護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

1、護(hù)理文件的撰寫(xiě)，王芳，一則新聞，天津市衛(wèi)生局于2010年在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，要求醫(yī)院充實(shí)臨床一線護(hù)士，確保本單位不少于95%的護(hù)士在臨床一線工作，并根據(jù)患者病情和自理能力實(shí)施分級(jí)護(hù)理；取消不必要的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)。原則上，臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)半小時(shí)，這樣護(hù)士可以投入更多的時(shí)間和精力為病人提供直接的護(hù)理服務(wù)，扭轉(zhuǎn)病人家屬或自己的護(hù)士要照顧病人生活的局面。各醫(yī)院應(yīng)完善臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，要求護(hù)士根據(jù)患者病情和自理能力確定并實(shí)施四個(gè)不同層次的護(hù)理。(徐楊)，少寫(xiě)，多做，多說(shuō)，少寫(xiě)，體溫單，醫(yī)囑單，入院通知，護(hù)理記錄單，護(hù)

2、理計(jì)劃單，首診評(píng)估單，護(hù)理記錄單：手術(shù)計(jì)數(shù)記錄，危重病人護(hù)理記錄，病程記錄，多做。2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)計(jì)劃的指導(dǎo)思想是認(rèn)真實(shí)踐。逐步解決依靠患者家屬或自己的護(hù)士照顧患者生活的問(wèn)題，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)?；咀o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，1。鋪床單元2。面部清潔和梳理?？谇蛔o(hù)理4。會(huì)陰護(hù)理。洗腳。幫助病人喝水。協(xié)助患者翻身并有效咳痰8。協(xié)助病人在床上活動(dòng)，多說(shuō)話，結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1 .患者/家庭成員可以了解護(hù)士告知的事項(xiàng)，并對(duì)服務(wù)感到滿意。1.護(hù)理文件是記錄各種護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察的客觀記錄，客觀真實(shí)，不可推測(cè)。2.護(hù)理文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳墨水書(shū)寫(xiě)(不分晝夜)。3.護(hù)理文書(shū)應(yīng)書(shū)寫(xiě)工整，字

3、跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃線，并在劃線的錯(cuò)別字上方簽名。原始記錄應(yīng)保持清晰可辨，不得用刮、粘或涂的方法遮蓋或去除原始字跡。更正格式錯(cuò)誤，外科2010-3-15 9: 00王，護(hù)理文書(shū)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。沒(méi)有正式翻譯的外國(guó)語(yǔ)言和癥狀、體征和疾病名稱的通用縮寫(xiě)可以在外國(guó)語(yǔ)言中使用。5.護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的護(hù)士簽字。實(shí)習(xí)護(hù)士和見(jiàn)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由本科實(shí)習(xí)護(hù)士審核、修改、注明日期并簽字。6.因搶救危重病人未及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，值班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)填寫(xiě)記錄，并注明。文字工整，字跡清晰，內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體溫

4、表上填寫(xiě)了42-41之間的“拒絕檢測(cè)”，表示患者拒絕檢測(cè)體溫。呼吸記錄從上到下交錯(cuò)排列。記錄前一天24小時(shí)的差異。每周測(cè)量一次體重并記錄下來(lái)。如果由于各種原因無(wú)法測(cè)量體重，則“臥床不起”或“輪椅”會(huì)記錄在此框中。色澤一致。注1)醫(yī)生的建議必須由醫(yī)生簽字后才能生效。如果護(hù)士有任何問(wèn)題，他必須問(wèn)清楚，或者在重新打開(kāi)醫(yī)生的建議后執(zhí)行并復(fù)制。在正常情況下，口頭醫(yī)生的建議是不會(huì)執(zhí)行的。在搶救或手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須重復(fù)一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并要求醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑。2)嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，每個(gè)醫(yī)囑復(fù)印前都要仔細(xì)檢查，復(fù)印后再仔細(xì)檢查。每班必須核對(duì)當(dāng)天發(fā)出的訂單，并每周核對(duì)一次訂單。每

5、次檢查后，參與者都要簽名以表明他們的責(zé)任。3)未處理的“取消醫(yī)囑”不能簽字，處理后的可以用紅筆簽字。錄取通知書(shū)，然后簽上你的名字。如果不是病人的簽名，應(yīng)該注明關(guān)系。危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。重癥病人的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、流入流出量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。護(hù)理記錄單，日期和時(shí)間格式：第一頁(yè)寫(xiě)日期/時(shí)間，第二頁(yè)寫(xiě)當(dāng)月的日期/時(shí)間。2時(shí)間以24小時(shí)制記錄：中午12:00-12:00，下午12:00

6、-12:00。3外科病人24小時(shí)流入和流出的匯總包括手術(shù)期間的流入和流出。4攝入：粉末藥物的單位劑量記錄在藥物名稱下。5心電圖監(jiān)測(cè)，用氧時(shí)間與醫(yī)生建議的時(shí)間一致。應(yīng)記錄醫(yī)囑規(guī)定的所有特殊治療，如“口腔護(hù)理、留置導(dǎo)尿管、換藥”等。其他欄目：按專業(yè)記錄專業(yè)的一般觀察內(nèi)容，如“導(dǎo)尿管、腹腔引流管、患者外周血液循環(huán)、Y形針”等。并用“通暢、良好、正常”來(lái)客觀、準(zhǔn)確地概括描述病情。例如，留置針被穿刺且通暢，導(dǎo)管被放置且通暢，并且在相應(yīng)的拔管時(shí)間記錄穿刺或引入位置。如有上述“液體外滲、堵塞、發(fā)紅、管道滑脫、變形”等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄中。護(hù)理記錄單(1)，危重?。好啃r(shí)記錄一次生命體征，

7、記錄護(hù)理措施(包括口腔護(hù)理、翻身和拍背、改變臥位等)。)根據(jù)醫(yī)囑，詳細(xì)記錄24小時(shí)的流入和流出，并在夜班時(shí)總結(jié)病情。所有說(shuō)明都應(yīng)清楚記錄。(使用氧氣的注意事項(xiàng)、飲食活動(dòng)指南等。)重?。焊鶕?jù)醫(yī)生的建議記錄生命體征，但每天不少于4次?？偨Y(jié)白班期間的病情，隨時(shí)記錄病情的變化。所有說(shuō)明都應(yīng)清楚記錄。(氧氣預(yù)防措施、飲食活動(dòng)指導(dǎo)等。)，護(hù)理記錄中存在問(wèn)題，(1)護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語(yǔ)言，(1)主觀和判斷性語(yǔ)言。例如，如果晚上睡覺(jué)是可以接受的，就應(yīng)該寫(xiě)為“晚上睡x個(gè)小時(shí)”。2.指令語(yǔ)言不可用。例如，隨時(shí)觀察病情的變化。3.容易引起爭(zhēng)議的語(yǔ)言。例如，通知醫(yī)生它還沒(méi)有被處理。4.工作中的觀察內(nèi)容被記錄為主要投訴。例如，病人抱怨“整個(gè)腹部沒(méi)有壓痛”。5.不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言。比如：告訴病人要經(jīng)常翻身。6.不準(zhǔn)確的語(yǔ)言。病人坐立不安，偶爾會(huì)回答并小便一次。(2)護(hù)理記錄不符合醫(yī)囑。禁食護(hù)理記錄顯示，病人飲用500毫升水。(3)記錄不準(zhǔn)確。將“連續(xù)供氧”寫(xiě)成“間歇供氧”。(4)記錄不及時(shí)。醫(yī)生的建議是停止飲水，并且沒(méi)有實(shí)施的記錄。(5)記錄中存在問(wèn)題，未采取措施?；颊咧髟V頭痛嚴(yán)重，沒(méi)有后續(xù)癥狀。如何撰寫(xiě)護(hù)理文件？增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)：重視護(hù)理書(shū)寫(xiě)的重要性，不再注重書(shū)寫(xiě)的輕描淡寫(xiě)