新生兒腎功能衰竭的診治.ppt

1、新生兒急性腎衰竭的診治,南京醫(yī)科大學(xué) 附屬南京兒童醫(yī)院 黃松明,主要內(nèi)容,介紹泌尿系統(tǒng)的功能 小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點 急性腎衰竭的診治,泌尿系統(tǒng)的功能,排泄功能: 尿素、有機(jī)酸,內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì),內(nèi)分泌功能,促紅細(xì)胞生成素 EPO 1，25二羥骨化醇 腎素、前列腺素、激肽釋放酶等,尿液形成,濾過 ( 腎小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 ) 98% 的超濾液是被重吸收,K+,腎臟的發(fā)育 3537d,胎齡36周 數(shù)量完全 功能具備 調(diào)節(jié)力弱 貯備力差,生理特點,GFR 與成人相比,新生兒1/4 36月1/2 612月3/4 2周歲與成人相當(dāng),新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有

2、效濾過面積小 心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足 入球、出球小動脈阻力高 腎小球毛細(xì)血管通透性低,不能有效清除過多水分和溶質(zhì)水腫,Glomerular Filter Rate-GFR,腎小管重吸收與排泄功能,腎糖閾低易發(fā)生糖尿 新生兒對鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫 低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負(fù)鈉平衡而致低鈉血癥 生后10天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向,濃縮和稀釋功能,新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全 新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢

3、，大量水負(fù)荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫,酸堿平衡,新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失 新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限,調(diào)節(jié)能力已達(dá)上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒,排尿及尿液特點,93%新生兒在生后24小時內(nèi)排尿 99%新生兒在生后48小時內(nèi)排尿,正常尿量：一般每小時13mlkg 少尿:每小時1.0mlkg 無尿:每小時0.5mlkg,腎小球濾過功能的指標(biāo),血尿素氮（BUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等,血肌酐（Scr） 取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人Scr值較恒定，是較好的腎功能指標(biāo),

4、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是反映腎小球濾過功能的經(jīng)典指標(biāo)，對評價早期腎功能受損遠(yuǎn)比Scr靈敏,內(nèi)生肌酐清除率推算公式,Schwartz公式 GFRK身長（cm）/Scr（mg/dl） K 為單位體重排尿肌酐的常數(shù) 1歲的低體重兒，K值0.33 1歲足月產(chǎn)嬰兒0.45 212歲小兒0.55,足月和極低出生體重新生兒 血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度

5、升高的一種臨床危重綜合征,新生兒急性腎衰竭的定義,新生兒急性腎衰竭分類,腎前性腎血流灌注不足 腎性腎實質(zhì)損害引起 腎后性梗阻、壓迫,腎前性 最常發(fā)生在生后48h以內(nèi),嚴(yán)重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓 ；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布 正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少 應(yīng)用大劑量血管擴(kuò)張藥致血壓降低 大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣,腎性 腎實質(zhì)的損傷,腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積50%、酸中毒、腎血管畸形 腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等 其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病

6、、弓形體病、先天性腎病綜合征,腎后性,腎盂輸尿管連接畸形 輸尿管受壓梗阻 尿道畸形：嚴(yán)重后尿道瓣膜等,兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況,社區(qū)獲得性：1/100萬，占住院病人的1% 醫(yī)院獲得性：占住院病人的4% 占ICU病人的20% 男女機(jī)會相等,急性腎衰的臨床表現(xiàn),GFR下降后的系列表現(xiàn) ：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐） 水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫 少尿或無尿,尿量標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),急性腎衰的診斷思路,1、是否是腎衰竭？ 突然尿量減少 BUN、Cr、Ccr 血氣分析：酸中毒 血電解質(zhì)測定：高鉀、低鈉,急性腎衰的診斷思路,2、排除腎后性腎衰 影像學(xué)檢查：B超、CT、MR 結(jié)石、腫瘤、畸形

7、有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象,急性腎衰的診斷思路,3、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史 補(bǔ)液試驗 利尿試驗,用2：1等張液，1520ml/kg 半小時內(nèi)快速輸入 收集2小時尿量 腎前性：尿量增加至610ml/kg； 腎性腎衰：尿量無增加,補(bǔ)液試驗,嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用,利尿試驗,20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分鐘內(nèi)推注，2小時尿量增加至610ml/kg為有效，需繼續(xù)補(bǔ)液改善循環(huán),無反應(yīng)給呋塞米1 2mg/kg，2小時尿量增加至610ml/kg為有效，若無改善，為腎性腎衰竭,對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇,腎前性腎性腎衰竭的鑒別,腎前性腎性

8、腎衰竭的鑒別,急性腎衰竭的治療,解除誘因 對癥治療 透析治療,解除誘因,腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量 注意在敗血癥、休克時 防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變,腎性腎衰：積極治療原發(fā)病 避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等,腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀,對癥治療,利尿消腫,速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg） 多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin),糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥,水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理,控制感染,處方原則：每天的液體量如何？,量出為入,入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量,不顯性失水量：

9、2030ml/(kgd) 內(nèi)生水量： 1020ml/(kgd) 異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液,以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降1020g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫,熱卡：100kcal/(kgd) 熱卡組成： 葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.52.0g/(kgd) 蛋白質(zhì)： 腎必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡,處方原則：每天的熱卡需要量？,處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？,糾正酸中毒（PH7.25， 血HCO3-13mm

10、ol/L） 碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)0.6體重（kg）， 先給1/3量余量次日視病情而定,高鉀血癥 血鉀6.5mmol/L應(yīng)進(jìn)行急診處理并做好透析準(zhǔn)備 5%碳酸氫鈉 、高滲葡萄糖+胰島素 （4g:1u） 聚磺苯乙烯鈉1g/kg 、透析治療,低鈉血癥,處方原則：積極控制感染,約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染 選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔 CCr4060ml/min藥量為正常量75100% CCr1040ml/min為正常量5075% CCr10ml/min為正常量2550%,給藥量 =正常人量病人CCr正

11、常人CCr 給藥間隔 =正常用藥間隔正常CCr病人CCr,透析指征,嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向 血鉀6.5mmolL或心電圖有高鉀表現(xiàn) 嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-28.6mmolL， 或血肌酐707.2molL，特別是高分解代謝的患兒,腹膜透析,腹膜透析的優(yōu)點,設(shè)備簡單 操作方便 費用低廉 安全適用,禁忌證,腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷,廣泛腹膜粘連或腸麻痹,腹壁廣泛感染或蜂窩織炎,腹部手術(shù)不足3天，腹部術(shù)后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者,心肺疾患不能增加腹壓者,腹透液配制基本原則,電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似,滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓,根據(jù)患兒具體情況加入適當(dāng)

12、藥物如抗生素、肝素,腹透液基本成分,透析液的調(diào)整,鉀 根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無鉀、2mmol/L、 4mmol/L,葡萄糖 提高滲透壓、供給能量,10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L,1.5%4.5%交替使用,提高血糖 引起腹痛和蛋白質(zhì)丟失 腹膜增厚，通透率降低,透析液的調(diào)整,加入抗生素指征,導(dǎo)管插入初期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨芐西林50mg/L透析液 頭孢唑林鈉 50mg/L透析液,透析液的調(diào)整,加入肝素指征,插管后最初2周,每周透析日數(shù)在2天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者,透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者,糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為防止導(dǎo)管阻塞,肝素用量

13、46.25mg/L,透析管,Tenckhoff透析管,710 cm,57 cm,10 cm,透析管置入,膀胱直腸窩,透析前準(zhǔn)備,測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄,按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄,透析液預(yù)熱,透析方法,透析原則,嚴(yán)格無菌操作,每次入量4050ml/kg, 45次/天，夜置810h,觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng),記錄每次出入量,導(dǎo)管常見問題,腹透并發(fā)癥,腹膜炎,腹透并發(fā)癥,血液凈化,血液凈化的原理,血液凈化的原理,彌散:彌散的趨動力是濃度差,血漿,透析液,對小分子溶質(zhì)如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好， 而對大分子溶質(zhì)如細(xì)胞因子清除效果差,濃度差,對流的驅(qū)動力是跨膜壓 超濾：液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動,血漿+置換液,跨膜壓,腎小球是通過超濾對流清除溶質(zhì)的極好模型 水分、大分子物質(zhì)的清除主要通過超濾進(jìn)行,血液凈化的原理,吸附：溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面，以清除特定的溶質(zhì)