急性冠脈綜合征抗栓治療醫(yī)學ppt課件

1、急性冠脈綜合征的抗凝治療,從循證醫(yī)學到臨床實踐,1,PPT學習交流,肝素歷史回顧,最初是從肝臟細胞中分離出來的，故稱“肝素”； 來源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理，變成分子大小不等的糖胺多糖混合物； 間接抗凝劑，需要血液輔因子，Abildgaard于1968年將此因子命名為抗凝血酶III，現(xiàn)在稱為抗凝血酶（AT）； 20世紀80年代開發(fā)了低分子肝素，并發(fā)現(xiàn)凝血因子的滅活與多糖鏈的長度有關。,2,PPT學習交流,肝素,IIa,Xa,ATIII,IIa,ATIII,LMWH,ATIII,Xa,三種肝素類藥物抗凝機制對比,戊糖,ATIII,ATIII,Xa,3,PPT學習交流,低分子肝

2、素和肝素抗凝區(qū)別,肝素和低分子肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變,IIa,Xa,IIa,Xa,1 : 1,肝素,1 : -,LM WH,4,PPT學習交流,肝素結果總結,10%,5%,0,15%,250,300,350,400,450,激活的凝血時間,頭 7-天事件發(fā)生率,5,PPT學習交流,肝素最適 ACT,對有效性 單純肝素 350+ 秒 和 GP2b3a 無關 對安全性 單純肝素 300 秒 和 GP2b3a 225 秒,6,PPT學習交流,普通肝素存在的問題,不確定的劑量反應性 - 血漿結合蛋白 - 同時使用 IV 硝酸甘油, DIC 肝素抵抗有天然抑制劑 - (P

3、F4) 不能抑制結合于血栓的凝血酶 不規(guī)則病變引發(fā)凝血酶生成 劑量過高，清除半衰期延長 需要實驗室監(jiān)測,7,PPT學習交流,由于肝素作用失敗使患者處于血栓形成風險中,8,PPT學習交流,肝素用于高危 PCI,肝素作用鈍化，當 凝血酶和纖維蛋白結合 循環(huán)中 PF-4 抑制肝素作用 高劑量導致血小板聚集 典型患者人群 既往使用過肝素治療 既往存在血栓形成 (MI后) 急性冠狀動脈綜合癥 (使用肝素),9,PPT學習交流,肝素在 ACS 中反應鈍化,Wilson et al 1995,激活的凝血時間對 10,000 單位肝素發(fā)生反應,10,PPT學習交流,抗因子 Xa:IIa,生物利用度,監(jiān)測 AC

4、T,對PF4敏感,為什么在 PCI 中使用LMWH?,11,PPT學習交流,優(yōu)點： 使用方便、半衰期長 更有效抑制 Xa 減少凝血酶原 、減少反彈 較少免疫反應 、減少HIT 和GP IIb/IIIa抑制劑合用出血可能減少 只證明依諾肝素優(yōu)于普通肝素 具有成本效益,缺點： 難以檢測(? necessary) 用拮抗藥不能完全逆轉 注射部位瘀斑 可能更多的出血 在特殊人群中潛在危險，如腎功能不全的病人 、超重的病人 直接成本增加,為什么在 PCI 中使用LMWH?,12,PPT學習交流,LMWH取代UFH ? !,NSTE ACS STE ACS PCI VTE,+,+,+?,+,STEEPLE

5、,13,PPT學習交流,30天死亡或心梗,非ST 段抬高急性心?；颊唠S機接受 依諾肝素或普通肝素的療效,Petersen. JAMA 2004;292:8996,14,PPT學習交流,安全性分析 隨機化7天后所有人群的嚴重出血情況,Petersen. JAMA 2004;292:8996,15,PPT學習交流,To summarize,Very Low risk,Medium to High risk,High to Very High Risk,Use only ASA No indication for Enoxaparin or UFH,ESSENCE fibrinogen recogn

6、ition site 3. Exosite II: interacts with heparin,Thrombin,32,PPT學習交流,Hirudin,醫(yī)學上的水蛭病 古時候埃及人和希臘人用于解除身體上的“壞體液” 在19世紀中期最盛行,Hirudo medicinalis,33,PPT學習交流,Bivalirudin 模擬天然水蛭素,Gly-Pro-Arg-Pro (active site binding region),(Gly)4,C-terminal dodecapeptide(exosite 1-binding region),34,PPT學習交流,Unstable Enoxapa

7、rin administered according to age, weight, and creatinine clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by subcutaneous injection for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization; or Fondaparinux administered with initial intravenous dose, fol

8、lowed in 24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.,2013 ACCF/AHA Guideline,38,PPT學習交流,Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With

9、 Primary PCI,The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s. The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).,2013 ACCF/AHA Guideline,39,PPT學習交流,出血對預后的影響,40,P

10、PT學習交流,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,總體,不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者院內(nèi)死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,大出血患者院內(nèi)死亡率,41,PPT學習交流,基于出血的30天死亡事件OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online

11、August 14 2006,42,PPT學習交流,貧血對ACS預后預測價值,Hb是心血管不良事件的獨立預測因子 （Arant等 ） -Hb每增加1.0g/L，心血管事件危險降低20 -有貧血的人群發(fā)生心血管事件的危險比無貧血的人群增加41 Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 20092014. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2733.,43,PPT學習交流,輸血患者預后不良,44,PPT學習交流,輸血組30天的生存率：GUSTO IIb、 PURSUIT及 PARAGON B研究 (n=24 000; 10

12、% 輸血),- Rao SV, et. al., JAMA 2004,45,PPT學習交流,冠心病出血、輸血與預后的觀點,出血導致死亡和MI風險增加 預防出血與預防缺血事件同等重要 輸血可能有潛在危害 只有在發(fā)生致命性貧血(紅細胞壓積低于 25%)時才應輸血,46,PPT學習交流,出血風險評估,推薦兩個常用出血危險評估系統(tǒng)：GRACE出血評分系統(tǒng)和CRUSADE出血評分系統(tǒng)來評估患者的出血風險。 嚴重出血獨立危險因素包括高齡、女性、出血病史、PCI、腎功能不全病史及使用GPb/a受體拮抗劑。 強調正確評價腎功能，患者血肌酐水平不能反應腎功能，應該計算肌酐清除率。,47,PPT學習交流,預防出血

13、原則,Prevention of bleeding encompasses the choice of： safer drugs appropriate dosage (according age, sex, and CrCl) reduced duration of antithrombotic treatment,48,PPT學習交流,Safer drugs,Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux Antiplatelet drugs,49,PPT學習交流,50,PPT學習交流,大出血治療策略-中和抗凝藥物,51,PPT學習交流

14、,大出血治療策略-中和抗栓藥物,UFH can be inhibited by an equimolar concentration of protamine sulfate. Protamine sulfate has less impact on the neutralization of enoxaparin and has no effect on fondaparinux or bivalirudin. Bivalirudin has a very short half-life, with the result that it may not be necessary to neu

15、tralize it. In the case of fondaparinux, recombinant factor VIIa has been recommended, but is associated with an increased risk of thrombotic complications.301 There is no known antidote to irreversible antiplatelet agents such as aspirin, clopidogrel, or prasugrel. Therefore, their action can be ne

16、utralized only by transfusion of fresh platelets. This is largely the same for ticagrelor shortly (3 days) after withdrawal of the drug.,52,PPT學習交流,大出血治療策略輸血原則,53,PPT學習交流,小出血治療原則,54,PPT學習交流,消化道出血治療,55,PPT學習交流,Algorithm to Assess GI Risk With Antiplatelet Therapy,Yes,Yes,No,PPI,Yes,Yes,Bhatt DL, Sche

17、iman J, Abraham NS, et al. Circulation 2008.,Need for antiplatelet therapy,Assess GI risk factors,Test for H pylori; treat if infected,History of ulcer complication History of ulcer disease (nonbleeding) Dual antiplatelet therapyConcomitant anticoagulant,More than one risk factor: Aged 60 years or more Corticosteroid use Dyspepsia or GERD symptoms,56,PPT學習交流,發(fā)生消化道出血時，應積極處理局部出血灶（內(nèi)鏡下止血），盡量不停用抗血小板治療。 權衡利弊選擇 BMS 給藥間隔時間：PPI間隔12小時可能對氯吡格雷的影響較小 Antiplat