護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、 圖表等資料的總稱(chēng)。 包括： 體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、 護(hù)理記錄單（護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理記錄單）、 病人入院護(hù)理評(píng)估單、監(jiān)測(cè)單、出入量記錄 單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、POCT記錄單等。,什么是護(hù)理文書(shū) ？,是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 是醫(yī)療文件的重要組成部分。 是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 是教學(xué)、科研的重要資料。,護(hù)理文書(shū)的意義,提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)目的,中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào) 自2002年9月1日起施行 第二條 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其

2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,護(hù)理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件 。 患者有權(quán)復(fù)印相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理記錄。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,衛(wèi)生部2010年3月1日起印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，其中： 第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

3、獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照

4、規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,第二十二條（二十三） 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 （病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、 頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼 吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,衛(wèi)生部2010年4月1日起施

5、行電子病歷基本規(guī)范（試行），其中 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第七條 電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)

6、當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。,二、電

7、子病歷基本規(guī)范（試行）,中華人民共和國(guó)主席令第21號(hào) 自2010年7月1日起施行 第六條 行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)， 行為人不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 舉證倒置！,侵權(quán)責(zé)任法,第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī) 構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī) 范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。,侵權(quán)責(zé)任法,醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷(xiāo)毀病歷 等行為，將可以直接推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的存在。,侵權(quán)責(zé)任法,司法人員關(guān)注的是： 病歷被修改 還

8、是被篡改？,侵權(quán)責(zé)任法,對(duì)救治無(wú)大礙的錯(cuò)別字、疏忽造成的小瑕疵進(jìn)行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實(shí)有效性。 病歷改動(dòng)部分影響整個(gè)診療過(guò)程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院將這部分病歷不作為實(shí)施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。,侵權(quán)責(zé)任法,怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū),護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求,1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語(yǔ)句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確。 2.記錄及時(shí) 因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

9、，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。 4.記錄者的合法身份 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名學(xué)生名” 。 5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則：,體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命 體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,體溫單,體溫單,生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手

10、術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。 入院時(shí)間填寫(xiě)在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。 手術(shù)書(shū)寫(xiě)在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，如上午寫(xiě)10:00位置、下午 寫(xiě)14:00位置，不寫(xiě)具體時(shí)間，回室時(shí)間體溫單上不寫(xiě)。 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。 死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。 手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。,生命體征繪制欄,有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。 體溫符號(hào)：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。 外出病人錯(cuò)過(guò)時(shí)間點(diǎn)

11、體溫，下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測(cè)后繪制。 體溫不升、拒測(cè)等如實(shí)反映。 病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。 體溫圖與監(jiān)測(cè)單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致。,體溫圖繪制,體溫單,體溫單,物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“”表示，劃在物理 降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 注：發(fā)熱時(shí)有降溫措施， 30分鐘后就要測(cè)量，體溫圖就 要有降溫符號(hào)。,發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時(shí)間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患 者病情。 注：鄰近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā) 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。,體溫單,脈搏 符號(hào)“

12、”，心率符號(hào)“”，房顫病人都需繪制；起搏器符號(hào)“H”，體溫與脈搏重疊時(shí)，可從單病人視圖輸入。,呼吸 用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機(jī)的用藍(lán)黑筆上下交錯(cuò)寫(xiě)表示。,體溫圖繪制,疼痛常規(guī)評(píng)估記錄時(shí)點(diǎn)： 入院時(shí)： 0分可暫不繼續(xù)評(píng)估； 1-3分（輕度疼痛）： 1次日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次日（10:00-14:00-18:00）； 評(píng)分頻次以上一次疼痛評(píng)分為準(zhǔn)。 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者：評(píng)估至少1次日，有疼痛時(shí)按要求評(píng)估。 出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評(píng)估。 用藥后評(píng)估時(shí)點(diǎn)： 口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；

13、靜脈用藥后15分 鐘。特殊藥物按照藥物說(shuō)明進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。,體溫單,體溫單,特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,出、入量 將前1日，24小時(shí)總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí)，以醫(yī)囑時(shí)間為開(kāi)始時(shí)間計(jì)算。）,血壓 新病人首次血壓要測(cè)量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時(shí)間按要求記錄。,大便 前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫(xiě)于當(dāng)日； 無(wú)大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1E”； 灌腸后無(wú)大便“0E

14、”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門(mén)“”。,體溫單,體溫單,體重、身高 新病人入院時(shí)填寫(xiě)，平車(chē)、輪椅推入及病重體弱不能稱(chēng)重者，統(tǒng)一寫(xiě)“臥床”。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分 新病人入院時(shí)評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分，如總分1分時(shí)，每天評(píng)估一次。患者Braden評(píng)分，如1316分，每隔3天記錄1次；12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項(xiàng)目處填寫(xiě)總分。,過(guò)敏史 在首行空格欄內(nèi)填寫(xiě)過(guò)敏藥物及食物名稱(chēng)。如青霉素（陽(yáng)性）史，多種藥物過(guò)敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫(xiě)，只需寫(xiě)2種，如青霉素（陽(yáng)性）史，先鋒霉素（陽(yáng)性）史等 ，在入院評(píng)估單中完整記錄過(guò)敏的藥物、食物及其它的名稱(chēng)

15、。,空格欄其它記錄內(nèi)容 如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫(xiě)名稱(chēng)，夜班總結(jié)后填寫(xiě)在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時(shí)尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“C”,體溫單,針對(duì)以下內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估并填寫(xiě)： 一般資料 生活及自理程度 心理與社會(huì) 護(hù)理體檢 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2.入院評(píng)估單,入院評(píng)估單,職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼 （GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)： 國(guó)家公務(wù)員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、 農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、 無(wú)業(yè)人員、退（離）休人員、其他 婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明,

16、職業(yè)及婚姻,入院評(píng)估單,（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后 即失效。 （2）臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名，護(hù)士無(wú)需簽名。,3.長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。 簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。 皮試結(jié)果及時(shí)填寫(xiě)并維護(hù)。 非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開(kāi)頭醫(yī)囑。 有疑問(wèn)醫(yī)囑需查詢(xún)、確認(rèn)后執(zhí)行。 病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí)，及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)

17、生，危重病人需書(shū)寫(xiě)記錄。,長(zhǎng)、臨期醫(yī)囑,未開(kāi)“備用”,采集時(shí)間 簽署錯(cuò)誤,未注明“補(bǔ)”,臨期醫(yī)囑,4.監(jiān)測(cè)單,、級(jí)護(hù)理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。 、級(jí)護(hù)理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，不夠?qū)憰r(shí)，改用護(hù)理記錄單。,心電監(jiān)護(hù)者 按分級(jí)護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。（1h、2h、3h）也可用護(hù)理記錄單。 （如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄。）,內(nèi)、外科行介入術(shù)后 記錄q1h6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用 護(hù)理記錄單。,監(jiān)測(cè)單,入量的項(xiàng)目： 經(jīng)靜脈輸注的各 種藥物 口服的各種食物 和飲料 經(jīng)鼻胃管、腸管 輸入的營(yíng)養(yǎng)液等,5.出入量記錄單,出量的

18、項(xiàng)目： 排泄量（小便、大便）、 嘔吐量、咯血量、痰量、 胃腸減壓液量、滲出液、 各種穿刺及引流液量等， 液體以毫升為單位記錄。,出入量記錄單,特護(hù)、病危病人，無(wú)醫(yī)囑情況下也要記錄24小時(shí)液體出 入量。 記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測(cè)量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計(jì)后，體溫單上及時(shí)填寫(xiě)。 遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流 袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。（對(duì)于需要留 給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。） 記錄藥物時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時(shí)間要吻合。,出入量記錄單,例1：醫(yī)囑10:28停記24小時(shí)出入量,例2：醫(yī)囑08:30停記出入量改記24小時(shí)

19、尿量,例3：醫(yī)囑12:00停記尿量改記24小時(shí)出入量,適用范圍： 告病重、病?；颊?一般手術(shù)患者病情觀察 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者,6.護(hù)理記錄單,填寫(xiě)內(nèi)容： 生命體征,注意填寫(xiě)的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。 意識(shí) 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 。 瞳孔 在大小欄內(nèi)填寫(xiě)左、右瞳孔的直徑數(shù)值。 瞳孔對(duì)光反應(yīng)填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失,護(hù)理記錄單,管道 根據(jù)置管時(shí)間先后等情況在楣欄處填寫(xiě)管道名稱(chēng)。 相應(yīng)欄內(nèi)寫(xiě)引流液的（顏色量性能），如胸腔引流 管下欄記(淡紅色20)。性能完好用“”。 如性能異常用“”表示，在病情

20、欄內(nèi)闡明具體情況及 措施等。 氧療 在相應(yīng)欄填寫(xiě)具體數(shù)值。 病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。 更改流量時(shí)及時(shí)記錄。,護(hù)理記錄單,護(hù)理、觀察、效果 簡(jiǎn)要記錄患者病情 、實(shí)施的護(hù)理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時(shí)反饋記錄護(hù)理效果。 危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病危患者至少2h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時(shí)記錄。,護(hù)理記錄單,病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識(shí)，有變化隨時(shí)記錄。 特護(hù)、病危患者 均要記錄出入量，在病情欄內(nèi)每班及時(shí)小結(jié)當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量ml，

21、出量ml”，大夜班總結(jié)時(shí)，記錄為“24小時(shí)總?cè)肓縨l，總出量ml，其中尿ml。”,護(hù)理記錄單,心電監(jiān)護(hù)者按分級(jí)護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。 （如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄。）,護(hù)理記錄單,手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理記錄至少記錄到次日晨8點(diǎn)，且應(yīng)滿(mǎn)q1h6次生命體征。（術(shù)后非級(jí)護(hù)理，記滿(mǎn)3個(gè)班次；夜班手術(shù)病人q1h6次后停記，不需要寫(xiě)停記的相關(guān)文字交接。）,生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。 病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間，藥物治療記錄時(shí)間必須同醫(yī)囑。 病情欄前面的所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在護(hù)理記錄中不要重復(fù)記錄。級(jí)護(hù)理病人，3天內(nèi)要及時(shí)記錄護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)

22、容。,護(hù)理記錄單,生命體征、意識(shí)、瞳孔及引流管道等監(jiān)測(cè)觀察項(xiàng)目，未按要求填寫(xiě)，有不齊全、不正確。 護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時(shí)間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱(chēng)、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不夠。 護(hù)士對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆，護(hù)理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時(shí)。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題,護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語(yǔ)句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)中英文未切換。 專(zhuān)科病情觀察不突出、缺乏針對(duì)性護(hù)理措施、未及時(shí)落實(shí)并記錄實(shí)際效果。 注意本專(zhuān)科的疾病而未