某醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)書

1、附件1新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng) 目 名 稱 項(xiàng) 目 水 平 項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 所 在 科 室 項(xiàng) 目 起 止 時(shí) 間 填 表 日 期 填 表 說 明一、填表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀醫(yī)院臨床新技術(shù)新項(xiàng)目管理辦法（試行）。二、申請(qǐng)書的各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是地逐條填寫，做到文字應(yīng)用準(zhǔn)確，語句表達(dá)嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辯。外來語要同時(shí)用原文和中文表達(dá)，第一次出現(xiàn)的縮寫詞必須注出全稱。三、正式申報(bào)時(shí)不必裝訂“填表說明”，請(qǐng)不要用塑料封面。四、一律用A4紙打印填寫，雙面印刷，并左側(cè)裝訂，一式三份，佐證材料附后一同裝訂。申請(qǐng)書中各欄目的空格不夠時(shí)，請(qǐng)使用A4復(fù)印紙自行加頁。五、通過申請(qǐng)人所在科室主任審核同意并簽署意見，由科室統(tǒng)一

2、報(bào)醫(yī)務(wù)處。六、項(xiàng)目名稱應(yīng)少于25個(gè)字，關(guān)鍵詞35個(gè)。七、項(xiàng)目申請(qǐng)者必須是我院在職人員（含合同制人員）并具備中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱。一、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱申報(bào)科室起始年月 年 月至 年 月（限2年）項(xiàng)目水平項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況姓 名性 別出 生日 期 年 月民 族學(xué) 位職 稱主要技術(shù)領(lǐng)域個(gè)人獲獎(jiǎng)情況電話E-mail項(xiàng)目組情況（含主持人）總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)博士后博士生碩士生本科生姓 名性 別出 生年 月專業(yè)技術(shù)職位/學(xué)位從事專業(yè) 工作單位項(xiàng)目分工簽 字 新技術(shù)新項(xiàng)目簡介項(xiàng)目內(nèi)容和意義（重點(diǎn)說明立項(xiàng)依據(jù)、項(xiàng)目實(shí)用性、創(chuàng)新性和科學(xué)性。限300字以內(nèi)）：二、項(xiàng)目詳細(xì)情況該項(xiàng)目領(lǐng)域國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀（限30

3、0字以內(nèi)）：項(xiàng)目詳細(xì)內(nèi)容（限300字以內(nèi)）：臨床需求程度及推廣應(yīng)用價(jià)值（限300字以內(nèi)）：工作基礎(chǔ)條件（限300字以內(nèi)）：實(shí)施方案和技術(shù)路線（限300字以內(nèi)）：計(jì)劃進(jìn)度及階段目標(biāo)開始時(shí)間截止時(shí)間完成的主要指標(biāo)（可考核）項(xiàng)目完成時(shí)預(yù)期目標(biāo)技術(shù)水平 1. 國際領(lǐng)先 2. 國際先進(jìn) 3. 國內(nèi)領(lǐng)先4. 國內(nèi)先進(jìn) 5. 省內(nèi)領(lǐng)先 6. 省內(nèi)先進(jìn)應(yīng)用前景 1. 填補(bǔ)國內(nèi)空白 2. 填補(bǔ)省內(nèi)空白 3. 填補(bǔ)院內(nèi)空白臨床應(yīng)用產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益四、承諾與審核負(fù)責(zé)人承諾：我代表全體項(xiàng)目組成員保證所填報(bào)的內(nèi)容是真實(shí)的、沒有虛假的，符合本次申報(bào)的規(guī)定。如獲批準(zhǔn)，我們將嚴(yán)格按照項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定，以科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真開展工作，保證按時(shí)完成。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)專家評(píng)審組意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月