影像診斷報(bào)告質(zhì)量控制規(guī)范課件

1、影像診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，夏春華，合肥第一醫(yī)院，1。學(xué)習(xí)和交流PPT。1.診斷報(bào)告的撰寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)是診斷質(zhì)量的最終體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)涉及人民的生命和健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要性不言而喻。因此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)提出了各種質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的規(guī)范和方法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制是由相關(guān)政府部門和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，政府部門發(fā)揮了一定的行政影響力，組織相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，并加以實(shí)施和推廣。診斷報(bào)告能夠反映醫(yī)學(xué)圖像的診斷質(zhì)量。從一份標(biāo)準(zhǔn)的診斷報(bào)告中，我們可以看到使用了什么設(shè)備，檢查了什么操作技術(shù)或程序，診斷醫(yī)師是否全面觀察，診斷思路是否正確。因此，我

2、們認(rèn)為在逐步提高醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的過(guò)程中，第一步是規(guī)范診斷報(bào)告。2.學(xué)會(huì)交換PPT2.規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的格式。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的格式是一種表格，其所反映的內(nèi)容必須符合質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的要求。縱觀國(guó)內(nèi)外的診斷報(bào)告，形式多種多樣，且大小和簡(jiǎn)單性不一致。但是，從質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的角度來(lái)看，醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的格式應(yīng)包括以下五項(xiàng)。1.一般數(shù)據(jù)通常是表格形式，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)：患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、病房、病床、門診號(hào)、x光號(hào)、電腦斷層掃描號(hào)、核磁共振成像號(hào)、數(shù)字減影血管造影號(hào)、x光序列號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。2、檢查名稱和檢查方法或技術(shù)。3.影像學(xué)表現(xiàn)：x光、電腦斷層、核磁共振

3、、數(shù)字減影血管造影等。4.影像診斷及建議。5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告和審核報(bào)告醫(yī)生簽名。3，學(xué)會(huì)溝通PPT，3，影像學(xué)表現(xiàn)，(1)臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：闡明是否有臨床疑似疾病的各種表現(xiàn)或體征，如果有，描述病變的大小、形狀和位置等。并解釋疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)，但不出現(xiàn)“未見(jiàn)過(guò)”。此外，“見(jiàn)過(guò)”或“沒(méi)見(jiàn)過(guò)”應(yīng)解釋為與疾病位置和特征相關(guān)的表現(xiàn)或體征。那些“看見(jiàn)”的人將被描述為必要的。4、學(xué)會(huì)溝通PPT、(2)超出臨床要求的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(即臨床疑似疾病)。(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床疑似疾病”以外的疾病跡象。例如，骨軟骨瘤被意外地發(fā)現(xiàn)在骨創(chuàng)傷患者所拍攝的骨片上：(b)各種正常變異的表現(xiàn)；成像偽影的表現(xiàn)；無(wú)法進(jìn)行醫(yī)

4、學(xué)影像診斷的一些無(wú)法解釋的表現(xiàn)。在后一種情況下，應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像診斷”項(xiàng)下建議進(jìn)一步的臨床檢查，以闡明這些表現(xiàn)的意義。(3)討論：對(duì)于那些被判斷為正常或診斷非常明確的人，一般沒(méi)有必要“討論”他們的診斷報(bào)告。當(dāng)診斷復(fù)雜時(shí)，即存在鑒別診斷時(shí)，“討論”成為必要的內(nèi)容，以使閱讀診斷報(bào)告的醫(yī)生理解撰寫(xiě)報(bào)告的醫(yī)生的思維和診斷依據(jù)。對(duì)于某些影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)的代表腦水腫的腦部病灶周圍低密度區(qū)，報(bào)告作者可以“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”的形式進(jìn)行討論。對(duì)于一些可能出現(xiàn)臨床癥狀或與臨床癥狀一致的影像學(xué)表現(xiàn)，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”下討論。4、影像診斷，這是整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論。許多閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)生只閱讀了這

5、一項(xiàng)。報(bào)告作者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像表現(xiàn)做出正確的結(jié)論。一般分為以下五種情況(1)正?；驘o(wú)異常；(2)病變明確，性質(zhì)明確；(3)病變明確，但性質(zhì)不確定。這個(gè)結(jié)論病理特征不是特征性的，有許多可能性。依次解釋每一種可能性，這符合診斷的一面和不符合的另一面。(4)不能被確認(rèn)為病變的可疑病變，可能由于各種原因而經(jīng)常變異或引起幻覺(jué)。解釋不確定性的原因。(5)患者需要回來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)充增強(qiáng)掃描或其他磁共振序列檢查等。7。學(xué)會(huì)交換PPT，8。學(xué)習(xí)交換PPT，1。普通胸片報(bào)告，胸部前后位置兩側(cè)對(duì)稱，胸部骨骼無(wú)異常；兩個(gè)肺野均清晰，未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)病變。兩肺紋理分布規(guī)則，無(wú)肺淤血或瘀血跡象；縱隔未增寬，心影和

6、雙側(cè)肺門的大小、形狀和位置無(wú)異常。兩側(cè)橫膈膜表面光滑，兩側(cè)肋橫膈膜角度銳利。意見(jiàn)：心肺隔膜無(wú)異常。9、學(xué)會(huì)溝通PPT，頸椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)的生理曲度存在于頸椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)的正斜位，椎體正常對(duì)齊；各頸椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)的椎體和附件骨無(wú)異常。各椎間隙的形狀和寬度未見(jiàn)異常。各椎間孔的大小和形狀未見(jiàn)異常。頸椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)旁軟組織無(wú)異常。意見(jiàn)：頸椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)無(wú)異常。10、研究并交換PPT，左髖關(guān)節(jié)位置正確，左股骨骨結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨異常，也未發(fā)現(xiàn)骨折線征象。左髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)間隙不變寬或變窄。鄰近軟組織未

7、見(jiàn)異常。意見(jiàn)：左髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。(其他骨骼和關(guān)節(jié)的線條報(bào)告格式與此大致相同)，11。學(xué)會(huì)交換PPT，頭部前、側(cè)位各骨的骨結(jié)構(gòu)完整，密度正常，無(wú)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨異常變化，無(wú)骨折線征；腦血管印痕清晰，顱縫未增寬。蝶鞍的大小和形狀無(wú)異常。意見(jiàn)：顱骨平片無(wú)異常。12，學(xué)會(huì)溝通PPT，上消化道鋇餐顯示雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱，無(wú)鋇劑積聚，鋇劑通過(guò)食管的全過(guò)程平穩(wěn)，食管壁光滑，食管粘膜無(wú)中斷和損傷，未見(jiàn)充盈缺損或龕影；賁門正常開(kāi)放。胃被填滿，呈魚(yú)鉤形；胃粘膜規(guī)則，無(wú)中斷或增厚紊亂；胃小而彎曲，胃內(nèi)無(wú)充盈缺損或龕影，蠕動(dòng)正常；正常幽門開(kāi)口；十二指腸球部充盈良好，形狀正常，其余十二指腸和上空腸無(wú)異常。意見(jiàn)：上消化

8、道鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃、十二指腸和上空腸有明顯的器質(zhì)性病變。靜脈腎盂造影(造影前，腹部平片顯示腹部腸氣較少，兩腎輪廓清晰。雙側(cè)泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影。靜脈注射76泛影葡胺40毫升(或20毫升)，腎臟在7分鐘顯影，15分鐘清晰可見(jiàn)；根據(jù)7分鐘、20分鐘和30分鐘的檢查結(jié)果，雙側(cè)腎盂和腎盞無(wú)擴(kuò)張性腎積水，大小、形狀和位置無(wú)異常。雙側(cè)輸尿管通暢，無(wú)擴(kuò)張性腎積水。膀胱充盈良好，邊緣光滑。未發(fā)現(xiàn)異常。意見(jiàn)：1 .靜脈腎盂造影顯示雙側(cè)泌尿系統(tǒng)無(wú)異常。2.兩個(gè)腎功能都很好。14、學(xué)會(huì)交換PPT，結(jié)腸空氣鋇灌腸雙對(duì)比造影，肛管插入術(shù)16、學(xué)會(huì)交換PPT、子宮輸卵管造影，并通過(guò)導(dǎo)管向子宮內(nèi)注入適量泛影葡胺

9、，表明宮腔和輸卵管發(fā)育良好；子宮腔的形狀和大小沒(méi)有異常。雙側(cè)輸卵管通暢，未發(fā)現(xiàn)梗阻或擴(kuò)張性積液。造影劑進(jìn)入盆腔，并均勻地呈波浪狀覆蓋。未發(fā)現(xiàn)異常。意見(jiàn)：1 .子宮腔的形狀和大小沒(méi)有異常；2.雙側(cè)輸卵管通暢。17，學(xué)會(huì)交換PPT，2，異常X線報(bào)告顯示，肺癌在右上葉前段(外周型)有一圓形腫塊影，在右上葉前段，有不均勻的表面、分葉和細(xì)長(zhǎng)的毛刺，外緣與前胸膜呈刷狀相連，內(nèi)緣與肺門血管相連。右門的結(jié)構(gòu)不清楚；左肺門正常。心形的大小和形狀正常，兩個(gè)橫膈膜都沒(méi)有異常。意見(jiàn)：肺癌在右肺上葉前段(外周型)，18歲，學(xué)習(xí)交流PPT，右下肺炎，胸部左右對(duì)稱，說(shuō)明骨骼中沒(méi)有骨骼異常；右下方可見(jiàn)斑片狀陰影，邊緣模糊，右

10、心緣粗糙。殘留肺紋理增多；縱隔未增寬，心影和雙側(cè)肺門的大小、形狀和位置無(wú)異常。雙側(cè)肋膈角尖銳。觀點(diǎn)：右下肺炎，19歲，學(xué)習(xí)交流PPT，支氣管肺炎雙側(cè)胸部對(duì)稱，以氣管和縱隔為中心。兩肺肺門無(wú)異常，兩肺紋理增大、增厚、模糊，兩肺下野可見(jiàn)斑點(diǎn)狀實(shí)性陰影，邊界模糊，尤其是右肺下。心臟陰影和縱隔血管未見(jiàn)異常。雙側(cè)橫膈膜表面光滑，雙側(cè)肋橫膈膜角度銳利。意見(jiàn)：支氣管肺炎，20歲，學(xué)習(xí)交流結(jié)核菌素，肺結(jié)核，上(0)/(-)胸廓對(duì)稱，未見(jiàn)骨骼異常；在右(左)上視野中，可以看到纖維條密度增加的斑片狀陰影，邊緣不清晰，有斑點(diǎn)狀鈣化和薄壁空洞，空洞壁光滑，沒(méi)有液體和氣體。其余肺紋理增加，雙側(cè)肺段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未

11、擴(kuò)大。心臟陰影和縱隔血管未見(jiàn)異常。兩側(cè)橫膈膜表面光滑，兩側(cè)肋橫膈膜角度銳利。意見(jiàn)：型肺結(jié)核(o)/(-)，21歲，學(xué)會(huì)溝通PPT，雙側(cè)肺氣腫胸部呈桶狀，左右對(duì)稱，肋間間隙增寬，未見(jiàn)骨骼異常；雙肺清晰，透射比增加，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則。雙側(cè)肝門的大小、形狀和位置均無(wú)異常。縱隔影狹長(zhǎng)，心影不擴(kuò)大；雙側(cè)膈低而平，表面光滑，肋膈角銳利。觀點(diǎn)：雙側(cè)肺氣腫，22歲，學(xué)習(xí)交流PPT，雙側(cè)胸椎不對(duì)稱左側(cè)自發(fā)性氣胸，左側(cè)肋間間隙擴(kuò)大；左肺野高度透明，無(wú)肺紋理，內(nèi)緣可見(jiàn)肺組織邊緣，呈塊狀；縱隔和氣管向右移位，左膈面變低，左肋膈角變鈍；右肺紋理增加，右膈表面光滑，右肋膈角銳利。意見(jiàn)：左側(cè)自發(fā)

12、性氣胸23例，學(xué)會(huì)溝通PPT，食管癌胸部透視：肺、心、膈均無(wú)異常，胃泡大小正常，食管無(wú)食物潴留影。鋇劑在食管內(nèi)的通道不通暢，鋇劑在中段分叉至主動(dòng)脈交界處的高度，局部有3.05.0厘米的軟組織腫塊，食管壁局部僵硬，擴(kuò)張不良，粘膜損傷和中斷；賁門開(kāi)放自然，無(wú)痙攣和反流，局部無(wú)壓迫或移位跡象；胃底鋇劑涂膜良好，膈肌與胃的距離正常。意見(jiàn)：食道癌，24歲，學(xué)會(huì)溝通PPT，左腎陰影，28歲，學(xué)習(xí)交流PPT，胸部CT掃描顯示肺紋理清晰，無(wú)異常趨勢(shì)分布，肺實(shí)質(zhì)無(wú)滲出或占位性病變?？v隔窗未見(jiàn)肺門擴(kuò)大，氣管支氣管通暢，增強(qiáng)血管與脂肪間隙清晰，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。胸膜、肋骨和胸壁軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：胸部CT掃描無(wú)異

13、常。29，學(xué)習(xí)交流PPT，腰椎間盤(頸椎和胸椎)平片掃描顯示L3/4 -L5/S1椎間盤無(wú)脫出或腫脹跡象，兩側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根未受壓，硬膜囊前有脂肪間隙。黃韌帶無(wú)肥大，雙側(cè)腰大肌對(duì)稱，無(wú)腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體骨和椎間小關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。腰椎生理曲度在定位片上發(fā)現(xiàn)。意見(jiàn)：L3-S1腰椎(類似于頸椎和胸椎)的椎間盤CT無(wú)異常。30歲，學(xué)習(xí)交流PPT，上腹部CT平掃顯示肝臟無(wú)異常密度病灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂狹窄，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，無(wú)高密度病灶，胰腺大小和形狀無(wú)異常。脾小而均質(zhì)。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后肝臟、膽囊、胰腺和脾臟未見(jiàn)異常增強(qiáng)灶。意見(jiàn)：肝、膽、胰、脾的CT掃描

14、無(wú)異常。31歲，學(xué)會(huì)溝通PPT，男性盆腔CT掃描顯示前列腺無(wú)腫大，表面光滑，密度均勻。增強(qiáng)后，前列腺均勻增強(qiáng)。膀胱充盈良好，壁不厚，且無(wú)高密度病灶。膀胱的精囊角是尖銳的。盆腔脂肪間隙清晰，未見(jiàn)異常密度病灶和腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：盆腔CT掃描無(wú)異常。女性盆腔CT平掃顯示子宮表面光滑無(wú)腫大，子宮密度均勻，膀胱充盈良好，壁不增厚，未見(jiàn)高密度病灶。盆腔脂肪間隙清晰，未見(jiàn)異常密度病灶和腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后，子宮均勻增強(qiáng)。意見(jiàn)：盆腔CT掃描無(wú)異常。32，學(xué)會(huì)交流PPT，雙腎的CT掃描顯示兩側(cè)腎上腺的形狀、位置和大小均無(wú)異常。兩腎輪廓清晰、光滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂和腎盞未見(jiàn)增大，內(nèi)部未見(jiàn)高密度病灶，腎周脂肪間隙

15、清晰，無(wú)椎旁軟組織腫脹。增強(qiáng)后，雙側(cè)腎臟和腎上腺未見(jiàn)異常增強(qiáng)灶。意見(jiàn)：雙側(cè)腎臟和腎上腺的CT掃描未見(jiàn)異常。33，學(xué)會(huì)交換PPT，4。CT異常報(bào)告，腦出血右側(cè)(左側(cè))基底節(jié)可見(jiàn)大小約0.00.0厘米的片狀高密度出血影，邊緣可見(jiàn)低密度水腫；右(左)側(cè)腦室因受壓而變形，中線結(jié)構(gòu)稍微偏左(右)。觀點(diǎn)：右側(cè)(左側(cè))基底節(jié)腦出血伴周圍水腫。34，學(xué)會(huì)交流PPT，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死可見(jiàn)小的低密度影，邊緣不清。腦室系統(tǒng)不擴(kuò)大，溝、裂、池不增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。意見(jiàn)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血后，鞍上池、掌骨間池、環(huán)池、縱裂池和雙側(cè)外側(cè)裂池可見(jiàn)高密度影，腦實(shí)質(zhì)密度對(duì)稱，無(wú)明顯異常密度影。各心室系統(tǒng)無(wú)異常，中線結(jié)構(gòu)居中。沒(méi)有區(qū)別。意見(jiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復(fù)查。35，學(xué)習(xí)交流PPT，腦膠質(zhì)瘤的右額葉有一個(gè)同等的低密度腫塊，形狀不規(guī)則，邊緣不清，可見(jiàn)片狀高密度鈣化。質(zhì)量的最大層約為3cmx4cm。注射造影劑后，腫塊增強(qiáng)稍不均勻，周圍有不規(guī)則突起雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚。胸腔內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)積液。胸部骨骼未發(fā)現(xiàn)骨損傷，胸部形狀正常。意見(jiàn)：右肺上尖及后段結(jié)核37例，學(xué)習(xí)交換PPT