5000例慢性腰痛患者的治療經(jīng)驗ppt課件

1、慢性腰痛患者的治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,本次課件可到以下郵箱下載 密碼 gkkfjs 如不成功，可發(fā)郵件到 索取,2,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷即治療！,腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。 臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗性治療，可初步推測出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗證診斷正確與否。 腰痛的康復(fù)主要采用運動訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性腰痛常見原因,穩(wěn)定肌群的失活和萎縮（多裂肌、腹橫肌等） 運動肌群的過度激活（豎脊肌

2、、腰大肌、梨狀肌等） 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷、炎癥，關(guān)節(jié)的僵硬、失穩(wěn)及半脫位,4,學(xué)習(xí)交流PPT,椎間盤的損傷、退變、突出 椎體的炎癥、畸形、病理性骨折等 神經(jīng)功能異常（受到機械性壓迫、硬脊膜粘連、脊髓敏化、病毒感染、腫瘤等） 骶髂關(guān)節(jié)損傷 與其他結(jié)構(gòu)的相互影響（平足、高弓足、骨盆過度前傾、胸椎僵硬等） 腰椎手術(shù)失敗綜合征等,5,學(xué)習(xí)交流PPT,通過詢問病史，細(xì)致查體，閱讀影像學(xué)及化驗室資料，明確導(dǎo)致腰痛的具體組織，構(gòu)建清楚的病理模型，以生物力學(xué)和組織病理學(xué)理論解釋患者的臨床表現(xiàn)，可以據(jù)此制定合理的治療方案 綜合使用運動訓(xùn)練技術(shù)（穩(wěn)定性肌群功能強化、過度激活的肌群予以抑制）、炎癥控制技術(shù)、

3、矯形器技術(shù)、健康教育技術(shù)等可以獲得較好的療效。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,各類輔助技術(shù),7,學(xué)習(xí)交流PPT,常見誤診的類型,梨狀肌緊張綜合征按照腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療甚至手術(shù) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷及炎癥進(jìn)行“燕子飛”訓(xùn)練加重病情 忽視足部疾病、胸椎僵硬等對頸椎、腰部的影響 漏診病理性骨折、帶狀皰疹、硬脊膜粘連、脊柱結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)損傷,8,學(xué)習(xí)交流PPT,一 診斷技巧,詢問病史的能力： 細(xì)致詢問既往史： 有別于骨科醫(yī)生的體檢技巧： 閱讀影像學(xué)資料的初步能力；閱讀化驗單的初步能力 鑒別診斷的能力：大量病例的積累,9,學(xué)習(xí)交流PPT,詢問病史,什么時候疼痛： 哪個位置疼痛： 既往治療后的效果：,10,學(xué)習(xí)交流P

4、PT,何時疼痛（腰部）,站立時腰部疼痛：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力大，指向屈曲性練習(xí)、消炎治療（外用藥物、脈沖短波） 行走時腰部疼痛：慢走時疼痛，快步走時減輕，可能是核心力量不足、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損；均痛，腰部勞損導(dǎo)致的廣泛炎癥、平足、觀察其走路姿態(tài)有無異常 臥床后腰痛：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損，椎體炎，椎間盤損傷髓核吸水膨脹（站立后可減輕），脊髓腫瘤 坐姿腰痛：核心力量減弱,11,學(xué)習(xí)交流PPT,何時疼痛（下肢）,行走后：雙側(cè)，椎管狹窄；單側(cè)，椎間盤突出癥，梨狀肌緊張綜合征； 行走后蹲下可緩解：椎管狹窄 行走時停住可緩解：下肢動脈狹窄 臥床時加重：梨狀肌緊張綜合征（髖外旋、核心肌群停止工作梨狀肌反射性緊張） 彎腰加重

5、：硬脊膜粘連（張力增高）、椎間盤突出（椎間盤壓力增高、后側(cè)纖維環(huán)撕裂區(qū)域張大） 伸展加重：纖維環(huán)被擠壓后向后突入椎管（意味著存在椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄）,12,學(xué)習(xí)交流PPT,哪個位置疼痛,中線區(qū)域：伸展時疼痛，檢查有無胸椎活動受限；屈曲時疼痛，屈曲20度時疼痛、核心力量不足伴豎脊肌的過度激活，屈曲60度以后疼痛，韌帶勞損、髖部屈曲不足、硬脊膜粘連 中線旁開3厘米疼痛（單側(cè)）：伸展時疼痛，關(guān)節(jié)突問題；半彎腰時疼痛，核心力量不足伴豎脊肌的過度激活 骶髂關(guān)節(jié)疼痛：骶髂韌帶扭傷 臀部梨狀肌投影區(qū)域疼痛：梨狀肌緊張綜合征 髂嵴區(qū)域疼痛：腰方肌勞損（對臀中肌無力的代償）,13,學(xué)習(xí)交流PPT,既往治療效果

6、,手術(shù)后加重：內(nèi)固定進(jìn)入椎管、感染、腰部核心肌群萎縮導(dǎo)致腰痛而采用手術(shù)治療、內(nèi)固定后相鄰節(jié)段活動代償性增多導(dǎo)致疼痛 牽引后加重：牽引導(dǎo)致運動感覺系統(tǒng)功能減退、腰椎穩(wěn)定性下降 正骨后加重：關(guān)節(jié)損傷、腰椎穩(wěn)定性下降 臥床后加重：臥床后核心肌群萎縮 練習(xí)燕子飛后加重：關(guān)節(jié)突損傷導(dǎo)致的腰痛，練習(xí)燕子飛會加重關(guān)節(jié)負(fù)荷 練習(xí)直腿抬高后加重：腰部核心肌群不能穩(wěn)定腰椎，腰大肌收縮損傷腰椎,14,學(xué)習(xí)交流PPT,牽引、按摩后減輕：肌肉緊張、關(guān)節(jié)僵硬 服用非甾體消炎藥物后減輕：炎癥較重 服用中草藥后減輕：多見于中年女性，繼續(xù)治療 針灸后減輕：繼續(xù)治療 針刀后減輕：建議進(jìn)行穩(wěn)定性訓(xùn)練 快步走后減輕：腰部穩(wěn)定性降低,

7、15,學(xué)習(xí)交流PPT,既往史回顧,糖尿病、冠心?。荷窠?jīng)根微循環(huán)減弱、對壓迫的耐受性降低 高血脂：降脂藥物的副作用 脊柱關(guān)節(jié)病 80歲以上高齡男性：雄性激素水平降低導(dǎo)致的背肌萎縮 甲狀腺疾?。簞趽p后修復(fù)能力降低,16,學(xué)習(xí)交流PPT,體格檢查,站姿（腰前凸加大、足弓降低）、行走（一側(cè)下肢短、走路搖擺）、單腿跳（核心力量不足） 坐姿：SLUMP實驗、脛骨后肌力量；軀干旋轉(zhuǎn)評估關(guān)節(jié)僵硬 仰臥：肌力、感覺、直腿抬高檢查、單腿支撐抬腰、下肢內(nèi)旋及外旋、有無髂脛束緊張、屈膝并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)能否減少下肢麻木疼痛（梨狀肌緊張綜合征） 側(cè)臥：膝肘支撐抬腰，檢查臀中肌力量 俯臥：壓痛點、肌肉緊張情況、腰大肌緊張情況,

8、17,學(xué)習(xí)交流PPT,上交叉綜合征,18,學(xué)習(xí)交流PPT,下交叉綜合征,19,學(xué)習(xí)交流PPT,臀中肌無力；腹肌無力,20,學(xué)習(xí)交流PPT,21,學(xué)習(xí)交流PPT,影像學(xué)檢查,X光：椎體炎、椎間隙狹窄、脊柱側(cè)彎（凸側(cè)肌肉無力疼痛、凹側(cè)關(guān)節(jié)壓力加大疼痛）、腰前凸加大或減少、腰椎生理前凸下移（魚鉤狀改變）、椎體楔形變（休門氏?。?、牽張性骨刺（椎間不穩(wěn)） CT、MRI：椎間盤突出（中央?yún)^(qū)域超過4毫米、后外側(cè)超過3毫米）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,二 治療思路的建立,23,學(xué)習(xí)交流PPT,較好把握手術(shù)指征和保守治療指證，綜合使用各種治療技術(shù)（治療團(tuán)隊的討論結(jié)果）,是否手術(shù)：嚴(yán)格掌握，盡量微創(chuàng)，盡量避免內(nèi)固定，

9、盡量先采取保守治療 是否臥床休息：盡量避免，無痛下活動 是否使用支具或圍腰：間斷使用 是否使用非甾體類消炎藥物：持續(xù)疼痛，VAS或NAS評分5分以上；機械性疼痛（勞累、特定姿勢誘發(fā)）盡量采取外用非甾體類消炎藥物,24,學(xué)習(xí)交流PPT,是否物理治療：脈沖短波、磁振熱、干擾電、紅外光，在疼痛明顯、持續(xù)時間長時時使用，機械性疼痛可以不用 是否使用中成藥物：依賴醫(yī)師個人技術(shù)能力 是否使用脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練（核心力量訓(xùn)練）；無痛下進(jìn)行；有下肢癥狀時征詢專家意見 是否使用手法治療：有下肢癥狀時要進(jìn)行MRI 檢查；依賴醫(yī)師個人技術(shù)能力；盡量不超過5次,25,學(xué)習(xí)交流PPT,是否進(jìn)行拉伸訓(xùn)練：檢查到肌肉痙攣、關(guān)節(jié)

10、僵硬時都可以進(jìn)行；但有下肢癥狀時要進(jìn)行MRI 檢查，征詢專家意見 是否進(jìn)行有氧訓(xùn)練：快步走（半小時3公里）、康復(fù)踏車訓(xùn)練（目標(biāo)心率170減年齡），多數(shù)可以 是否進(jìn)行腰椎牽引：腰椎牽引可以放松腰部緊張肌肉、松動僵硬關(guān)節(jié)，對椎間盤還納效果？ 是否進(jìn)行健康教育（Back School)：進(jìn)行 是否配置矯形鞋墊：依賴醫(yī)師個人經(jīng)驗,26,學(xué)習(xí)交流PPT,紅旗警告,老年、低體重、女性，無明顯誘因腰背疼痛，必須進(jìn)行X光檢查，病理性骨折！ 單側(cè)劇烈背部疼痛，排除帶狀皰疹、內(nèi)臟疾病 年輕椎間盤膨出患者，癥狀加重，可能是椎間盤突出加重 椎間盤膨出患者，站立位加重，可能在站立位椎間盤突出加重 出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，排除

11、神經(jīng)科疾病 下肢疼痛走路時加重、平臥時加重，排除動脈狹窄、栓塞； 下肢腫脹：排除靜脈血栓,27,學(xué)習(xí)交流PPT,紅旗警告,下肢不穩(wěn)、踩棉花感：排除頸椎管狹窄、胸椎管狹窄 下肢疼痛、無力無法用神經(jīng)受壓或神經(jīng)疾病解釋：他汀類降脂藥物導(dǎo)致的橫紋肌溶解 下肢疼痛無法解釋：糖尿病外周神經(jīng)病合并冠心病導(dǎo)致下肢神經(jīng)血液循環(huán)減弱 腰椎術(shù)后持續(xù)疼痛：深部感染 多發(fā)腰椎壓縮骨折：甲旁亢,28,學(xué)習(xí)交流PPT,三 慢性腰痛的辯證治療,簡單分型：骨骼、韌帶、椎間盤問題；神經(jīng)肌肉問題；內(nèi)科問題（炎癥等） 治療核心：肌肉問題的處理；關(guān)節(jié)問題的處理；對脊柱結(jié)構(gòu)損害的補償；,29,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性機械性腰痛（最常見）的具

12、體原因,核心肌群薄弱不能很好的保護(hù)關(guān)節(jié) 運動肌群過度緊張導(dǎo)致肌肉附著點疼痛、持續(xù)緊張肌肉影響血液循環(huán)致肌肉慢性缺氧組織退化、對關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力 關(guān)節(jié)僵硬、張開或合緊困難 韌帶缺乏肌肉的保護(hù)導(dǎo)致慢性勞損 骨骼過度受力產(chǎn)生炎癥、受力不足導(dǎo)致囊變 椎間盤、軟骨老化,30,學(xué)習(xí)交流PPT,核心肌群與運動肌群,31,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）,Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類 穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；

13、運動肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制椎體的運動和產(chǎn)生功率,32,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定肌與運動肌比較,位于背部深層 腱膜狀（aponeurotic） 慢肌為主 耐力活動時激活 選擇性弱化 募集較差，可以被抑制 在3040MVC條件下激活,位于背部淺層 梭狀（fusiform） 快肌為主 爆發(fā)性活動時激活 優(yōu)先募集 縮短和緊張 在大于40MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運動肌,33,學(xué)習(xí)交流PPT,Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉 局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局

14、部肌肉 全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量 腰大肌、最長肌胸段會對腰椎施加強大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一 腘繩肌過度緊張在提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受力產(chǎn)生影響,34,學(xué)習(xí)交流PPT,腰椎的穩(wěn)定機制,Global muscles,Local muscles,腹直肌 腹內(nèi)外斜肌 豎脊肌 腰方肌,腹橫肌 多裂肌 腰大肌,膈肌,The Pelvic floor,35,學(xué)習(xí)交流PPT,運動感覺系統(tǒng),核心肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作

15、計劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運動服務(wù)，意識不能持續(xù)的干預(yù)這一過程 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動，當(dāng)人體站立時，此一系統(tǒng)時刻感知著外界環(huán)境和人體運動系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降,36,學(xué)習(xí)交流PPT,37,學(xué)習(xí)交流PPT,中老年人腰椎關(guān)節(jié)退化,38,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)對手段,核心肌肉薄弱：核心力量訓(xùn)練 運動肌群緊張：拉伸、按摩、熱敷、肌肉松弛劑 韌帶勞損：肌肉練習(xí)、局部涂抹扶他林乳膠劑、曬太陽 骨關(guān)節(jié)僵硬：局部震動手法、正骨或關(guān)節(jié)松動 椎間盤、軟骨老化：健康的生活方式加以預(yù)防避免過度練習(xí)、避免過度休息,

16、39,學(xué)習(xí)交流PPT,后側(cè)纖維環(huán)損傷導(dǎo)致的腰痛,后側(cè)纖維環(huán)撕裂、髓核膨出或突出（未明顯壓迫神經(jīng)根） 患者年輕、不敢彎腰 治療：伸展性訓(xùn)練；單腿搭橋訓(xùn)練；脈沖短波、激光；6個月內(nèi)避免彎腰；癥狀緩解后進(jìn)行腘繩肌拉伸,40,學(xué)習(xí)交流PPT,41,學(xué)習(xí)交流PPT,42,學(xué)習(xí)交流PPT,硬脊膜粘連導(dǎo)致的腰痛,硬脊膜粘連：中、輕年人，部分患者有明確的腰部扭傷史；背部、下肢疼痛，部位可能不固定；Slump實驗陽性，經(jīng)典表現(xiàn)：被動直腿抬高時腰痛、大腿疼痛；彎腰時試圖保持腰前凸姿勢（可減少硬膜張力） 治療：神經(jīng)松動術(shù)，被動直腿抬高至疼痛位，反復(fù)快速被動抬高下肢30次；加強方法，被動抬高至引起癥狀的位置，反復(fù)快速

17、背屈足背30次,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,46,學(xué)習(xí)交流PPT,腰椎管狹窄癥,腰椎管狹窄：間歇跛行；雙下肢無力、麻木、沉重感，能騎車不能走路 治療：屈曲訓(xùn)練，可增加椎管容積 鑒別診斷：下肢動脈硬化導(dǎo)致動脈狹窄，走路后加重、站住后可減輕，騎車依然下肢疼痛，可能出現(xiàn)夜間疼痛 梨狀肌緊張綜合癥：典型癥狀為一側(cè)臀部不適伴同側(cè)下肢癥狀，中年女性常見,47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,49,學(xué)習(xí)交流PPT,50,學(xué)習(xí)交流PPT,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍組織損傷導(dǎo)致的腰痛,腰椎關(guān)節(jié)突損傷及僵硬：多見于中年人、長時間臥床、站立或行走時加重，屈曲腰椎可緩解，可有腰扭

18、傷史； 體檢腰椎伸展、側(cè)屈時可出現(xiàn)疼痛；部分患者一個或多個關(guān)節(jié)活動度減少或僵硬，有經(jīng)驗治療者體檢時可發(fā)現(xiàn) 滑膜皺襞（纖維脂肪性半月板）崁頓：腰扭傷后劇烈疼痛，斜扳后消失,51,學(xué)習(xí)交流PPT,椎旁?。ǘ嗔鸭。┘ね袋c：可觸及明確的肌肉緊張感、按壓時劇烈疼痛 治療：屈曲練習(xí)；斜板法松動腰椎；激痛點每日按壓一次，每次30秒，依次為一個拇指、雙手拇指疊加、加上上半身體重各10秒鐘；脈沖短波10次,52,學(xué)習(xí)交流PPT,53,學(xué)習(xí)交流PPT,54,學(xué)習(xí)交流PPT,55,學(xué)習(xí)交流PPT,56,學(xué)習(xí)交流PPT,57,學(xué)習(xí)交流PPT,58,學(xué)習(xí)交流PPT,59,學(xué)習(xí)交流PPT,在無痛下進(jìn)行,60,學(xué)習(xí)交流PP

19、T,腰椎滑脫,真性滑脫（峽部斷裂）、假性滑脫（椎間盤退變、損傷） 伸展位會急劇增加峽部壓力 治療：屈曲訓(xùn)練 避免：直腿抬高訓(xùn)練、五點支撐訓(xùn)練、燕子飛訓(xùn)練,61,學(xué)習(xí)交流PPT,62,學(xué)習(xí)交流PPT,63,學(xué)習(xí)交流PPT,64,學(xué)習(xí)交流PPT,65,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定肌群功能下降導(dǎo)致的腰痛,穩(wěn)定肌群功能下降：久坐后腰痛，多見于年輕人，體檢時做單腿支撐抬腰動作時可觀察到兩側(cè)動作不一致； 治療快步走，單腿支撐抬腰30次；提肛收下頜，堅持6秒，重復(fù)30次 穩(wěn)定肌群功能下降伴豎脊肌炎癥、肌肉緊張：屈膝位仰臥起坐（30個）、腰部壓床訓(xùn)練（每次6秒、重復(fù)20次）背部每日涂扶他林4次，連續(xù)14天，口服肌肉松

20、弛劑鹽酸乙哌立松,66,學(xué)習(xí)交流PPT,67,學(xué)習(xí)交流PPT,68,學(xué)習(xí)交流PPT,69,學(xué)習(xí)交流PPT,70,學(xué)習(xí)交流PPT,71,學(xué)習(xí)交流PPT,合并運動肌群過度緊張,72,學(xué)習(xí)交流PPT,73,學(xué)習(xí)交流PPT,74,學(xué)習(xí)交流PPT,75,學(xué)習(xí)交流PPT,骶髂關(guān)節(jié)損傷,同側(cè)骨盆旋前：可能有外傷史如跳起后單腿落地后臀部疼痛，蹲或低凳坐時骶髂區(qū)域疼痛；查體，髂骶韌帶劇烈壓痛；治療，腹肌訓(xùn)練、局部理療、內(nèi)收肌訓(xùn)練（用前臂撐開雙膝，然后雙膝用力夾緊10秒、10次） 同側(cè)骨盆旋后：骶結(jié)節(jié)韌帶劇烈壓痛；治療，多裂肌訓(xùn)練以加大腰椎前凸,76,學(xué)習(xí)交流PPT,77,學(xué)習(xí)交流PPT,78,學(xué)習(xí)交流PPT,79,學(xué)習(xí)交流PPT,髂骨向前旋轉(zhuǎn)髂骶韌帶壓痛,80,學(xué)習(xí)交流PPT,81,學(xué)習(xí)交流PPT,髂骨后旋轉(zhuǎn)骶結(jié)節(jié)韌帶壓痛,82,學(xué)習(xí)交流PPT,83,學(xué)習(xí)交流PPT,梨狀肌緊張綜合征,多見于女性，臀部疼痛不適伴同側(cè)大腿或下肢麻木不適、疼痛 部分患者內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可