（醫(yī)學課件）艾滋病的流行治療及預防進展

1、艾滋病的流行治療及預防進展,1,流行形勢,WHO報告說，現(xiàn)在全球約有 3690 萬人攜帶艾滋病病毒。2014 年，全球新增了 200 萬名艾滋病病毒感染者，與 2000 年相比，新增感染者人數(shù)下降了 35。 我國 2014 年新報告感染者和病人 10.4 萬例，較2013年增加 14.8，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。 至2014年10月，我國大陸累計報告存活病例49.7萬例，不包括死亡的15.4萬例,2,學生疫情增長加快,近日衛(wèi)計委發(fā)布關于建立疫情通報制度進一步加強學校艾滋病防控工作的通知（下簡稱通知），其中顯示，近年學校特別是高等院校（以下簡稱高校）艾滋病防控工作出現(xiàn)了一些新情況和新問題

2、, 一些地方學生艾滋病疫情上升較快，傳播途徑以男性同性性傳播為主。 如寧波高校有30多例艾滋病報告，80%以上是通過男男性接觸傳播 同時通知規(guī)定，各教育單位要確保，初中學段6課時、高中學段4課時預防艾滋病專題教育時間，以及高校每學年每個在校學生不少于1課時預防艾滋病專題講座時間。,3,截至2014年10月底，湖南省累計報告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。 艾滋病疫情波及全省所有縣市區(qū)，其中衡陽、永州、長沙、懷化等地疫情尤為嚴重。呈現(xiàn)疫情覆蓋廣、以性傳播為主、青少年和中老年人感染人數(shù)持續(xù)上升等特點。 2014年新發(fā)現(xiàn)的艾滋病人和感染者經(jīng)性傳播比例近

3、96%。,4,治療進展,5,2011年我國指南開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機,6,治療進展,2015年7月多位艾滋病專家齊聚溫哥華，宣布人類終于在艾滋病防治方面邁出了一大步。 當?shù)貢r間7月19日，國際艾滋病協(xié)會國際性會議在加拿大溫哥華舉行，這是每年艾滋病防治領域的大型會議之一。本次會議為人們帶來了希望。國際艾滋病協(xié)會會長、本次會議的組織者克里斯 拜耳鄭重宣布：“我們現(xiàn)在擁有前所未有的機會來終止艾滋病毒的傳播?！?7,提早艾滋病治療時間這一項目益處多多，臨床試驗結(jié)果備受矚目。5月首次披露的試驗結(jié)果表明，一位艾滋病血清檢驗呈陽性的患者在接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療之后，恢復健康的機率增加了一倍，甚至有的患者

4、在接受治療后將不再具有傳染性。 對于此次來溫哥華參加會議的艾滋病專家來說，有一個病例非常具有研究價值：法國一位青年女性，出生時艾滋病血清檢驗即為陽性，于是她立即接受了六年的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，而其之后的十二年中身體也均無大礙。 巴黎內(nèi)克爾醫(yī)院病毒專家克里斯汀 福西表示：“這一發(fā)現(xiàn)對發(fā)展中國家的患者尤為重要，它說明提早治療對患者益處很大?！?8,科學家們最近就重視艾滋病早期治療達成共識，這在法國也僅是一年前才納入正式議程之中的事情。病毒專家克里斯汀 福西表示：“早期的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對于患者來說非常難熬，會帶來諸如腹瀉、發(fā)燒等副作用。這也是醫(yī)生們在患者出現(xiàn)艾滋病癥狀之前對于是否采用這一方法猶豫不決

5、的原因。好在后來的治療方法有所改進。 同時，我們還證明了盡早治療對于患者和普通大眾的益處，即不僅能夠保證患者的免疫系統(tǒng)免遭損害、減少患病幾率，而且能夠減緩艾滋病在人群中的傳播速度、保護人們的健康?！?9,艾滋病的職業(yè)暴露和安全防護,10,HIV進入血流途徑,開放性傷口 破損皮膚 粘膜 直接注射,引起傳染的常見體液,血液 精液 陰道分泌液 人乳,HIV的傳播途徑,11,病人中病毒流行情況 暴露類型經(jīng)粘膜/皮膚 損傷程度表淺/深入 器具類型空心/實心針 病源血漿病毒量 醫(yī)務人員免疫情況 是否立即處理和預防用藥,引起傳播的危險因素,12,HIV,HCV,HBV,皮膚 0.3 粘膜 0.09%,1.8

6、%(平均，范圍 0 to 7）,30（如HBeAg陽性） 6（如HBeAg陰性）,單次暴露于HIV陽性血液,單次暴露于HCV陽性血液,單次皮膚暴露（未接種疫苗者）,傳染的危險性？,13,單次暴露傳播效率,輸血傳播 95 靜脈注射 45 母嬰傳播 2030 男男同性傳播 0.5 - 3% 異性性傳播 男傳女 0.1-0.2% 女傳男 0.03-0.1% 針頭刺破 0.3% 粘膜暴露 0.1%,14,體液中的HIV,15,HIV對衛(wèi)生工作者傳播的危險性,暴露源 感染/暴露 感染危險性,針具經(jīng)皮膚注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5,暴露源為HIV感 0/148 0 染者的針具暴露,暴露源為

7、AIDS病 4/889 0.4% 人的針具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮膚 0/2712 0(0-0.1%),16,HIV職業(yè)暴露的免疫及血清陽轉(zhuǎn)狀況,在暴露平均25天時，81的人有急性感染癥狀 95的感染者在6個月內(nèi)出現(xiàn)血清陽轉(zhuǎn)，平均時間為65天 有個別在6個月以后，12個月內(nèi)出現(xiàn)血清陽轉(zhuǎn),17,定義 傳染源 方式 危險因素,HIV的職業(yè)暴露,18,美國CDC對具有感染HIV危險的職業(yè)暴露所下的定義為：,病人的血液或具有傳播HIV的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、 滑膜液、胸水、腹水、心包積液、羊水及含有HIV的實驗室樣本， 經(jīng)醫(yī)務人員破損的皮膚而污

8、染時，例如被針刺傷或利器割傷， 或接觸了醫(yī)務人員有皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和粘膜， 或皮膚、粘膜接觸病人的血液和體液是長期的面積廣泛時,職業(yè)暴露的定義,19,就醫(yī)務人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等 艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，醫(yī)務人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源,職業(yè)暴露的傳染源,20,皮膚完整 接觸粘膜 破損皮膚 導致出血 進入血管,職業(yè)暴露的類型方式,21,體液/組織類型,血液 含血體液 潛在感染體液/組織,直接接觸高濃

9、度病毒（實驗室；疾病終末期）,不具有潛在傳染性，除非含有血液,糞便 唾液 眼淚 尿液 汗液 痰 嘔吐物 鼻腔分泌物,Semen 精液 Vaginal Secretions陰道分泌物 Human Breast milk人母乳 CSF腦脊液 Synovial 滑膜液 Pleural胸水 Peritoneal腹水 Pericardial心包液 Amniotic羊膜液,22,Riskiest,空心針深刺，帶血量多 感染源病毒載量高,Less Risky,實心針，帶血量少 粘膜暴露/破損皮膚暴露,Risk not identified,皮膚完整 尿液、唾液、眼淚、汗液暴露,危險因素Exposure Ri

10、sk,23,經(jīng)皮膚 0.3 % 經(jīng)粘膜 0.09 % 破損皮膚 0.1%,針頭刺傷后的危險性包括,刺傷的深度 有可見的血液從傷口溢出 針頭刺破了靜脈和動脈 污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）,（from CDC）,危險因素Exposure Risk,24,暴露后處理原則,急救 報告與保密 風險評估 監(jiān)測 隨訪 藥物預防,職業(yè)暴露后的處理,25,刺激出血：應實行急救。如有傷口，應輕輕擠壓，使其盡量擠出 血液，用肥皂水或清水沖洗傷口 粘膜用流水（清水或生理鹽水）沖洗干凈 受傷部位的消毒：傷口應用消毒液（如75%酒精、0.2次氯 酸鈉、 0.2-0.5過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡

11、或涂抹消毒，并包扎傷口,急救HIV暴露部位的即刻處理,26,本著自愿的原則可通知上級，以獲得正確的處理 每一個得到信息的機構(gòu)或個人應嚴守秘密 主管機構(gòu)應詳細記錄所發(fā)生的情況 包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型 （深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如HIV的血液、HIV培 養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量，是否接收過 治療及所有藥物的種類是十分重要的,報告與保密,27,由專業(yè)人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防 和使用何種藥物 危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預防方案的確定,風險的評估,28,粘膜的暴露， 不完整皮膚的暴露,暴露的情況,皮膚完整的暴

12、露,經(jīng)皮損傷的暴露,量與時間,不需要預防,損傷的程度,幾滴或接 觸時間短,EC 1,量大或接 觸時間長,實心針刺或 表皮的擦傷,空心針刺；深；出 血；針源于動靜脈,EC 2,EC 2,EC 3,暴露的程度分級,風險的評估,29,HIV（）,暴露源的情況,暴露源來源不明,不需要 預防,HIV SC 1 （暴露源一級）,無癥狀：高 CD4細胞數(shù),AIDS；急性期； 高VL或低CD4,暴露源的情況,HIV（）,病人情況不明,HIV SC 2 （暴露源二級）,HIV SC 不清楚,風險的評估,30,非職業(yè)暴露 Prevention-First,沒有非職業(yè)暴露抗病毒藥物預防有效性的報道 提供醫(yī)學監(jiān)護,病

13、人在權(quán)衡之后,可能會決定采用抗病毒治療 抗病毒治療不能用于低危險性傳播或暴露超過72小時的預防,無需處理狀況,身體組織未受感染 皮膚完整性未受影響 暴露源HIV陰性,風險的評估,31,根據(jù)不同職業(yè)暴露情況進行預防性用藥的推薦方案,32,確定預防用藥方案,風險的評估,33,應立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除是 否有既往HIV感染 如檢測結(jié)果為陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后 預防用藥，均應在事故發(fā)生后第4周、8周、12周和6個月 時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染 有條件情況下，可采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷,暴露后的監(jiān)測,34,應對暴露者的

14、身體情況進行觀察和記錄：通過觀察暴露者 是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感 染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以為的其他 危險，如外傷、感染引起的敗血癥等 了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給 予及時處理,暴露后的隨訪,35,在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導致被暴露者感染HIV的情況 下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應將被暴露者視 為可能的HIV傳染源加以預防,被暴露者每次性交時使用安全套 育齡婦女暫緩懷孕 孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠 哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng) 在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等,暴露后

15、的隨訪,36,機理 時間 方案 療程 效果 失敗的原因 特殊情況的處理 藥物的毒副作用,暴露后的藥物預防,37,24個短尾猴,4個/研究組,靜脈接種SIV,動物半感染劑量的10倍,暴露后24，48，72小時用藥,療程3，10，28天,機理,預防用藥動物試驗 用Tenofovir預防短尾猴感染SIV,暴露后的藥物預防,38,機理,預防用藥動物試驗 用Tenofovir預防短尾猴感染SIV,暴露后的藥物預防,開始時間 / 療程 24h / 28d 48h / 28d 72h / 28d 24h / 10d 24h / 3d,保護率 100 50 50 75 0,39,機理,暴露后的藥物預防,用SI

16、V對猴子進行粘膜暴露,24小時后，SIV感染暴露區(qū)域的樹突狀細胞 24-48小時后，SIV進入暴露區(qū)域的淋巴結(jié) 5天后，可在外周血檢測到SIV,用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長尾猿,暴露后24小時內(nèi)治療完全預防SIV感染 暴露后48-72小時內(nèi)治療就無法完全預防SIV感染 暴露后治療僅持續(xù)3-10天也無法完全預防SIV感染,40,時間,暴露后的藥物預防,必須盡快開始-1小時內(nèi)最佳（要求在24小時內(nèi)） 盡可能在2小時內(nèi) 動物實驗顯示在暴露后24-36小時開始服藥將無預防作用 美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業(yè)性暴露，即使暴露后 1-2周仍應該預防用藥,41,方案,暴露后的藥物預防,NR

17、TI: ZDV, 3TC, d4T, ABC NNRTI: Nevirapine, Efavirenz, Delaviridine PI: Indivavir, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir,42,方案,暴露后的藥物預防,二藥聯(lián)用方案,Zidovudine (ZDV, 300mg Bid),Lamavudine (3TC, 150mg Bid),Lamavudine (3TC, 150mg Bid),Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg),Didanosine (ddI, 200mg Bid; 125

18、mg Bid for wt.60kg),Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg),43,方案,暴露后的藥物預防,擴大的3藥方案,基本方案加上下列任何一個,Indivavir (IDV) 800mg Tid Nelfinavir (NFV) 750mg Tid Efavirenz (EFV) 600mg QD Abacavir (ABC) 300mg Bid 注意超敏反應,44,療程,暴露后的藥物預防,最佳療程4周28天,效果,ZDV能使醫(yī)務人員感染HIV的危險性降低79 ZDV能使感染HIV的孕婦母嬰傳播率下降67 國外已經(jīng)至少有21例預防

19、失敗的報道，所以在工作中 最重要的是盡量減少暴露,45,失敗原因,暴露后的藥物預防,HIV有多種亞型，如暴露于一個耐藥的病毒株，預防用 藥可能失敗 在暴露嚴重的情況下預防可能失敗 用藥開始時間遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒 已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低 因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程 28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低,46,特殊情況處理,暴露后的藥物預防,如果暴露者是孕婦怎么辦？,應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況 需仔細評估暴露后的危險性，是否需要選擇預防用藥 如果選擇預防用藥還藥考慮藥物對胎兒的影響 有些藥物應該避免在孕婦中使用,47,藥物的毒

20、副作用,暴露后的藥物預防,48,藥物的毒副作用,暴露后的藥物預防,毒性的監(jiān)控和處理 Baseline and 2 wks after starting PEP,全血計數(shù) 腎功能檢測 肝功能檢測 注意高血糖癥、血尿、溶血性貧血、肝炎、結(jié)晶尿,49,安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設施避免直接接觸體液 安全處置廢棄物,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,職業(yè)暴露的預防,50,安全處置銳利器具,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人 在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要

21、用手毀壞用過 的注射器 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷 把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方,51,安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、HBV和HCV,52,安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,醫(yī)務人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在 病人中傳播的主要原因之一 醫(yī)務人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除 干凈,

22、53,安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設施避免直接接觸體液,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護措施 常用防護措施包括：乳膠手套、口罩、防護眼鏡等,54,安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設施避免直接接觸體液 安全處置廢棄物,避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則,運輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套 處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡 沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理,55,警示,艾滋病病毒職業(yè)暴露者警示我們今后一定要加強艾滋病防治工作人員、醫(yī)院工作人員的自我防護意識、加強艾滋病病毒職業(yè)暴露和實驗室生物

23、安全知識及技術(shù)操作培訓、加強社會相關行業(yè)生物安全和艾滋病有關知識培訓，進而減少甚至杜絕艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。,56,職業(yè)暴露處理案例分析,57,案例1,馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當時有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人，,58,處理過程 立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。,59,案例1提示 1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器 與其它物

24、品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶 中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。 2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型； 3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進行局部緊急處理是對的， 但不能使勁擠壓傷口； 4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內(nèi)服藥，即使超過 了24小時仍然要服藥。,60,案例2,某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當時，病人是否為HIV感染者尚不知,61,問題,如何開展緊急處理？ 暴露評估屬那類？ 第二天檢測結(jié)果為陽性， CD4檢測為100個/ul ，此時需做什么？,62,處理過程,她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點眼。后經(jīng)專家指導，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進行預防，第二天，對暴露源進行HIV檢測，結(jié)果為陽性，C