血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染PPT課件

1、.,1,血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染,湖北航天醫(yī)院內(nèi)四科 嚴(yán)秀紅,.,2,內(nèi)瘺是維持性血透患者首選的血管通路，但部分長期血液透析病人內(nèi)瘺血管功能逐漸喪失，致使血管通路難以建立。,血管通路是進(jìn)行血液透析的前提,.,3,長期深靜脈留置導(dǎo)管會導(dǎo)致相關(guān)感染嗎？,.,4,概述,根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可大致分為三類：1、導(dǎo)管皮膚出口感染，2、皮下隧道感染，3、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRB），后者常常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。 導(dǎo)管感染是帶管血透病人住院的常見原因，也是導(dǎo)致透析病人導(dǎo)管拔除和死亡的主要危險因素之一。,.,5,流行病學(xué),2005年美國腎臟病資料庫的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?

2、0世紀(jì)的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長。 導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4-6.5次/1000導(dǎo)管日，每年可發(fā)生22000-100000例，一年的平均花費(fèi)5億美元 帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用并未引起導(dǎo)管感染發(fā)生率的下降,.,6,流行病學(xué),在中國，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來的問題越來越多，許多病人需要通過臨時或帶cuff的中心靜脈插管建立血管通路，導(dǎo)管感染隨之也越來越多，但尚無明確的患病率的統(tǒng)計。,.,7,流行病學(xué),48%73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā) 病死率為8%25% 感染復(fù)發(fā)率為14.5%44%,.,8,致病菌,20世紀(jì)80年代引起CR

3、B的病原菌主要為革蘭陽性球菌，常見的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。 人體皮膚上的表皮葡萄球菌對塑料導(dǎo)管有特殊選擇性黏附力，是引起導(dǎo)管感染的最常見的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。,.,9,致病菌,近年來革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢，包括腸道桿菌科屬細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬陰溝桿菌）、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌）。 由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)會致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和抗萬古霉素腸球菌越來越多，成為重要機(jī)會致病菌。 老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了導(dǎo)管真菌感染的機(jī)會。,

4、.,10,感染途徑,導(dǎo)管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周圍蔓延入血，導(dǎo)致感染。 血液透析導(dǎo)管相對留置時間長，每次透析時需要把導(dǎo)管與血液透析管路連接，反復(fù)的斷開與連接可使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高。,.,11,發(fā)生機(jī)制,血漿蛋白生物膜：液體在管腔內(nèi)流動，因?yàn)楣鼙趯α黧w有吸附作用和摩擦力，其管腔內(nèi)不同深度的質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動速度是不一致的，管腔的中心處最快，緊貼管壁處最慢。靜脈導(dǎo)管的口徑為2-3mm，長度為16-20cm，血漿蛋白與導(dǎo)管管壁長期接觸，其產(chǎn)生的摩擦阻力足以讓血漿成分留滯在導(dǎo)管內(nèi)壁上

5、，在導(dǎo)管內(nèi)壁摩擦阻力下，血漿蛋白吸附在導(dǎo)管內(nèi)壁上，形成一層血漿蛋白膜狀結(jié)構(gòu)，稱之為血漿蛋白生物膜。,.,12,體外導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜形成過程共聚焦顯微鏡觀察,CMS x50,culture one day culture two days culture three days culture four days,culture five days culture six days culture seven days blank control,.,13,發(fā)生機(jī)制,導(dǎo)管出口受到污染或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入口的皮膚創(chuàng)面入侵導(dǎo)管，細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管后，與血漿蛋白生物膜發(fā)生特異性的結(jié)合，細(xì)菌粘附并定植在導(dǎo)管內(nèi)壁

6、上的血漿生物膜內(nèi)，進(jìn)行繁殖并分泌胞外基質(zhì)，最終在導(dǎo)管內(nèi)壁上形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)，細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫攻擊，抵抗抗生素的殺菌作用，并在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)長期存活，細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細(xì)菌釋放入血液，則引起血液透析導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。,.,14,管內(nèi)壁,生物膜,生物膜細(xì)菌,菌血癥 畏寒 發(fā)熱 全身用藥無效導(dǎo)管拔除,細(xì)菌植入生物膜,發(fā)生機(jī)制,.,15,體外細(xì)菌植入導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜過程共聚焦顯微鏡觀察比較,Plasma protein biofilms,Bacterial implanted plasma protein biofilms,.,16,相關(guān)

7、危險因素,全身因素 免疫功能低下、使用免疫抑制劑 營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥 貧血 鐵負(fù)荷過大 糖尿病 皮膚或鼻腔帶菌,局部因素 置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染 留置時間 使用不透氣敷料 出口周圍潮濕者感染率高 體外循環(huán) 皮下滌綸套,.,17,相關(guān)危險因素,留置時間 Hung等報道，168例次臨時性導(dǎo)管 平均留置27.8(973)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21.4%, 留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 留置2個月時則超過50%,滌綸套 1990年Moss等報道，4年隨訪，永久性導(dǎo)管，平均留置時間為18.5個月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天,.,18,臨床表現(xiàn),導(dǎo)管皮膚出口

8、感染：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等，臨床很易識別。 中心靜脈導(dǎo)管腔外感染則表現(xiàn)為菌血癥，少有局部癥狀和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)。 導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)管感染的常見形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開始1-2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，持續(xù)5-12h，即多于當(dāng)日消退，下次透析時又開始發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時應(yīng)高度懷疑管腔內(nèi)感染。,.,19,診斷,導(dǎo)管皮膚出口處周圍分泌物的涂片染色：此法簡單易行，對局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定作用。對高熱（伴或不伴寒戰(zhàn)）但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶的患者，陽性結(jié)果有重要參考價值，但絕大多數(shù)導(dǎo)管感染此項(xiàng)結(jié)果檢查為陰性，故實(shí)際價值較小。 導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)

9、：將拔出的導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)是最為可靠的方法，是診斷導(dǎo)管感染的金標(biāo)準(zhǔn)。,.,20,診斷,血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒有達(dá)到拔管指征時不宜輕易拔管，因此，血培養(yǎng)是最常用的診斷手段。 采用血培養(yǎng)的細(xì)菌定量對比方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取5-10ml血液進(jìn)行培養(yǎng)并行定量分析，當(dāng)為同一種細(xì)菌時，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的5-10倍時便可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。,.,21,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒有其他的感染源。 高度懷疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，血培養(yǎng)陽性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶。 可疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無其

10、他感染灶。,.,22,抗生素治療,一旦懷疑導(dǎo)管感染，無論是否保留導(dǎo)管，均應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開始應(yīng)用抗生素。 未明確致病菌 經(jīng)驗(yàn)性用藥，對G+球菌，如內(nèi)酰胺類、PG、第1代頭孢菌素 院內(nèi)感染 革蘭陰性菌為常見致病菌 第1代頭孢菌素氨基糖苷類或第3代頭孢菌素類 威脅生命的嚴(yán)重感染：萬古霉素(1次/周)慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素,.,23,抗生素治療,血培養(yǎng)陽性 根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平。 真菌感染：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B等。,.,24,抗生素治療,抗生素療程 療效較好，病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，療程可

11、為1周 金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，療程應(yīng)為10-14天 導(dǎo)管拔出后仍有持續(xù)的菌血癥或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓者，療程應(yīng)延續(xù)到4-6周。,.,25,肝素抗生素封管法,肝素配成1:1肝素鹽水，稀釋抗生素，不同藥物有不同的適宜濃度，萬古霉素為10-25mg/ml，頭孢他定為10-25mg/ml，頭孢哌酮為20-25mg/ml，頭孢唑啉鈉為10-50mg/ml，環(huán)丙沙星為5-10mg/ml。 封管方法同肝素三步封管法，封管容積與導(dǎo)管腔容積相等。 每日封管2-3次，對于某些長效抗生素，可以每日封管1次。在感染控制后需要繼續(xù)封管3-5d，一般療程10-14d。,.,26,尿激酶,慶大霉素,生理鹽水4ml

12、 + 尿激酶1萬u,8萬u（2ml）,總量6ml 根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)容量 充滿導(dǎo)管腔,每次透析前抽出 透析后充入 封管 共25次,抗生素封管法,.,27,慶大霉素+枸櫞酸鈉 導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者下降至 1.63次/100患者 高濃度的枸櫞酸鈉 其體外殺菌活性相對肝素具有廣泛 的抗菌效果和抗真菌效應(yīng)其螯合鈣 、鎂離子的作用可以預(yù)防細(xì)菌的種 植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能預(yù)防感染。,.,28,體外不同濃度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干預(yù)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜共聚焦顯微鏡比較觀察（24小時）,1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Hepa

13、rin+AK,CMS 750 x 24h CMS 750 x 24h,10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK,.,29,導(dǎo)管的拔除問題,導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一 出口部位感染 沒有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管 加強(qiáng)局部消毒換藥，每天換藥1次，用碘伏和干紗布換藥，盡量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏劑 經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時,必須拔除導(dǎo)管,.,30,導(dǎo)管的拔除問題,隧道感染 拔除導(dǎo)管,抗感染治療 菌血癥消失后，重新選擇其他部位靜脈置管 無隧道臨時導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥 多主張拔除導(dǎo)管，減少菌血癥復(fù)發(fā) 生命征不穩(wěn)定 MRSA、G桿菌、真菌 治療48h72h無效,.,31,導(dǎo)管的拔除問題,拔除導(dǎo)管的指征 導(dǎo)管皮下部分有膿性分泌物。 體溫超過38，如無引起發(fā)熱的其他原因，導(dǎo)管應(yīng)即刻拔除；如有其他部位的感染（如肺炎、尿道感染、傷口感染等），可暫時保留導(dǎo)管和抗感染治療觀察。 血培養(yǎng)陽性并