高血壓治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件

1、高血壓病的治療進(jìn)展,據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，在全世界范圍內(nèi)，每死亡3人，就有1個(gè)人的死因是心血管病癥。80%死于心血管疾病的人來(lái)自于中低收入的國(guó)家和地區(qū)，而且這些國(guó)家和地區(qū)心血管疾病的死亡率隨著肥胖癥患者和吸煙人數(shù)的增加呈上升趨勢(shì)。 心血管疾病的死亡率顯著高于包括癌癥、艾滋病在內(nèi)的其他疾病，其危害不受年齡、身份、地域的限制，并且已經(jīng)逐漸升至為威脅人類(lèi)健康的“第一殺手”。,在中國(guó)，每年大約有300萬(wàn)人死于心腦血管疾病，每天大約有7千人死于心腦血管疾病，每12秒就有1人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素是血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖。,一、概況,高血壓病是一種獨(dú)立的慢性病，是導(dǎo)致腦

2、卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病的主要危險(xiǎn)因素。 根據(jù)新近結(jié)束的我國(guó)部分省份的流行病學(xué)調(diào)查資料，目前我國(guó)高血壓的患病人數(shù)達(dá)2.0億左右?；疾÷矢哌_(dá)18.8%。 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速增長(zhǎng)所出現(xiàn)的不健康生活方式（特別是飲食熱量過(guò)剩、缺乏運(yùn)動(dòng)與超重或肥胖）可能是其主要原因之一。 我國(guó)居民高血壓的知曉率30.2%，治療率24.7%和滿意控制率6.1%，均非常低。,ESH/ESC血壓分級(jí),JNC 7 中血壓的分類(lèi),血壓分類(lèi) SBP mmHg DBP mmHg 正常 160 or 100,中國(guó)血壓的分類(lèi),血壓分類(lèi) SBP mmHg DBP mmHg 正常血壓 180 or 110 單純收縮期高血壓

3、 140 and 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。 以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女任何年齡的成人。,ESH/ESC指南用于量化判斷預(yù)后的危險(xiǎn)分層（10年心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)：Framingham標(biāo)準(zhǔn)低度30%）,二、治療原則及進(jìn)展：規(guī)范化 個(gè)體化,不治療（1945年以前）限鹽治療 聯(lián)合治療階梯治療序貫治療 優(yōu)化聯(lián)合治療,（一）降壓治療時(shí)機(jī)的選擇和降壓治療的目標(biāo)：,1、2007年ESHESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層來(lái)確定降壓治療的時(shí)機(jī)。高?；颊哐獕禾幱谡８咧担?30-139/85-89 mmHg）也應(yīng)該在生活方式改變的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療；而極高?；颊哐獕涸谡Ｋ剑?

4、20-129/80-84 mmHg）即應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。,2、降壓治療的目標(biāo)：,降壓治療的主要目標(biāo)是最大限度地降低患者遠(yuǎn)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此新指南更新了血壓達(dá)標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)采用靈活的血壓閾值。 所有高血壓患者Bp140/90 mmHg，如能耐受，還應(yīng)該降至更低。 對(duì)于高危和極高?；颊?，推薦的降壓治療目標(biāo)130/80 mmHg.,（1）DM患者血壓應(yīng)控制更低：,AHA/ADA發(fā)布的糖尿病患者心血管疾病預(yù)防指導(dǎo)中指出，糖尿病患者每次接診時(shí)均應(yīng)常規(guī)測(cè)量Bp，一旦發(fā)現(xiàn)患者SBp130 mmHg或DBp80 mmHg，應(yīng)于另一天再次測(cè)量；DM患者Bp控制目標(biāo)為SBp130 mmHg，D

5、Bp80 mmHg；SBp為130-139 mmHg或DBp為80-89 mmHg的患者應(yīng)開(kāi)始調(diào)整生活方式，3個(gè)月后若仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行藥物治療。,（2）冠心病患者降壓時(shí)應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈灌注：,該類(lèi)高?；颊呓祲旱墨@益顯而易見(jiàn)，在140/90 mmHg以下繼續(xù)降低血壓仍有明顯的獲益空間。但是Bp不應(yīng)低于115-120/70-75 mmHg。冠脈血流灌注主要完成于心臟舒張期，因而，適當(dāng)?shù)氖鎻垑核經(jīng)Q定有效的心肌供血。,（3）單純收縮期高血壓治療中應(yīng)防止舒張壓過(guò)低：,中國(guó)高血壓防治指南建議老年人SBp的目標(biāo)是150 mmHg以下，因此SBp150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療；大于80歲合并DBp過(guò)

6、低的患者，是否進(jìn)行積極降壓治療尚無(wú)定論。對(duì)于老年單純收縮期高血壓患者首先進(jìn)行動(dòng)態(tài)Bp監(jiān)測(cè)除外白大衣高血壓。目標(biāo)值為SBp150mmHg，DBp保持在60-65mmHg以上。,（4）腦卒中患者降壓目標(biāo)穩(wěn)定期和急性期不同：,目前國(guó)際上腦梗死急性期啟動(dòng)降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致，2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）聯(lián)合發(fā)布成人缺血性腦卒中早期治療指南中，血壓急劇升高者應(yīng)積極治療，目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)Bp降低15%，但不能超過(guò)25%。一般認(rèn)為，當(dāng)SBp220mmHg或平均Bp120mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療。 因此，對(duì)于卒中急性期的患者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)維持腦灌注壓的重要性，既往有高血壓者Bp

7、應(yīng)維持160-180/100-105 mmHg。,（5）腎功能不全患者嚴(yán)格達(dá)標(biāo)但降壓不應(yīng)過(guò)低：,目前包括JNC7、2005年中國(guó)高血壓防治指南和2007年歐洲高血壓診療指南在內(nèi)的多個(gè)指南，公認(rèn)慢性腎臟病的Bp應(yīng)該控制在130/80 mmHg以下。如果尿蛋白1g/d時(shí)，則應(yīng)控制在125/75mmHg以下，并盡可能減少蛋白尿到最低水平。然而慢性腎病降壓治療時(shí)也應(yīng)該考慮到，過(guò)低的血壓可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓過(guò)低腎功能惡化。IDNT試驗(yàn)的再分析結(jié)果顯示，對(duì)于腎功能減退的2型糖尿病伴高血壓患者，當(dāng)SBp降至120-130 mmHg時(shí)，腎臟保護(hù)作用已達(dá)極限；當(dāng)SBp繼續(xù)下降而小于120 mmHg時(shí)，則導(dǎo)致死亡

8、增加。,（二）強(qiáng)調(diào)改善生活方式的基石地位：,改善不良生活方式是最安全、有效、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)手段，是降壓治療的基石。,1、減輕體重：體重指數(shù)（BMI）25. 2、減少鈉鹽攝入：食鹽每日攝入量應(yīng)控制于6g以內(nèi)，應(yīng)作為目前防控高血壓的首要目標(biāo)。 3、補(bǔ)充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜、牛奶。 4、減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。 5、戒煙、限酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。 6、增加運(yùn)動(dòng)。,大量流行病學(xué)及臨床研究證實(shí)：A.超重、B.高鹽膳食、C.中度以上飲酒是高血壓發(fā)病的三大危險(xiǎn)因素。,（三）抗高血壓藥物評(píng)價(jià)：,1、六大類(lèi)降壓藥物,目前臨床常用的六大類(lèi)降壓藥物仍是治療高血壓的一線藥

9、物 。,（1）利尿劑,歐美諸多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類(lèi)利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用，為一長(zhǎng)效理想降壓藥。,（2）阻滯劑,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSI試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭患者，若

10、謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。,（3） 鈣拮抗劑(CCB),主要有三類(lèi)，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類(lèi)應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(SystChina)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (SystEur)兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平2 a3 a后，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加。1999年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHOISH)公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中

11、有預(yù)防腦卒中的益處，最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。,（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用，其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。,（5）血管緊張素受體阻滯劑,近年推出的血管

12、緊張素受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證，這類(lèi)藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有咳嗽副作用。,（6）阻滯劑,降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。,2003 ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （-blockers 的試驗(yàn)：ALLHAT試驗(yàn)的多沙唑嗪組）加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合,強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物選擇

13、,強(qiáng)適應(yīng)癥 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高 危因素 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) ,2、藥物治療新進(jìn)展：,新的作用靶點(diǎn)研發(fā)新型降壓藥物 （1）腎素抑制劑 （2）高血壓疫苗 （3）基因治療等,（四）降壓治療不合理用藥分析：,1、藥物選用不恰當(dāng)：,典型病例1,男性患者，65歲，就診時(shí)血壓180/115毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升，尿常規(guī)蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50千克/米2。醫(yī)生開(kāi)具處方：美托洛爾25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，每日兩

14、次。 用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。,用藥分析,(1)-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后會(huì)引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎臟病變，且降低人體對(duì)胰島素敏感性，增加體重。尤其對(duì)老年人以及合并上述癥狀時(shí)，應(yīng)慎用受體阻滯劑與利尿劑。受體阻滯劑對(duì)老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證，受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應(yīng)停用受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素

15、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）。,(2)對(duì)于此類(lèi)高?；颊?，應(yīng)針對(duì)性應(yīng)用耐受性較好的長(zhǎng)效ARB類(lèi)藥物，療效可維持24小時(shí)。它既可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎和減少蛋白尿，不影響對(duì)糖、脂代謝，同時(shí)又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對(duì)此患者，宜首選該類(lèi)藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護(hù)心、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿。,(3)噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應(yīng)改用小劑量12.5毫克/天。小劑量（小于25毫克/天），對(duì)糖脂代謝無(wú)影響

16、。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。 (4)可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每天兩次。3藥聯(lián)合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。,(5)極高?；颊呖珊嫌冒⑺酒チ?，以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。 (6)還應(yīng)該應(yīng)用他汀類(lèi)藥物辛代他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。 (7)同時(shí)控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達(dá)標(biāo)狀態(tài)。,2、藥物聯(lián)用不恰當(dāng)：,（1）聯(lián)用導(dǎo)致療效降低,典型病例2,女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。 醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬

17、緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風(fēng)濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。,用藥分析,布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但它同時(shí)也會(huì)影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類(lèi)藥物如卡托普利的降壓作用。 其他降壓藥，受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會(huì)受到類(lèi)似影響，而鈣拮抗劑則不會(huì)。 此時(shí)宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。,（2）聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加,典型病例3,女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。

18、醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內(nèi)酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，患者出現(xiàn)下肢軟弱無(wú)力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升（正常值為3.55.5毫摩爾/升）。,用藥分析,ACEI卡托普利因?qū)δI有保護(hù)作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其在應(yīng)用中會(huì)使血鉀升高。 螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。 建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況可選用噻嗪類(lèi)或袢利尿劑。,（3）不合理的中西藥物聯(lián)用,典型病例4,男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達(dá)帕胺2.5毫克，口服，每天1

19、次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測(cè)血壓為180/105毫米汞柱。,用藥分析,克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中含麻黃堿。麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類(lèi)固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強(qiáng)、血管收縮、血壓升高。 建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。,3、用藥方法不當(dāng),（1）重復(fù)給藥,典型病例 5,男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。 醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙

20、坦80毫克，口服，每日1次。,用藥分析,在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強(qiáng)，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物卡托普利/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物纈沙坦聯(lián)用，能彌補(bǔ)后者降壓溫和、起效緩慢的弱點(diǎn)，可作為高血壓合并糖尿病時(shí)基礎(chǔ)治療及聯(lián)合藥物治療時(shí)使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進(jìn)展方面具有優(yōu)勢(shì)。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補(bǔ)作用。,對(duì)于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護(hù)作用。但是，ONTARGET研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ACEI相比，聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB雖可使血壓進(jìn)一步降低，但并不能進(jìn)一步減少其終點(diǎn)事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應(yīng)事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。因此，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。,該患者無(wú)糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈紗坦聯(lián)用沒(méi)必要，用其一即可。,（2）用藥方法不正確,典型病例6,男性患者，49歲，高血壓。 醫(yī)囑：將