慢性收縮性心力衰竭

1、.,1,慢性收縮性心力衰竭,此ppt下載后可修改,男, 54歲, 擴張性心肌病(酒精), 心衰度, NT-proBNP 15460pg/ml。治療8個月, 心影明顯縮小, 心功能正常。,.,3,男, 63歲, 擴張性心肌病, 心衰度, 治療1年復查，心影正常,.,4,男，44歲，擴張性心肌病2年。治療1.5年復查，心影恢復正常,.,5,女，48歲，擴張型心肌病，住院2周，出院時復查，心影明顯縮小,.,6,【病理生理】,一.神經內分泌異常 二.心室重構 三.心肌超負荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài),.,7,一. 神經內分泌異常,1.交感神經系統(tǒng)(SNS)過渡激活 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA

2、S)活 性增高 3.血管精氨酸加壓素水平增高 凡能促使神經內分泌過度激活的因素 均可使病情惡化,.,8,神經內分泌過度激活的惡性循環(huán),心腔擴張 心肌損害 心肌肥厚 前負荷 心排出量 后負荷 交感神經系統(tǒng)(SNS) 腎素-血管緊張素-醛 鈉水潴留 固酮系統(tǒng)(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加壓素,.,9,二. 左室重構,1. 心肌細胞代償性肥大 2. 心肌間質纖維化 3. 進行性心室腔擴大 心室重構是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負 荷過重和神經內分泌因素參與這一過程 阻止和逆轉心室重構是治療心衰的關鍵,.,10,三. 心肌細胞異常 1. 心肌細胞超負荷狀態(tài) 2. 心肌能量饑餓狀態(tài) 是決定病人遠期

3、存活的重要因素.凡能惡 化這二者的措施,均能加速病人的死亡 保護“超負荷心肌”和改善“心肌能量匱乏” 是今后治療CHF的基本決策,.,11,一. 住院: 改善癥狀措施,1. 洋地黃 2. 利尿劑 3. 血管擴張劑: 硝普鈉 4. 環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物 兒茶酚胺類強心劑: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑: 氨力農. 米利農,【治療】,.,12,洋地黃,自1785年用于臨床, 至今仍是一線藥 長期維持量, 直至心臟正常,.,13,洋地黃作用機制,抑制心肌細胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交換, 增加肌漿網Ca2+利用, 增加心肌收縮力 抑制副交感傳

4、入神經Na+/K+ATPase, 進而使中 樞下傳的交感興奮性減弱, 心率減慢 抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神經內分泌活性,.,14,西地蘭: 胃腸道淤血, 必須靜脈 5%葡萄糖10ml 西地蘭0.20.4mg IV 10min 連續(xù)57天 穩(wěn)定后改地高辛0.125mg/d口服。70歲/腎 功能減退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 應見于大劑量, 但治療CHF大劑量并不需要,.,15,治療中是否停用洋地黃?,90年代2個臨床試驗: 入選病人: 竇性心律 NYHA- EF0.35 治療方案: 地高辛濃度治療范圍 全部+ACEI P

5、ROVED試驗 入選88例 觀察3個月 RADIANCE試驗 入選178例 觀察3個月 停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍,.,16,洋地黃適應證,收縮性心衰: 心室腔擴大, LVEF40% 舒張性心衰: 除非快速房顫, 一般不用,.,17,利尿劑,利尿劑合理應用, 是治療任何心衰的基石 達到干體重, 保持干體重,.,18,利尿劑作用,降低前負荷: 心室舒張末壓和室壁張力 有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀 沒有淤血情況利尿劑無價值,而且可能使神經內分泌激活而惡化病情 過度利尿有害:電解質紊亂.低排綜合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán) 利尿劑明顯改善癥狀, 合理應用是治療成功的關

6、鍵,.,19,Na+ - 排泄率,時間(h),(速尿) t 1.52h,(雙氫克尿塞) t 69h,利尿劑比較,.,20,注意事項,體重減0.51.0kg/d, 達干體重后, 服維持量 雙氫100mg/d(平臺); 速尿劑量不限(線性) 速尿生物利用度: 個體差異大(10%90%) 消炎痛減弱速尿作用, 誘發(fā)氮質血癥(不用) 腎功能損害: 襻利尿劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率30ml/min時失效 襻利尿劑: 肌酐清除率5ml/min時才失效,.,21,利尿效果不好, 心衰進展, 怎么辦? 1. 口服改靜脈 2. 增加或調整劑量 3. 兩種制劑合用 4. 速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h) 5. 短

7、期用增加腎血流藥物(多巴胺) 6. 提高血漿膠體滲透壓 7. 床邊超濾(CRT),.,22,低鈉血癥,缺鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥 見于短期大量利尿后 見于CHF進行性惡化 屬容量減少性低鈉血癥 屬高容量性低鈉血癥 尿少/比重高/皮膚彈性差 尿少/比重低/全身水腫 可有體位性低血壓 可有“水中毒腦病” 又稱難治性水腫 治療補充鈉鹽 嚴格限鈉入水/綜合治療,.,23,稀釋性低鈉血癥,起始緩慢, 血鈉125mmol/L無癥狀, 110mmol/L可有頭痛.嗜睡.精神錯亂,甚至抽搐.昏迷等“水中毒腦病”癥狀 處理:限水300-1000ml/d, 適當限鈉; 利尿劑并非絕對禁忌;改善心功能; 補充蛋

8、白質.熱量;強的松:可拮抗抗利尿激素的作用; 糾正血鈉至120-125mmol/L即可,.,24,為達到干體重, 住院期間輸液: 寧少勿多,寧慢勿快,寧糖勿鹽,心衰自語：一旦吃了鹽，馬上給臉看 :干體重呀！,.,25,為達到干體重, 全程限鹽:,限鹽2g/d 關于利尿后口渴: 只要限鹽, 不會口渴 NS 500ml = 4.5g氯化鈉; 可致利尿困難/甚至抵抗 減少水負荷: 關鍵少輸液 限鹽: 事半功倍,心衰自語：一旦吃了鹽，馬上給臉看 : 干體重呀！,.,26,血管擴張劑 可迅速改善癥狀, 用于急性或嚴重心衰 硝普鈉是最佳選擇,.,27,硝普鈉,直接均等擴張小動脈和小靜脈, 同時降 低心臟前

9、負荷和后負荷 用藥后: 肺楔嵌壓下降, 心排出量增加 迅速而顯著改善血流動力學和臨床癥狀,.,28,注意事項,12.525mg加10%葡萄糖500ml靜滴 或糖水2550ml微量泵輸入 起始15g/min, 漸增至40400g/min 給藥1min見效, 停藥5min作用消失 病情穩(wěn)定, 可漸減量停藥以防反跳 液體瓶避光, 每68h更換新鮮配液 用藥過程監(jiān)測血壓、心率、尿量,.,29,并非所有血管擴張劑均延長生存率,1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 僅用于ACS, 左心衰竭,.,30,環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性 正性肌力藥物 此類藥一般

10、不用或短期使用,.,31,(一) 兒茶酚胺類強心劑,1. 多巴胺(dopamine) 25g.kg-1.min-1 興奮多巴胺受 體, 擴張腎血管, 增加尿量 615g.kg-1.min-1興奮心臟1受 體, 增加心肌收縮力和心排出量 20g.kg-1.min-1興奮受體, 外 周血管收縮, 心排出量反而下降,.,32,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 興奮心臟1受體, 心肌收縮力 右旋體興奮血管2受體, 外周阻力 左旋體興奮節(jié)后1受體, 小靜脈收縮, 回心血量 由于衰竭心肌1受體下調, 此類藥短期用 有效; 長期用無效, 增加劑量副作用增多, 甚至死亡率,.,33,(二) 磷酸二酯酶

11、(PDE) 抑制劑,1.氨力農(amrinone): 負荷量0.75mg/kg緩 慢靜注,繼以5-10g.kg-1.min-1靜滴 2.米力農(milrinone):負荷量25-50g/kg緩慢 靜注,繼以0.25-1.0g.kg-1.min-1靜滴 目前僅用于急性心衰(如心臟術后低排)或 心衰急劇加重; 長期用無效, 甚至病死率,.,34,二. 長期治療: 改善遠期預后,1. 受體阻滯劑 2. 血管緊張素轉換酶抑制劑 3. 醛固酮受體拮抗劑: 螺內酯 4. 血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs),.,35,受體阻滯劑 心率達標60次/分, 脂溶性制劑,.,36,CIBIS-II 試驗: (比索

12、洛爾CHF試驗) 總死亡率34% 猝死率44% (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF試驗: (倍他洛克CHF試驗) 總死亡率34% 猝死率41% Lancet,1999,353:2001-2007,.,37,MERIT-HF研究: 死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滯劑預防猝死的重要性,.,38,注意事項,用于沒液體潴留/病情穩(wěn)定, 急救/重癥者不用 低血壓: 將ACEI/擴血管藥減量, 不與-B 同 時用, 一般不減利尿劑 監(jiān)測尿量/體重, 如液體潴留/心衰惡化, 立即增 加利尿劑

13、小量緩慢上調, 心率60次/分左右, 長期維持,.,39,血管緊張素轉換酶抑制劑 達靶目標劑量, 長期應用,.,40,慢性心力衰竭循證醫(yī)學,SOLVD研究: 2-3級.EF35%.死亡率16% (N Engl J Med,1991,325:294-302) V-FeFT-II試驗: 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310) CONSENSUS試驗: 6個月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435),.,41,注意事項,以達靶劑量為目標,目前劑量偏小 強調長期應用 非甾體抗炎藥降低療效并副作用, 不用

14、阿司匹林阻斷緩激肽介導的前列腺素合成, 減弱 ACEI有益作用, 不用 與利尿劑合用,一般不需補鉀 注意低血壓/腎功能/高血鉀, 咳嗽/血管神經水腫,.,42,醛固酮受體拮抗劑: 螺內酯 主張心功能均用,.,43,注意事項,建議: 20mg/d, 一旦開始應用, 則停止補鉀 注意高鉀危險: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！ 并用大劑量ACEI: 高鉀危險 避免合用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑 注意發(fā)生乳腺增生癥,.,44,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 為ACEI替代藥, 且二者不聯(lián)用,.,45,關于ARB的建議,ARB有效, 但未證實優(yōu)于ACEI. 僅為ACEI替代 ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功能惡化 ARB與ACEI合用未見更有效, 不良反應多 聯(lián)用ARB、ACEI和醛固酮受體拮抗劑, 因腎功 不全和高鉀危險顯著增多, 不建議,.,46,治療心力衰竭其他措施,CHF伴