如雨沾砂，如病蠶食葉” 脈經(jīng)“細(xì)而遲，往來艱，或一止復(fù)來”,脈流利度分類澀脈,【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀 1）澀而無力傷精、血少 多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎 金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷” 診家樞要“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”,脈流利度分類澀脈,2）澀而有力實(shí)證（

11、痰食積滯、瘀血） 氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢 金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食” 主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng) 閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之 素問脈要精微論“澀則心痛”,11、弦脈,【脈象特征】：端直以長，如按琴弦 脈經(jīng)“按之如弓弦狀” 脈訣刊誤“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦” 瀕湖脈學(xué)“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”,脈的緊張度分類弦脈,【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等 弦為肝脈，為氣機(jī)不暢之象 凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈 傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急” 金匱要略“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛” “咳家其脈弦，為有

12、水，十棗湯主之” “瘧脈自弦” 內(nèi)經(jīng)“陽弦頭痛，陰弦腹痛”,12、緊脈,【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索 脈經(jīng)“如切繩狀” 診家正眼“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩”,脈的緊張度分類緊脈,【臨床意義】主寒證、痛證、宿食 寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊 多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心 腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等 脈訣刊誤“緊為寒為痛” 金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也” “緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”,13、濡脈,【脈象特征】浮而細(xì)軟，如絮浮水 脈經(jīng)“極軟而浮細(xì)” 滑伯仁“濡無力也，虛軟無力，應(yīng)手散細(xì)，如棉絮之浮水中，輕手乍來，重手即去” 診家正眼“必在浮候，見其細(xì)軟，

13、若中候沉候，不可得而見也”,濡脈,【臨床意義】：主諸虛，又主濕 凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡 診家樞要：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹” 略談色脈診：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因?yàn)殄γ}主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”,14、促脈,【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù) 脈經(jīng)“促脈來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來” 瀕湖脈學(xué)“來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不常”,脈的均勻度促脈,【臨床意義】主陽盛熱實(shí) 邪熱內(nèi)盛，壅滯脈道，脈行不利 崔氏脈訣“陽盛則促，肺癰陽毒” 瀕湖脈學(xué)“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細(xì)推之，時(shí)時(shí)喘咳皆痰積，或

14、發(fā)狂斑與毒疽”,15、結(jié)脈,【脈象特征】緩而一止，止無定數(shù) 傷寒論“脈來緩，時(shí)一止復(fù)來者名曰結(jié)脈” 脈訣刊誤“脈來緩，時(shí)而一止，無常數(shù)” 診家正眼“遲滯中，時(shí)見一止”,脈的均勻度結(jié)脈,【臨床意義】主陰盛氣結(jié) 陰寒凝滯，心陽被抑 多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積 聚等 崔氏脈訣“陰盛則結(jié)，疝瘕積聚” 診家樞要“結(jié)陰獨(dú)盛而陽不能相入也， 為癥結(jié)，為七情所郁”,16、代脈,【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來 脈經(jīng)“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動” 活人書“往來緩動而中止，不能自還，因而復(fù)動，名曰代也”,脈的均勻度結(jié)脈,【臨床意義】主臟氣衰微 1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù) 診家正眼“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還” 2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷 “驚則氣亂”,第六節(jié)脈象類比、相兼脈和真臟脈,一、相類脈比較 1、脈位類： 浮浮、芤、虛、濡、洪 沉沉、伏、牢、弱 2、脈率類： 遲遲、緩、澀、結(jié) 數(shù)數(shù)、洪、滑、促,脈象類比、相兼脈和真臟脈,3、脈寬類： 大（粗）大、虛、洪、芤、實(shí) 小（細(xì)）細(xì)、弱、濡、弦 4、脈力類： 虛虛、弱、濡、微 實(shí)實(shí)、弦、緊,二、按診,按肌膚 按胸脅 按脘腹,1、按 肌 膚,辨寒熱 肌膚熱而喜冷-陽證、熱證 肌膚冷而喜溫-陰證、寒證 察潤燥 肌