床旁血液凈化技術(shù).ppt

1、床邊血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，一、原理、床邊血液凈化技術(shù)，1 .血液透析2 .血液過濾3 .血漿置換4 .血液灌流、a、(一)、血液透析、將患者的血液和透析液同時(shí)導(dǎo)入透析器的內(nèi)外室，使溶質(zhì)透過半透膜，水從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透，通過壓力梯度的超濾作用(二)、血液過濾、血液過濾是模仿腎小管過濾和腎小管體重吸收原理而修訂的血液凈化療法，通過血液過濾器，在膜壓作用下過濾大量的水分和溶質(zhì)，再通過輸液裝置，補(bǔ)充類似于細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度的溶液(置換液)，相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。 超濾液比置換液多的部分，即兩者的容量差是從體內(nèi)排出的過剩的水分。 血液中的毒性物質(zhì)隨著大量水分排出體外，達(dá)到了血液凈化的目的。

2、血液過濾的適應(yīng)癥，1腎功能不全合并心功能不全者。 2透析中因低血壓反應(yīng)不能進(jìn)行血液透析者。 3體腔內(nèi)積液者。 4難治性高血壓者。 5伴有周圍神經(jīng)病變者。 6高度浮腫者等。 血液過濾的優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)去除水分和溶質(zhì)，體液容量和溶質(zhì)成分變化緩慢。 心血管功能穩(wěn)定，治療期間滲透壓的顯著變化也能避免，這種治療方法比透析更容易糾正水的過載，尤其適合不能經(jīng)受血液透析的人。血液過濾的缺點(diǎn)、小分子物質(zhì)的去除率比血液透析高、設(shè)備簡單、操作麻煩等，CAVH (CVVH )、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾(CAVH )是持續(xù)緩慢的血液過濾，通常插管于大腿動(dòng)脈，以自身血壓驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量為50-100mm的CAVH 濾液回收袋請

3、控制在50cm以下的過濾器。 在CAVH治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格觀察所有管道系統(tǒng)，防止導(dǎo)管脫落、折扣、扭轉(zhuǎn)、擠壓，在過濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血，在漏血時(shí)立即處理，使導(dǎo)管內(nèi)的血流保持暢通。 嚴(yán)格監(jiān)測凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量。 應(yīng)注意用CAVH每天檢查和監(jiān)測電解質(zhì)、尿素氮、血糖、血細(xì)胞的壓積。 根據(jù)需要每天檢查幾次。 正確記錄每小時(shí)的出入量。 在治療期間嚴(yán)密觀察病情和各生命體征，防止事故。 在治療的全過程中，嚴(yán)格的無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，對(duì)容易污染的部位，如三方、肝素片等，在使用前嚴(yán)格滅菌，使用后按保護(hù)帽或用無菌紗布包裹。 每天量體重。 (三)、血漿置換、血漿置換是提取患者血液，分離血漿和細(xì)胞成分，去除

4、血漿，將細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品，去除體內(nèi)病原因子(自身抗體、免疫復(fù)合物及與蛋白結(jié)合的毒物等)，治療某些疾病的過程就是血漿置換。血漿置換的種類，1 .離心法2 .膜式法3 .冷濾過法，血漿置換適應(yīng)證，腎臟疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病等疾病，腎臟疾病， 1肺出血腎炎綜合征2急進(jìn)性腎炎3膜增生性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5 IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發(fā)性毛細(xì)血管炎腎障礙8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、1重癥肌無力2灰鼠綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病4多發(fā)性硬化、血液系統(tǒng)疾病， 1自身免疫性溶血性貧血2特發(fā)性血小板減少性紫

5、癜3新生兒RH溶血癥4輸血后紫癜5多發(fā)性骨髓瘤6血友病，其他疾病，1藥物中毒2甲亢病危象3天皰瘡4高脂血癥5 I型糖尿病，(4)，血液灌流是指血液通過體外循環(huán)，經(jīng)由具有廣譜解毒劑的吸附裝置，去除血液中的外因或內(nèi)因毒物a、血液灌流、血液灌流中最主要的過程是血液流過灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，吸附除去血中毒物。 因此，在該操作中，吸附劑發(fā)揮決定作用。 血液灌流中的吸附劑，1 .活性炭2 .人工合成樹脂，血液灌流的指征，血液灌流脂溶性高，對(duì)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有很強(qiáng)的去除效果。 安定類、非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗風(fēng)濕藥、含有抗抑郁藥的有機(jī)磷類殺蟲劑、除草劑等。 臨床應(yīng)用的主要

6、特征是，即使得到積極的救治，病情在進(jìn)行性重癥中毒伴有低血壓、低體溫、低氧、心力衰竭或呼吸衰竭的重癥肝、腎等解毒器官功能障礙伴有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效果的藥物中毒后，仍會(huì)出現(xiàn)肺炎、急性腎功能衰竭、血液灌流問題。 灌流開始時(shí)，血液流入體外循環(huán)，引起血壓下降。 血液容量不足或中毒時(shí)，外周血管擴(kuò)張，血壓明顯下降，受到休克。 因此，灌流開始時(shí)，流速必須較慢(50ml/min )，同時(shí)補(bǔ)充血容量，或用升壓藥將血壓維持在正常水平。 血液灌流需要注意的問題有：2.注意血流量不足和灌流器凝固的有無。 3 .預(yù)防空氣栓塞。 4 .由于吸附劑的表面積大，復(fù)蓋碳粒的樹脂表面粗糙會(huì)引起血小板的大幅減少，因此要注意血小板數(shù)

7、的變化，防止凝血功能障礙。 和， CBP的名稱CCAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾CCVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾ACVSCUF動(dòng)靜脈慢連續(xù)性超濾VCVSCUF靜脈慢連續(xù)性超濾CCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CCVVHDF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析過濾CCVVHDF連續(xù)性靜脈血液透析過濾CCHFD連續(xù)性性高通量透析HHVHF高容量血液過濾CCPFA連續(xù)性血漿過濾吸附、管道連接CVVH、CBP除去物質(zhì)的范圍、管道連接CVVHD、CBP除去物質(zhì)的范圍、CBP除去物質(zhì)的范圍、CPFA的管道連接、CBP除去物質(zhì)的范圍、置換液/透析1 .血漿濃度正常的Na、CL， 糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如

8、：碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度. 3 .血漿濃度高或生物體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)(鉀)，置換液必須低于生理濃度。 4 .在4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)的變化，及時(shí)改變處方，以維持患者血液中水分、電解質(zhì)、酸堿及游離溶質(zhì)的平衡。 處方1Port，a組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6ml B組：5%碳酸氫鈉250ml，鈉： 143 mmol/L鈣3360.07mmol有些患者出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵進(jìn)去也不容易糾正。 2L為一組，0.9 %NS 1000 ml 10%葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml碳酸氫鈉50 mmol

9、，處方2Kaplan，處方3南京軍區(qū)總醫(yī)院， A:0.9%NaCl 3000ml注射用水820 ml5% glucose 170 ml 10 l 26.4 ml 50 % mgso4.6mlkb:5 % nah co 3250 ml、鈉： 140mmol/L鈣3350ml 2.置換液中的電解質(zhì)濃度大致適當(dāng)3 .在高容量血液過濾中，對(duì)血電解質(zhì)的影響很小。 處方4我院SICU，A:0.9%NaCl 3000ml注射用水1000 ml10 % Glu-ca20 ml 25 % mgso 42 m lkb:5 % nah co 3250 ml，鈉： 140mmol/L鈣： 1.5mmol/L鎂3 .在

10、高容量血液過濾中，對(duì)血電解質(zhì)的影響很小。k濃度調(diào)節(jié)，10%KCl 15%KCl鉀濃度(mmol/l ) 0064.895.32.5310.73.14123.7914.34.421610.65.05，NaHCO3對(duì)Na的影響5 % nah co3na (ml ) (ml ) 10%NaCL(ml )注射用水na 10147.6150149.620151.60100140.30200137.1300134.10400131.1500128.5700123.3、循環(huán)抗凝固。 肝素抗凝固：原脈沖量15-30IU/Kg (不推薦持續(xù)模式)維持量3-12IU/Kg/h維持ACT為200-250sec或AP

11、TT為70-100sec進(jìn)行局部抗凝固， 魚精蛋白和肝素低分子肝素抗凝固局部檸檬酸鹽床邊APTT監(jiān)測從同一部位提取血樣的管道沖洗過程，增加肝素使用量500ml:12500U肝素靜脈注射維持量控制范圍為312U/Kg/h對(duì)不同患者不建議控制APTT時(shí)間正常凝固患者： APTT為1.52倍凝固障礙患者： APTT為1倍有嚴(yán)重出血傾向： APTT如果正常反而堵塞不出血，CBP PA PBE PV PD PFD TMP，PA動(dòng)脈壓為， 血泵前壓力血泵旋轉(zhuǎn)吸引血液產(chǎn)生通常能夠供給到負(fù)壓主要反應(yīng)血管通路的血流量與血泵旋轉(zhuǎn)速度的關(guān)系血流量不足，負(fù)值變大時(shí)會(huì)產(chǎn)生一般動(dòng)靜脈瘀，負(fù)值通過血管通路產(chǎn)生正值的體外循環(huán)

12、壓力最高的地方的血泵流量、過濾器阻力， 與血管通路靜脈端阻力相關(guān)的壓力值的上升血流量有可能增加的過濾器凝固或中空纖維閉塞回路靜脈閉塞，凈化中的安全指標(biāo)過高時(shí)，接頭也會(huì)崩潰、出血，過濾器破裂超過警報(bào)界限，需要人為處理，降低壓力、PV靜脈壓，血液流入體內(nèi)的壓力通常， 在正值主要反應(yīng)靜脈入口是否開通中出現(xiàn)負(fù)值的血流量的過濾器位置比心臟水平高，多數(shù)患者的中心經(jīng)脈壓低的一方可以通過增加血流量來改善，PD廢液壓可以通過被分為兩個(gè)部分的PFD過濾器的壓力下降， PBEPV是修正值壓力的高低與濾波電阻和血流速度有關(guān)的血流速度增加、PFD使血流速度增加的定時(shí)，PFD反應(yīng)濾波器凝固狀況、TMP膜貫通壓、修正值(P

13、BEPV)/2 - PD主要反應(yīng)過濾器是為了達(dá)到現(xiàn)在設(shè)定的超過濾率所必需的壓力血泵對(duì)血液的節(jié)流超過濾液泵的吸引作用TMP過大過濾器凝固超過濾率過大，超過過濾器的性能，技術(shù)并發(fā)癥，血管通路不良血流降低和體外循環(huán)血液凝固管連接不良瓶塞水， 電解質(zhì)平衡障礙過濾器功能喪失，二、操作程序，1 .充氣管道2 .深靜脈穿刺3 .聯(lián)絡(luò)管道4 .血液凈化的開始和結(jié)束5 .血液凈化過程6 .抗凝固，1 .充氣管道、血液過濾器、血液管道、排泄管和排泄袋必須保持無菌。 選擇己酮鈉鹽水預(yù)充填(濃度25000IU/L、使用量2000ml )排出血液室的空氣時(shí)，此時(shí)必須夾住濾液的口。 否則，當(dāng)洗滌液通過膜泄漏，血液室不能充滿洗滌濾液室時(shí)，打開超濾液的口，夾住靜脈端，洗滌液從動(dòng)脈端進(jìn)入血液過濾器，通過膜從濾液的口排出時(shí)，過濾器稍微傾斜，使濾液室的空氣全部排出。 2 .密切觀察深靜脈穿刺、股靜脈頸內(nèi)靜脈、血液凈化的