斷指再植術(shù)后血液循環(huán)觀察與護(hù)理.ppt

1、斷指再植后血液循環(huán)的觀察與護(hù)理，洪湖章，骨科，1。定義：斷指再植是指在光學(xué)放大鏡的幫助下，將斷指完全或不完全切除，再次吻合血管，徹底清創(chuàng)，重建骨、神經(jīng)、肌腱和皮膚，并對(duì)術(shù)后各方面進(jìn)行綜合治療以恢復(fù)一定功能的精細(xì)手術(shù)。近年來，隨著外顯手術(shù)技術(shù)水平的提高，斷指再植的成功率越來越高。左食指完全斷了，三根手指也完全扯斷了。2.術(shù)前護(hù)理、心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，2.1心理護(hù)理，所有患者都是意外傷害，而突然的打擊是無法忍受的。大多數(shù)患者對(duì)再植技術(shù)缺乏了解，醫(yī)療費(fèi)用高。他們擔(dān)心手術(shù)的成功與否，是否會(huì)影響正常的功能和外貌，是否擔(dān)心自己未來的生活和工作，從而產(chǎn)生巨大的心理壓力和焦慮。我們應(yīng)該隨時(shí)與患者溝通，了解他們

2、的心理和擔(dān)憂，并根據(jù)不同的心理給予及時(shí)的安慰和精神支持。為了更好地為患者服務(wù)，我們通常會(huì)收集更多的臨床資料并制作幻燈片，讓患者在術(shù)前觀看幻燈片，了解斷指再植的各個(gè)方面，展示手術(shù)前后成功病例的對(duì)比照片，消除其不良心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。2.2術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)術(shù)前檢查、抗生素皮試、TAT皮試、皮膚準(zhǔn)備、通知患者禁食和飲水、及時(shí)通知手術(shù)室、注意防止吸入引起的麻醉反應(yīng)、保護(hù)斷指、傷口敷料采用無菌敷料、止血帶捆綁適當(dāng)、松緊適當(dāng)，止血帶捆綁時(shí)間越短越好，一般不超過1 h，且血流阻斷時(shí)間必須延長。3。術(shù)后護(hù)理、環(huán)境體位再植是指觀察血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、戒煙、指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用和功能鍛煉；3.1環(huán)

3、境、整潔病房、保持空氣循環(huán)、控制來訪者、防止交叉感染。房間每天用紫外線消毒一至兩次，室溫控制在24至26度之間。為了保持局部溫度，可以用距離30-50厘米的60-100瓦的烤燈照射。告知患者及其家屬不要自行調(diào)節(jié)距離，以免燙傷，濕度為60-70%。如果溫度過低，血管痙攣會(huì)阻礙血液循環(huán)，而如果溫度過高，則會(huì)加速組織的耗氧代謝。3.2體位，術(shù)后7-10天絕對(duì)臥床休息，因?yàn)轶w位的改變會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血壓的變化，而吻合血管對(duì)血壓的瞬時(shí)變化極為敏感，容易發(fā)生痙攣。患肢應(yīng)墊在略高于心臟水平的位置，以促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體腫脹并保持功能位置。3.3再植指血液循環(huán)觀察。術(shù)后應(yīng)密切觀察局部血液循環(huán)，及時(shí)解決血液循環(huán)障礙

4、。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，吻合血管循環(huán)危象發(fā)生率高，應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次。需要密切觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)包括皮膚顏色、皮膚溫度、指腹張力、毛細(xì)血管回流、指端側(cè)切口出血等。應(yīng)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行全面分析和正確判斷。顏色和溫度是反映皮下血液循環(huán)的可靠指標(biāo)。3.3.1手指顏色，斷指再植后手指顏色的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全斷指再植后，由于末節(jié)指血管失去了神經(jīng)支配，全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，因此再植斷指的顏色比正常手指的顏色紅潤。手指體由紅潤變?yōu)樯n白，表明斷指處于缺血狀態(tài)，這可能是由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起的。寒冷和疼痛經(jīng)常導(dǎo)致血管痙攣。因此，在冬季或寒冷地區(qū)斷指再植后的手指和前臂應(yīng)該用棉絮包裹，以保持溫暖，

5、使室內(nèi)溫度升高在上述所有情況下，當(dāng)再植手指由紅潤變?yōu)樯n白時(shí)，應(yīng)首先懷疑有動(dòng)脈痙攣，并立即肌內(nèi)注射罌粟堿3060mg，進(jìn)行止痛治療。經(jīng)過密切觀察，動(dòng)脈痙攣在1030分鐘后緩解，手指由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤；如果采取上述措施，觀察時(shí)間延長，仍無改善，并懷疑有動(dòng)脈栓塞的可能性，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查；若指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，手指末端?cè)切開后，少量暗血緩慢溢出，表明斷指無動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，溢出是靜脈回流所致，仍為動(dòng)脈危象，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查；如果手指的身體從紅潤變成深紫色，并且手指腹部的張力很高，這意味著靜脈回流有障礙。這時(shí)，可以用手術(shù)刀在手指端的一側(cè)做一個(gè)小切口，馬上就可以看到深紫色的血，鮮紅的血很快就會(huì)流

6、出來，手指的身體會(huì)從紫色變成紅色。如果出血停止，手指又變成深紫色，表明靜脈危象尚未緩解。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科探查以重建靜脈回流。斷指再植后，若指體呈蠟白色，指腹張力高，鮮紅色血液從指端側(cè)切口流出，表明指體血液供應(yīng)良好，但這種現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間長，部分細(xì)胞開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加。一旦手指被切斷以傳遞血液，它將導(dǎo)致細(xì)胞(組織)水腫，增加組織之間的張力，并阻斷外周循環(huán)，但它將呈現(xiàn)蠟白色。一般情況下，經(jīng)過12天的保溫和抗凝處理后，手指由蠟白色變?yōu)闄烟壹t，部分病例恢復(fù)為粉紅色，出現(xiàn)毛細(xì)血管再充盈。3.3.2指溫，指溫的變化是直接反映斷指再植后血液循環(huán)的重要指標(biāo)。手術(shù)后，皮膚溫度計(jì)常規(guī)用于接觸檢測(cè)并

7、及時(shí)記錄。為了獲得正確的手指溫度數(shù)據(jù)，在斷指檢測(cè)前應(yīng)及時(shí)記錄室溫，然后檢測(cè)健康手指的手指溫度，再植。如果每個(gè)斷指兩側(cè)的動(dòng)脈吻合，修復(fù)了更多的靜脈，這個(gè)斷指的溫度與健康手指的溫度大致相同，有時(shí)甚至略高于健康手指的溫度；如果僅修復(fù)了手指動(dòng)脈的一側(cè)，則手指溫度比健康側(cè)略低12度；如果斷指溫度比健康手指低45，說明斷指血液循環(huán)受阻，應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。如果手指溫度逐漸下降，手指體由紅潤變?yōu)樯n白，則表明該指標(biāo)存在動(dòng)脈供血障礙。在檢測(cè)手指溫度的過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)手指溫度略有上升，手指溫度由紅潤逐漸變?yōu)樯钭仙?，然后逐漸下降，當(dāng)?shù)陀?4時(shí)，手指溫度由紅色變?yōu)樽仙杂忻?xì)血管再充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)

8、迅速，表明大部分手指靜脈回流受阻，但仍有少量回流。如果手指溫度保持不變，手指體可以存活，如果手指溫度繼續(xù)下降，手指末端的側(cè)向切口和放血從紫色變?yōu)榧t色，表明靜脈回流完全受阻而發(fā)生栓塞。手術(shù)探查應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，栓塞的靜脈應(yīng)取出重新縫合或血管移植修復(fù)，否則手指體將難以存活。3.3.3毛細(xì)血管再充盈的觀察在完全斷指再植后，遠(yuǎn)端手指去神經(jīng)支配，血管擴(kuò)張，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植后幾天內(nèi)，手指紅潤，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象比正常手指更明顯。測(cè)試時(shí)，你可以用火柴棍頭或測(cè)試者的手指輕輕按壓指尖或指甲。這時(shí)，被擠壓的皮膚還是如果手指變成深紫色，手指腹部的張力明顯增加，沒有毛細(xì)血管返充現(xiàn)象。一旦切邊放血，先流出深紫色的血

9、液，然后流出鮮紅色的血液，手指可以恢復(fù)毛細(xì)血管返充現(xiàn)象，表明靜脈回流障礙導(dǎo)致栓塞。3.3.4手指腹部張力，再植后手指血液循環(huán)正常，上述三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，因此再植手指的手指腹部張力也正常，與健康手指大致相同或略高，這意味著手指腹部飽滿。如果再植的指動(dòng)脈出現(xiàn)供血障礙，不僅指體蒼白，而且指體塌陷變涼，指腹的張力明顯降低；如果手指呈深紫色且沒有毛細(xì)血管再充盈現(xiàn)象，證明手指靜脈回流受阻(靜脈危象)，則手指腹部的張力明顯增加。手指腹部張力取決于測(cè)試者的主觀感受，但這種主觀感受反映了手指循環(huán)的變化，是一個(gè)直接而簡單的檢測(cè)指標(biāo)。3.3.5指端側(cè)切開放血，指端側(cè)切開放血觀察出血情況，是一個(gè)簡單明了的觀察指

10、標(biāo)，也是區(qū)分動(dòng)靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。方法：用酒精消毒指端后，用11號(hào)手術(shù)刀片在指端兩側(cè)各開一個(gè)約3毫米深、5毫米長的切口。切開后12秒內(nèi)有鮮紅的血液流出，用含生理鹽水的棉球擦拭，手指循環(huán)正常；如果切口后沒有出血，從切口擠出一點(diǎn)血，表明動(dòng)脈供血障礙；如果在切開35秒后，切口處有少量深紫色的血液緩慢溢出，并持續(xù)緩慢溢出，則意味著身體組織中的靜脈血回流，手指處沒有動(dòng)脈血供應(yīng)；如切開后立即流出深紫色血液，很快流出鮮紅色血液，血流帶快，手指由紫變紅，表示手指靜脈回流障礙；如果切口后流出一些深紫色的血液，數(shù)量較少，以后也不會(huì)流出，但有一些血漿從切口滲出，表明先發(fā)生靜脈危象，然后發(fā)生動(dòng)脈危象，探

11、查條件已經(jīng)喪失。以上五個(gè)觀察指標(biāo)各有其意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是端側(cè)切開放血，這可以幫助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷，采取有效措施挽救斷指。上述五項(xiàng)觀察指標(biāo)在血管危象中的表現(xiàn)為：動(dòng)脈危象表現(xiàn)、靜脈危象表現(xiàn)、缺血時(shí)間過長斷指再植后的臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈危象表現(xiàn)，從顏色上看，指體蒼白，無毛細(xì)血管再充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指干癟，手指溫度下降，通常比健康手指低45度，指端外側(cè)切開后無鮮紅血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，立即肌肉注射罌粟堿3060mg，注意保溫和止痛對(duì)癥治療。觀察1030分鐘后，如果是動(dòng)脈痙攣引起的，上述癥狀逐漸消失，直至正常血液循環(huán)完全恢復(fù)。如果經(jīng)過上述治療和延長觀察

12、時(shí)間后癥狀仍未改變，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，并進(jìn)行外科探查；當(dāng)手指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但仍有一些緩慢的毛?xì)血管再充盈現(xiàn)象，少量暗紫色血液從指端側(cè)切口緩慢溢出，當(dāng)手指溫度較低且指腹平坦時(shí)，上述現(xiàn)象仍為動(dòng)脈危象，表明再植指靜脈通暢，顏色和出血靜脈為回流所致。靜脈危象的表現(xiàn)，從顏色上看，手指體呈紫色，毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，手指腹部張力明顯增加，手指溫度下降，皮膚變黑缺血時(shí)間過長的斷指再植后的臨床表現(xiàn)為手指呈蠟白色，手指溫度低，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增加，血液可迅速從指端外側(cè)切口流出。經(jīng)過12天的治療，手指逐漸由蠟白色變?yōu)闄烟壹t或淺紅色，手指溫度略有上升，毛細(xì)血管逐漸開始充盈，手指腹部張力

13、高，血液仍從指端外側(cè)切口流出。3.4疼痛和不安是誘發(fā)血管痙攣的因素之一。術(shù)后3-4天應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥。過量用藥會(huì)抑制呼吸并導(dǎo)致便秘。斷指再植后絕對(duì)禁止吸煙。由于吸煙和被動(dòng)吸煙，手的血液循環(huán)一直處于痙攣狀態(tài)，而血液流動(dòng)是手指存活的關(guān)鍵。吸煙很容易導(dǎo)致斷根率超過30%。因此，為了保持你的手指和其他人的生命，在手外科病房吸煙是絕對(duì)禁止的。3.5飲食指導(dǎo)，說明創(chuàng)傷和手術(shù)后需要大量蛋白質(zhì)來促進(jìn)傷口愈合，鼓勵(lì)多吃高蛋白食物，如雞肉、魚、肉、蛋和豆制品，注意補(bǔ)充維生素、鐵和鈣，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)多吃新鮮蔬菜和水果，多喝水，禁食刺激性食物，如太酸太辣。3.6在抗凝血藥物

14、的應(yīng)用中，低分子右旋糖酐一般用于減少紅細(xì)胞間的凝集和對(duì)血管壁的粘附，以及增加血容量和降低血液粘度以促進(jìn)血液循環(huán)。一般每天靜脈注射500-1000毫升，持續(xù)4-6天。當(dāng)使用肝素時(shí)，通常使用靜脈滴注，速率為每分鐘812滴，將凝結(jié)時(shí)間延長至正常人的約2倍。然后，將其保持在該標(biāo)準(zhǔn)，并在連續(xù)給藥35天后停止。使用肝素10分鐘后即可達(dá)到抗凝效果。前一兩天沒有出血傾向，連續(xù)使用三天后可能會(huì)出血。在過度使用的情況下，可以給予相同量的魚精蛋白來中和肝素，這樣體內(nèi)的肝素就會(huì)很快失效。使用肝素時(shí)注意滴數(shù)，一般每分鐘不超過815滴，或聽從醫(yī)生的建議。隨時(shí)詢問病人是否不適。3.7功能鍛煉和再植可使大多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有一些病例，雖然斷肢被再植并存活下來，但再植的肢體仍然沒有用，離開并形成腫瘤是令人遺憾的。斷肢再植的目的是恢復(fù)受傷肢體的功能，使患者能盡快去工作。因此，在活體斷肢的基礎(chǔ)上，必須恢復(fù)受傷肢體的最大功能。從術(shù)后第5天開始，指導(dǎo)患者每天主動(dòng)鍛煉健康手指的腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)3小時(shí)。手術(shù)后第14天，受影響的手指在健康手指的配合下攜帶或手持沙袋。沙袋的重量為50100克，每天持續(xù)3小時(shí)積極鍛煉患手的正常關(guān)節(jié)。術(shù)后第45天，取出克氏針，48小時(shí)后，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，患指間關(guān)節(jié)和掌指