急性支氣管炎臨床教學(xué)

1、.,1,在醫(yī)療中，感冒如同國王，它是患者就醫(yī)最常見的病因,.,2,大夫,我感冒流鼻涕，ko!ko!,哪兒不舒服？,.,3,流涕 咳嗽 噴嚏 發(fā)熱,.,4,急性上呼吸道感染,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江 蘇 省 人 民 醫(yī) 院,齊 栩,acute upper respiratory tract infection,.,5,.,6,急性上呼吸道感染是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。 病原體以病毒為主，主要是鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等 患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。不僅具有較強的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。,急性上呼吸道感染 （acu

2、te upper respiratory tract infegtions）,.,7,細(xì)菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)菌性 化膿性鏈球菌最為常見，其次是流感嗜血桿菌、金黃色 葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌；肺炎支原體和 肺炎衣原體較少見,.,8,病因及發(fā)病機制,誘發(fā)因素 受涼、淋雨、過度疲勞等 病原體侵襲 病毒：流感病毒 副流感病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒 細(xì)菌：溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、 肺炎球菌、葡萄球菌等 老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁竇炎、扁桃體炎者，更易罹病。,.,9,根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型： 普通感冒（common cold）

3、 病毒性咽炎、喉炎 皰疹性咽峽炎 咽結(jié)膜熱 細(xì)菌性咽扁桃體炎,.,10,一、普通感冒（common cold）,鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、 柯薩奇病毒等 咽干、咽癢或燒灼感，噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕， 23d后變稠 一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒 和頭痛 鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血 一般57d痊愈。,.,11,.,12,.,13,.,14,二、病毒性咽炎、喉炎,.,15,急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流 感病毒以及呼吸道合胞病毒等引起。 咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛輕，可有發(fā)熱和乏力。 咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。,.

4、,16,急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。 聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。 喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。,.,17,常由柯薩奇病毒A引起。 明顯咽痛、發(fā)熱。 咽充血，咽及扁桃體表面有灰白色皰疹，淺表潰瘍，周圍有紅暈。 病程約一周，多于夏季發(fā)作，多見兒童偶見于成人。,三、皰疹性咽峽炎,.,18,主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起 發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血 病程46d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。,四、咽結(jié)膜熱,.,19,多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起 起病急，明

5、顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上 咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛,五、細(xì)菌性咽扁桃體炎,.,20,.,21,診 斷,根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。 進行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血凝抑制試驗等，可確定病因診斷。,.,22,一、血象 病毒性感染見白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高 細(xì)菌感染有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象 二、病毒和病毒抗原的測定 免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學(xué)診斷法和病毒 分離和鑒定，以判斷病毒的類型 細(xì)菌培養(yǎng)判

6、斷細(xì)菌類型和藥敏試驗,.,23,一、過敏性鼻炎 起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕 發(fā)作與環(huán)境、氣溫突變、異常氣味有關(guān)，經(jīng)過數(shù)分鐘至12h痊愈 鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多 二、流行性感冒 常有明顯的流行 起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕 病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別 三、急性傳染病前驅(qū)癥狀 如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別,鑒別診斷,.,24,治 療,呼吸道病毒目前尚無特效抗病毒藥物，以對癥或中醫(yī)治療為常用措施。 一、對癥治療 臥床休息

7、，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通 發(fā)熱、頭痛，用復(fù)方阿司匹林、對乙酰氨基酚、去痛片 咽痛 喉片、霧化治療 鼻塞、流鼻涕可用1麻黃素滴鼻 抗過敏 氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明 鎮(zhèn)咳 右美沙芬、噴托催林,.,25,病因治療 1 抗病毒治療 離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺（甲型流感病毒） 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋 其他藥物：嗎啉胍（腺病毒、流感病毒、副流感病毒） 單純的病毒感染一般可不用抗生素 2 抗細(xì)菌治療 青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星,.,26,三、中醫(yī)治療 采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨到之處。,.,27,防寒，避免誘因 積極鍛煉，增強體質(zhì) 生活有規(guī)律，避免過勞

8、。 注意呼吸道病人的隔離，防止交叉感染等。 及時治療容易誘發(fā)上呼吸道感染的疾病（營養(yǎng)不良、維生素A缺乏等）,預(yù) 防,.,28,.,29,感冒三大誤區(qū),治必輸液：感冒發(fā)熱，必輸液；老年人、兒童只要不脫水，能口服盡量口服，輸液會產(chǎn)生血管炎、增加心臟負(fù)擔(dān)、甚至引起心力衰竭 治必激素：退熱快，但副作用多，兒童肥胖、感染 治必抗菌：會引起菌群失調(diào)， 耐藥性,.,30,急性氣管支氣管炎acute tracho-bronchitis南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 齊栩,.,31,急性氣管-支氣管炎 是一種下呼吸道疾病，是由感染，物理化學(xué)刺激或過敏等因素對氣管粘膜所造成的急性炎癥,2011北

9、京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇,.,32,是臨床最為常見、發(fā)病率很高的疾病之一,2011北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇,門診患者,.,33,臨床主要癥狀有咳嗽和咳痰 常見于寒冷季節(jié)或氣候突變時節(jié) 也可由急性上呼吸道感染遷延而來,.,34,病毒,腺病毒,冠狀病毒,鼻病毒,急性支氣管炎的常見病因,一、感染,.,35,支原體,衣原體,百日咳桿菌,細(xì)菌,急性支氣管炎的常見病因,.,36,二、物理、化學(xué)因素 過冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（如二氧化碳、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入，對氣管支氣管粘膜急性刺激等亦可引起。 三、過敏反應(yīng) 致病原 花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸入； 鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺移行； 細(xì)

10、菌蛋白質(zhì)的過敏 引起氣管支氣管的過敏炎癥的反應(yīng)，亦可導(dǎo)致本病。,.,37,.,38,氣管、支氣管粘膜充血、水腫、纖毛細(xì)胞損傷脫落，粘膜腺體肥大，分泌物增加，并有淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。若細(xì)菌感染，分泌物可呈粘液膿性。炎癥消退后粘膜的結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)正常。,病 理,.,39,咳嗽、咳痰 ，干咳 ,少量粘液性痰，粘液膿性，偶可痰中帶血,氣促，胸骨后發(fā)緊感。 兩肺呼吸音粗糙，可有散在干、濕性啰音，啰音部位常不固定，咳痰后可減少或消失。 全身癥狀一般較輕，可有發(fā)熱，38左右，白細(xì)胞計數(shù)和分類多無明顯改變，細(xì)菌性感染較重時白細(xì)胞計數(shù)可增高。 痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 X線胸片檢查大多數(shù)正?；蚍渭y理增

11、粗。,臨床表現(xiàn),.,40,診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀以及兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片檢查，可作臨床診斷。 進行病毒和細(xì)菌檢查，可確定病因診斷。,41,X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加,呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,咳嗽、咳痰一般 持續(xù)3周,雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音,急性支氣管炎 診斷,.,42,一、流行性感冒 起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀，如全身酸痛、頭痛、乏力等明顯。常有流行病史，并依據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查，可供鑒別 二、急性上呼吸道感染 鼻咽部癥狀明顯，一般無咳嗽、咳痰，肺部無異常體征。 三、其他 支氣管肺炎、咳嗽變異性哮喘、

12、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種肺部疾病可伴有急性支氣管炎的癥狀，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。,鑒別診斷,.,43,治 療,一般治療 休息；充足的水分和維生素C；室內(nèi)通風(fēng)，適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度、濕度。,.,44,吸入,.,45,鎮(zhèn)咳,吸入,祛痰,替代,鎮(zhèn)咳,.,46,咳嗽是機體健康的“雙刃劍”,清除呼吸道大量吸入物 清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液 清除大量異物,影響工作、休息 心理負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致病情惡化 引發(fā)并發(fā)癥,.,47,睡眠障礙,延誤學(xué)習(xí),情緒煩燥,.,48,經(jīng)濟負(fù)擔(dān),“社交絕癥”,.,49,咳嗽要適“咳”而止,影響生活,影響工作,傳播疾病,導(dǎo)致并發(fā)癥,咳嗽,清除氣管內(nèi)“垃圾”,生理保

13、護性反射,不加控制,.,50,ACCP指南建議可以試用鎮(zhèn)咳藥,小于六歲的兒童咳嗽和感冒初期慎用鎮(zhèn)咳藥物,.,51,祛痰,吸入,祛痰,鎮(zhèn)咳,替代,.,52,袪痰藥物有時會被醫(yī)生推薦，但是依然不是急性支氣管炎的常規(guī)藥物 研究顯示，祛痰藥已經(jīng)被證實對于急性支氣管炎無作用,.,53,吸入,吸入,祛痰,替代,鎮(zhèn)咳,.,54,循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果證實吸入-受體激動劑不適用于急性支氣管炎的治療，僅適用于有喘鳴的病人 另外有研究表明高劑量激素吸入可能對治療有幫助，低劑量和預(yù)防性治療措施無效果。不建議使用口服激素治療無哮喘的急性支氣管炎病人,.,55,吸入,祛痰,鎮(zhèn)咳,替代,替代,.,56,紫錐花屬，天竺葵屬的植物對病人癥狀的緩解有一定的幫助 蜂蜜對于兒童支氣管炎癥狀的緩解有一定作用,.,57,急性支氣管炎咳嗽一般持續(xù)三周左右 痰的顏色不足以作為區(qū)分是細(xì)菌性還是病毒性感染 90%都是病毒性感染,.,58,由于抗生素易產(chǎn)生耐藥性以及梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險，抗生素不應(yīng)常規(guī)用于治療急性支氣管炎 由百日咳桿菌引起的時候，應(yīng)盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 懷疑是流感病毒引起，在發(fā)病36小時之內(nèi)，抗病毒藥物可能有幫助,.,59,有證據(jù)支持使用血清學(xué)標(biāo)志物來指導(dǎo)抗生素使用 血