護理文件書寫規(guī)范課件

1、護理文書的書寫規(guī)范,是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、 圖表等資料的總稱。 包括： 體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、 護理記錄單（護理記錄單、?？谱o理記錄單）、 病人入院護理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄 單、手術(shù)清點記錄單、POCT記錄單等。,什么是護理文書 ？,是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 是醫(yī)療文件的重要組成部分。 是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 是教學(xué)、科研的重要資料。,護理文書的意義,提高書寫質(zhì)量， 規(guī)避法律風(fēng)險。,護理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的,中華人民共和國國務(wù)院令第351號 自2002年9月1日起施行 第二條 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其

2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,醫(yī)療事故處理條例,第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,醫(yī)療事故處理條例,護理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件 。 患者有權(quán)復(fù)印相關(guān)的各項護理記錄。,醫(yī)療事故處理條例,衛(wèi)生部2010年3月1日起印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范，其中： 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

3、獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照

4、規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。,一、病歷書寫基本規(guī)范,第二十二條（二十三） 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 （病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、 頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼 吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,一、病歷書寫基本規(guī)范,衛(wèi)生部2010年4月1日起施

5、行電子病歷基本規(guī)范（試行），其中 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)

6、當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。,二、電子病歷基本規(guī)范（試行）,第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。,二、電

7、子病歷基本規(guī)范（試行）,中華人民共和國主席令第21號 自2010年7月1日起施行 第六條 行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯， 行為人不能證明自己沒有過錯的， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 舉證倒置！,侵權(quán)責(zé)任法,第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機 構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī) 范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權(quán)責(zé)任法,醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷 等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯的存在。,侵權(quán)責(zé)任法,司法人員關(guān)注的是： 病歷被修改 還

8、是被篡改？,侵權(quán)責(zé)任法,對救治無大礙的錯別字、疏忽造成的小瑕疵進行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實有效性。 病歷改動部分影響整個診療過程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院將這部分病歷不作為實施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。,侵權(quán)責(zé)任法,怎樣書寫護理文書,護理文書書寫的基本要求,1.書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點符號引用正確。 2.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記

9、，并注明搶救完成時間和補記時間。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。 4.記錄者的合法身份 實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名學(xué)生名” 。 5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,護理記錄書寫的原則：,體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命 體征繪制欄、特殊項目欄。,體溫單,體溫單,生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手

10、術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。 手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時點，如上午寫10:00位置、下午 寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時”。 死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。,一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。 手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,生命體征繪制欄,有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。 體溫符號：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”。 外出病人錯過時間點

11、體溫，下一時間點要補測后繪制。 體溫不升、拒測等如實反映。 病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。 體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致。,體溫圖繪制,體溫單,體溫單,物理降溫30分鐘后測量的體溫以“”表示，劃在物理 降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 注：發(fā)熱時有降溫措施， 30分鐘后就要測量，體溫圖就 要有降溫符號。,發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現(xiàn)患 者病情。 注：鄰近時間點已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發(fā) 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護理記錄中如實記錄。,體溫單,脈搏 符號“

12、”，心率符號“”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。,呼吸 用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機的用藍(lán)黑筆上下交錯寫表示。,體溫圖繪制,疼痛常規(guī)評估記錄時點： 入院時： 0分可暫不繼續(xù)評估； 1-3分（輕度疼痛）： 1次日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次日（10:00-14:00-18:00）； 評分頻次以上一次疼痛評分為準(zhǔn)。 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者：評估至少1次日，有疼痛時按要求評估。 出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估。 用藥后評估時點： 口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；

13、靜脈用藥后15分 鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。,體溫單,體溫單,特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險評估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,出、入量 將前1日，24小時總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）,血壓 新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時間按要求記錄。,大便 前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫于當(dāng)日； 無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1E”； 灌腸后無大便“0E

14、”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門“”。,體溫單,體溫單,體重、身高 新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫“臥床”。,風(fēng)險評估總分 新病人入院時評估：跌倒/墜床評分，如總分1分時，每天評估一次。患者Braden評分，如1316分，每隔3天記錄1次；12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項目處填寫總分。,過敏史 在首行空格欄內(nèi)填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等 ，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱

15、。,空格欄其它記錄內(nèi)容 如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時間先后填寫名稱，夜班總結(jié)后填寫在當(dāng)日項目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“C”,體溫單,針對以下內(nèi)容逐項評估并填寫： 一般資料 生活及自理程度 心理與社會 護理體檢 風(fēng)險評估,2.入院評估單,入院評估單,職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼 （GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、 農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、 無業(yè)人員、退（離）休人員、其他 婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁填寫說明,

16、職業(yè)及婚姻,入院評估單,（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后 即失效。 （2）臨時醫(yī)囑有效期在24小時內(nèi)，護士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。 臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。,3.長、臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。 簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。 皮試結(jié)果及時填寫并維護。 非搶救時間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。 有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。 病人的檢查、化驗、用藥醫(yī)囑因欠費不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)

17、生，危重病人需書寫記錄。,長、臨期醫(yī)囑,未開“備用”,采集時間 簽署錯誤,未注明“補”,臨期醫(yī)囑,4.監(jiān)測單,、級護理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。 、級護理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測項目多，不夠?qū)憰r，改用護理記錄單。,心電監(jiān)護者 按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（1h、2h、3h）也可用護理記錄單。 （如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）,內(nèi)、外科行介入術(shù)后 記錄q1h6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用 護理記錄單。,監(jiān)測單,入量的項目： 經(jīng)靜脈輸注的各 種藥物 口服的各種食物 和飲料 經(jīng)鼻胃管、腸管 輸入的營養(yǎng)液等,5.出入量記錄單,出量的

18、項目： 排泄量（小便、大便）、 嘔吐量、咯血量、痰量、 胃腸減壓液量、滲出液、 各種穿刺及引流液量等， 液體以毫升為單位記錄。,出入量記錄單,特護、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液體出 入量。 記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計后，體溫單上及時填寫。 遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流 袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計量的誤差。（對于需要留 給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。） 記錄藥物時間和臨時醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時間要吻合。,出入量記錄單,例1：醫(yī)囑10:28停記24小時出入量,例2：醫(yī)囑08:30停記出入量改記24小時

19、尿量,例3：醫(yī)囑12:00停記尿量改記24小時出入量,適用范圍： 告病重、病?；颊?一般手術(shù)患者病情觀察 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者,6.護理記錄單,填寫內(nèi)容： 生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時間點繪制的要一致。 意識 根據(jù)患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 。 瞳孔 在大小欄內(nèi)填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值。 瞳孔對光反應(yīng)填寫：靈敏、遲鈍、消失,護理記錄單,管道 根據(jù)置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。 相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色量性能），如胸腔引流 管下欄記(淡紅色20)。性能完好用“”。 如性能異常用“”表示，在病情

20、欄內(nèi)闡明具體情況及 措施等。 氧療 在相應(yīng)欄填寫具體數(shù)值。 病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。 更改流量時及時記錄。,護理記錄單,護理、觀察、效果 簡要記錄患者病情 、實施的護理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時反饋記錄護理效果。 危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病?；颊咧辽?h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時記錄。,護理記錄單,病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時記錄。 特護、病危患者 均要記錄出入量，在病情欄內(nèi)每班及時小結(jié)當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量ml，

21、出量ml”，大夜班總結(jié)時，記錄為“24小時總?cè)肓縨l，總出量ml，其中尿ml?！?護理記錄單,心電監(jiān)護者按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。 （如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）,護理記錄單,手術(shù)病人術(shù)后護理記錄至少記錄到次日晨8點，且應(yīng)滿q1h6次生命體征。（術(shù)后非級護理，記滿3個班次；夜班手術(shù)病人q1h6次后停記，不需要寫停記的相關(guān)文字交接。）,生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。 病人入院時，護士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時間，藥物治療記錄時間必須同醫(yī)囑。 病情欄前面的所有監(jiān)測項目內(nèi)容，在護理記錄中不要重復(fù)記錄。級護理病人，3天內(nèi)要及時記錄護士長查房內(nèi)

22、容。,護理記錄單,生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。 護理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時間點記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時性不夠。 護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護理記錄中的常見問題,護理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯字、漏字，標(biāo)點符號中英文未切換。 ?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對性護理措施、未及時落實并記錄實際效果。 注意本?？频募膊《?/p>