如何應對“抗菌藥物臨床應用管理辦法”.ppt

1、如何應對“抗菌藥物臨床應用管理辦法”,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,不規(guī)范應用抗菌藥危害,浪費衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反應發(fā)生 加快細菌耐藥性產(chǎn)生,2009年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測,主要地區(qū)14所教學醫(yī)院收集43670株 KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結果 G 29%, G- 71%,汪 復等，中國抗感染與化療雜志 2010,感染變化,G- (71% ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) G(29) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌 混合感染多 真菌增加,MRSA 占52.7, 兒童醫(yī)院 8.5%, 22.9

2、對磷、 SMZ-TMP的敏感率分別為65.2和72.2% MRCNS 占71.7 兒童醫(yī)院相仿 對利福平、磷、唑啉、氨芐/舒巴坦的敏感率分別為89 、 66 、 65.2和66.7% 肺炎球菌 PSSP 成人95、兒童68.9 .兒童腦膜炎8/10 PISP 成人3.8、兒童17.5 .兒童腦膜炎1/10 PRSP 成人1.3、兒童13.7% .兒童腦膜炎1/10 腸球菌 糞腸球菌 46.8% 屎腸球菌 42.6%, 其他10.6%,2009年CHINET耐藥監(jiān)測,MRSA,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選 不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢 產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古 耐甲氧西林萬古 替考

3、拉寧、夫西地酸 (MRSA為主)去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS 利奈唑胺,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過 可透過 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時 必要時 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌

4、具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收 主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,產(chǎn)ESBLs菌大問題,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4%,導致問題的原因是大量使用對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例2009,大腸桿菌 56.5% 肺桿 41.4% 奇異變形 16.0%,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦） * 頭霉素類 * 三、四代頭孢不確切,碳青霉素類主要適應證,產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴重感染 需氧菌與厭氧菌的混合

5、感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴重感染、院內(nèi)感染,非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3

6、273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌(株數(shù)),汪復，等.中國抗感染化療雜志.,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,非發(fā)酵菌的耐藥率,酶抑制劑復合劑適應證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染,指導原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內(nèi)、外科） 針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇

7、抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種 科學地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 落實藥事管理措施,衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作,2004年頒布抗菌藥物臨床應用指導原則（以下稱“指導原則”）在全國實施 把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考 通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構相關工作 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓 出臺醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關文件 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848號 2009

8、38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理。2010年推行臨床合理用藥點評。 2011年加強對抗菌藥物合理應用嚴格管理力度,衛(wèi)生部 2009 38號文件,以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案(4.18.),1.明確抗菌藥物臨床應用管理責任制 2.開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查 3.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系 4.嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 5.加強抗菌藥物購用管

9、理 6.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,7.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估 8.加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 9.嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 10.落實抗菌藥物處方點評制度 11.建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 12.建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 13.嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況,抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿衛(wèi)醫(yī)政療便函201175 號）,醫(yī)療機構負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人 醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制，由醫(yī)務部門負責日常監(jiān)督管理工作,抗菌藥物臨床應用

10、管理辦法（征求意見稿）,二級以上醫(yī)院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構設立杭菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。 醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作組職責,抗菌藥物管理工作組職責(征求意見稿),貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施； 制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監(jiān)督實施； 對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干

11、預和改進措施； 對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。,抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,二級以上醫(yī)院應當設置感染性疾病科，配備相應數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作 二級以上醫(yī)院應當配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。 二級以上醫(yī)院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參

12、與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作,抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,醫(yī)療機構應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用 國家處方集、 國家基本藥物目錄 和 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種,抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1一2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8

13、 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī),抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。 醫(yī)療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物遴

14、選和定期評估制度。 醫(yī)療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進入

15、本機構藥物采購供應目錄物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進入本機構藥物采購供應目錄,抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部門一次性購入使用。 醫(yī)療機構應當

16、嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序,分級管理制度,醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩⑾拗剖褂门c特殊使用三級 非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用 特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格

17、控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物,青霉素類（以下均為本人意見）,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 雙氯+23.8 氟氯+略高同上 青G+,氨基青霉素,氨芐阿莫 金葡、鏈球、大腸相似相似 流感桿菌、厭氧菌稍強 腸球、沙門強2倍 殺菌作用稍強、快 峰濃度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 ,優(yōu)力

18、新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,頭孢菌素類,GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他 結合率 頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝 頭孢18 硫脒+耐高低低腸球菌較敏感 頭孢、唑啉 +耐高高單低 頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射,第一代頭孢,口服一代頭孢,藥名 抗菌 劑量 峰mg/L 吸收率% 蛋白結合率% 頭4 稍強 0.5 16.2 90 10 頭6 稍弱 0.5

19、 1518 95 10 羥氨芐 稍弱(體內(nèi)強) 0.5 18 85 20,第二代頭孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦 替安Cefotian難入腦 孟多Cefamandole出血傾向,口服二代頭孢,藥名 劑量g 峰mg/L 吸收率 蛋白結合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效價降 克 羅 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 應用廣，劑型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid給

20、藥,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長， 腎入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷 者感染,第三代頭孢其他品種的特點,廣譜，四代，對綠膿有效 對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透 對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白結合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代頭孢菌株(G-非ESBLs)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,三代口服頭孢的藥動學參數(shù),優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食

21、單胞菌 + + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,單環(huán)類 頭霉素 氧頭孢烯類,碳青霉烯類,氨基糖苷類,氨基糖甙類,不耐酶耐酶 慶大奈替米星 Netilmicin 妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 鏈(結核) 核糖、新,氯霉素 四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用紅 不良反應輕,肝毒性甚微 柱晶白霉素靜脈刺激小 用于G+菌所致呼吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染,林可霉素類,糖肽類,

22、抗真菌藥,吡咯類抗真菌藥,喹諾酮類,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應 作用 氟哌酸諾氟+ +1.6有口 氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注 環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注,藥 動 學 參 數(shù),新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin 廣譜、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少，光敏反應 氟羅沙星 Fleroxacin 抗菌作用相當于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反應較多(0.4) 羅氟沙星 Rufloxacin 廣譜，對綠膿差 T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufl

23、oxacin 對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿) 對G相當于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對胞內(nèi)菌(軍團菌、衣原體等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反應多,新 品 種,對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,呋喃類,磺胺類,硝基咪唑類,其他類,醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應用知識、規(guī)范化管理培訓和

24、考核內(nèi)容, 藥品管理法 、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 抗菌藥物臨床應用管理辦法 、 處方管理辦法 、 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 、 抗菌藥物臨床應用指導原則、 國家處方集 等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； 抗菌藥物臨床應用及管理制度； 細菌耐藥與抗菌藥物相互作用； 抗菌藥物不良反應的防治,授權,具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。 第二十九條 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方

25、。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。,控制指標,外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內(nèi)，清潔手術用藥時間不得超過24 小時 醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ,微生物檢驗樣本送檢率,微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 % （一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員 （二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥 （三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用 （四）對主要目標細菌

26、耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)后續(xù)細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用,監(jiān)督管理,省級以上衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各行政區(qū)域、醫(yī)療機構、臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的衛(wèi)生行政部門負責人、醫(yī)療機構負責人和醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報,考核指標,應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫(yī)療機構作出降級、降等、

27、評價不合格處理,責令限期改正,醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正： 未建立抗菌藥物管理組織機構和相應的規(guī)章制度，醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理混亂的； 未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理，未配備相關專業(yè)技術人員的； 將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經(jīng)濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的； 違反本辦法相關規(guī)定造成嚴重后果的,超常預警,醫(yī)療機構應當組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù) 醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的

28、醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權,取消處方權、調(diào)劑資格,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權： 抗菌藥物培訓考核不合格的； 未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的； 未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的； 開具抗菌藥物處方牟取私利的。 藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物,異常使用調(diào)查,醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： 使用量異常增長的抗菌藥物

29、； 半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物； 經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； 企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； 頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。,對企業(yè)監(jiān)管,醫(yī)療機構應當加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施,處罰,醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機構管理條例 第四十八條的規(guī)定，一責令限期改正，并處以5000 元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證： 使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的； 違反 藥品管理法 第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關部門

30、批準的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入抗菌藥物的； 違反 藥品管理法 第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動的； 違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的,處罰,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的； （二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的； （三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的； （四）索取、收受藥品生

31、產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的； （五）違反本辦法其他規(guī)定的,處罰,藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法 有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任： 違反 藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的； 違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的； 未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；違反 藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的； 違反本辦法其他規(guī)定的,1.1.治療性

32、應用抗菌藥適應證,細菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,排除非感染的發(fā)熱性疾病,非感染性疾病特點 血液病、實體腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相 往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無效;經(jīng)實驗室輔助檢查有其它陽性結果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結締組織疾病患者自身免疫指標異

33、常,實體腫瘤患者影像學檢查有異常發(fā)現(xiàn)等,細菌感染性疾病特點,細菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點: 有相應感染部位的感染表現(xiàn) 毒性癥狀 常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高。病情極為嚴重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例反而下降 抗菌治療特別是選用了針對致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當,病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效,1.2.內(nèi)科預防用藥適應證,一或二種特定菌引起的感染，可能有效 一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆

34、，留相關標本送培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療,預防用藥,上海實施細則,1.3.外科預防用藥,一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺陷）,清潔污染手術 污染手術,清潔手術針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術部位感染或術后全身感染,常見手術預防用抗菌藥物表,常見手術預防用抗菌藥物表,圍手術期預防用藥,大系列的臨床驗證證實: 術前（224小時）給藥，其手術感染率為3.8 術后（324小時）、術中（開始手術03小時）給藥的手術感染率分別為3.3和1.4 而術前2小時內(nèi)給藥的感染率僅為0.6 反映術前2小時內(nèi)給藥的預防效果最好，因此作為圍手術期預防用藥的規(guī)范,嚴格控制氟喹諾酮類臨床應用

35、,進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量 經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物 應嚴格控制作為外科圍手術期預防用藥 對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題,2.盡早確立致病原針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結合臨床評價 根據(jù)臨床特點判斷病原種類 危重感染先經(jīng)驗用藥,病原診斷 1,2.1 . 收集標本送培養(yǎng)測藥敏 規(guī)范 必要時涂片染色 標準化微生物實驗室,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清

36、晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復培養(yǎng)其結果一致，常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標抗體檢測結

37、合直接涂片鏡檢,藥敏判斷標準及臨床意義,藥敏試驗主要反映常規(guī)劑量下達到的血藥濃度能否抑制/殺滅致病菌(測試菌),并不能反映對所有器官、組織感染的療效 藥敏結果與臨床療效的符合率約80% 聯(lián)合用藥還需考慮達到協(xié)同、相加、無關或拮抗的結果,病原診斷 2,2.2 .依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點判斷病原 痰、膿、分泌物、二便性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群,革蘭陽性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪大、興奮等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表現(xiàn) 不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反應:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細速、血

38、壓下降甚休克、 WBC與中性增高不明顯,外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈）紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,病原診斷 3,2. 3 . 求助于經(jīng)驗療法 感染部位 病史特點 臨床特點 可能致病原 當?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案,常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,中華醫(yī)學會呼吸病學分會HAP分類,輕中度HAP： 一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)

39、病(入院5天、機械通氣4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常 嚴重HAP： 1.意識障礙 2.呼吸頻率30次/min 3.PaO25天、機械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥,非重癥HAP,常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南,嚴重HAP,常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌

40、 抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞菌的青霉素:哌拉西林等 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢他啶或頭孢哌酮 碳青霉烯類:美羅培南、亞胺培南等 必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA),3. 制定 “理想”抗菌方案,抗菌作用獨特 在感染部位藥物濃度足夠高 對患者安全,具獨特特點的抗菌藥,耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷 二甲胺四環(huán)素 利奈唑酮 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類 酶抑制劑復合劑 頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 泛耐藥菌（PDR） 多粘菌素,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過 可透過 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時 必要時 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,感染部位達有效濃度,嚴重感染 藥物難以達到部位的感染,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 慶