修改后課件--副本.ppt

1、,患者 楊某某 男 82歲，以“頸部淋巴結轉移癌放化療后1年余”之主訴于2011-11-28入住我科。 1年半余前無明顯誘因右下頜下角與右側胸鎖乳突肌界處出現(xiàn)一大小約3cm*3cm大小腫塊，15月余前于當?shù)蒯t(yī)院行頸部腫塊穿刺涂片病理示：（右頸腫塊）穿刺涂片查見腫瘤細胞，提示鱗狀細胞可能，請在肺、鼻咽等處找原發(fā)灶。病理請我院會診示：（右頸腫塊穿刺）涂片查見惡性腫瘤，切片改變提示癌細胞可能性大。14月余前行頸部B超：右側頸部可見多個大小約5.1cm*4.4cm-3.1cm*2.7cm不等的低回聲區(qū)。行胸部CT 示：右肺中葉小結節(jié)影。頸部、鼻咽部CT：1.雙頸部多發(fā)淋巴結轉移瘤2.鼻咽部未見明顯異常

2、。3.雙側下鼻甲肥厚。4.右側上頜竇竇腔積液。全身骨顯像未見明顯異常。給予頸部腫瘤立體定向放射治療16次（具體計量不詳），并口服卡培他濱5周期：1.0g bid d1-14。頸部腫塊消失。3月余前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳、活動后氣短。胸部CT示：縱膈淋巴結腫大。行縱膈腫瘤伽馬刀射治療（具體計量及次數(shù)不詳)。上述癥狀稍緩解。半月前無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴胸悶、氣短，行胸片示雙側胸腔積液。于10天前行胸腔穿刺術，抽出橘黃色液體約1000ml。上述癥狀減輕不明顯，為求進一步治療來我院。,既往體建，否認“高血壓”、“糖尿病” 史，否認“肝炎”、“結核”等急慢性傳染病史。7年前行“右側腹股

3、溝疝修補術”，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。,入院后首先尋找原發(fā)灶,需鑒別情況：1）鼻咽癌頸部淋巴結轉移 2）喉癌頸部淋巴結轉移 3）下咽癌頸部淋巴結轉移 4） 甲狀腺癌頸部淋巴結轉移 5） 肺癌頸部淋巴結轉移 6）消化道腫瘤頸部淋巴結轉移,(1)請病理科張學斌教授再次會診病理涂片，進一步明確細胞類型. (2)行PEC-CT檢查，明確全身情況. (3)行腫瘤標志物檢查，協(xié)助明確來源. (4)行頸部B超檢查，明確有無再次活檢可能.,入院后 診療計劃,病理核實,張學斌教授會診病理片示:（右頸腫塊穿刺）涂片查見惡性細胞，切片改變提示低分化鱗癌細胞。,PET-CT,PET-CT示：肺癌多發(fā)淋

4、巴結轉移、肝轉移、骨轉移可能性大。雙側胸膜肥厚，胸腔積液,腫瘤標志物十項,CA-125 133.1U/ml 0-35.0 CA-199 100.0U/ml 0-39.0 CYFRA21-1 20.34ng/ml 0-3.3 Ferritin 909.5ng/ml 30-400 NSE 35.88ng/ml 0-15.2 CEA 3.19ng/ml 0-3.4 AFP 1.63ng/ml 0-7.02 CA-724 2.13U/ml 0-9.8 Total PSA 2.78ng/ml 0-4.0 PSA-Free 0.276 ng/ml 0-4.0,B超結果,淺表淋巴結B超回復：雙側頸部可探及橢

5、圓形低回聲結節(jié)，最大14*8mm.,問題分析,鼻咽癌頸部淋巴結轉移： 支持理由：腫大淋巴結位置較高，且鼻咽癌頸部淋巴結轉移率最高(約占60%80%)。 不支持理由：患者無頭痛、涕血、耳鳴、聽力下降等癥狀，CT、PET-CT檢查未見明顯異常。,問題分析,喉癌頸部淋巴結轉移： 支持理由：聲門上及聲門下癌易發(fā)生頸淋巴結轉移。早期為一側，晚期可出現(xiàn)雙側頸淋巴結轉移。 不支持理由：患者無聲嘶、咯血、呼吸困難等癥狀，CT、PET-CT檢查未見明顯異常。,問題分析,下咽癌頸部淋巴結轉移： 支持理由：多為分化程度較差的腫瘤，下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結轉移，早期常轉移至同側頸動脈三角區(qū)頸深部淋巴結，少數(shù)

6、轉移至氣管旁及鎖骨上淋巴結。 不支持理由：患者無咽痛，吞咽困難等不適，CT、PET-CT檢查未見明顯異常。,問題分析,甲狀腺癌頸部淋巴結轉移： 支持理由：約95%患者存在頸部腫塊，髓樣癌及乳頭癌易發(fā)生頸淋巴結轉移，多為硬而固定的淋巴結。 不支持理由：患者無聲音嘶啞、飲水嗆咳，呼吸困難、吞咽困難等不適，甲狀腺觸診、B超、CT、PET-CT檢查未見明顯異常。,問題分析,消化道腫瘤（食管 胃）頸部淋巴結轉移： 支持理由：胃食管等消化道腫瘤易經胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結。 不支持理由：患者無消化道不適癥狀，CT、PET-CT檢查亦未見明顯異常。,問題分析,肺癌頸部淋巴結轉移： 支持理由：肺癌易發(fā)生右鎖骨上淋巴結轉移，PET-CT支持。 不支持理由：患者頸部淋巴結