昏迷病人護(hù)理查房

1、.,1,昏迷病人護(hù)理查房 -系統(tǒng)回顧,.,2,意識(shí)與意識(shí)障礙,意識(shí)(Consciousness),指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來,意識(shí)障礙(disturbance of consciosness)：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。,.,3,意識(shí)的維持,2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),此ppt下載后可修改,4,.,1感染性因素 ： 顱內(nèi)感染:腦

2、炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等,病因,5,.,2非感染性因素 ： 顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇 內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起Adams-stokes 中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品 物理損傷: 電擊、中暑、淹溺等 水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,病因,.,6,（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識(shí)障礙及其程度。 （2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,

3、 GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。,確定意識(shí)障礙及其程度：,.,7,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。,8,.,意識(shí)障礙的分級(jí),以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 意識(shí)模糊 譫妄 特殊類型的意識(shí)障礙,.,9,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,嗜 睡, 最輕意識(shí)障礙

4、 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,.,10,昏 睡,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反, 接近不省人事 強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時(shí)回答問題模糊或答非所問,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,.,11,輕度昏迷： 中度昏迷： 深度昏迷：,意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。,對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、

5、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。,全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,昏迷,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,.,12,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,意識(shí)模糊, 比嗜睡深 能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng) 定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,.,13,譫 妄,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反, 興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài) 意識(shí)清晰度下降，定向力障礙 感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺） 躁動(dòng)不安，言語雜亂 譫妄可發(fā)生于急性感

6、染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,.,14,（1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作。能無意識(shí)地睜眼閉眼和無意識(shí)的咀嚼及吞咽動(dòng)作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)。 (2)無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。,特殊類型的意識(shí)障礙,.,15,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,6）伴瞳孔散大：見于顛茄類

7、、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。,伴隨癥狀,1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。,3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。,4）伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。,5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類藥物、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。,.,16,意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食,不能控制排便、排尿,無自主運(yùn)動(dòng),感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變,易受傷害、生活處理能力改變,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良,肺部炎

8、癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,.,17,救治原則,救護(hù)原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。 1）密切觀察病情變化； 2）保持呼吸道通暢； 3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)癥處理； 4）對(duì)癥治療； 5）病因治療； 6）預(yù)防并發(fā)癥。,18,.,意識(shí)瞳孔觀察,意識(shí)評(píng)估 一側(cè)瞳孔散大，多見于單側(cè)腦室積水。 雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。 雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高。 雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，為病危瀕死的征象。,.,19,生命體征觀察,體溫 升高感染病灶或者中樞神經(jīng)高熱 驟降病情好轉(zhuǎn)或者是進(jìn)一步惡化 脈搏、呼吸、血壓 脈率慢/呼吸慢/血壓高-腦內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 血壓增高/脈搏

9、加快/呼吸快-缺氧的表現(xiàn)。 潮式呼吸-顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。 間斷呼吸-顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。 淺表性呼吸-呼吸肌麻痹或?yàn)l死的病人。,.,20,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),.,21,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施,1. 三通管道和穿刺針連接要緊密, 防止脫開造成大出血。密切觀察傷口和遠(yuǎn)端肢體的血運(yùn)及皮溫情況。 2. 隨時(shí)觀察記錄動(dòng)脈血壓。當(dāng)數(shù)值或波形異常變化時(shí), 除了病情變化外, 還應(yīng)注意壓力傳感器是否在 0 點(diǎn), 導(dǎo)線及傳感器內(nèi)有無回血、氣泡及阻塞等。 3. 測(cè)壓時(shí)注意校對(duì)零點(diǎn), 并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面, 以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確。,.,22,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施,4. 由于動(dòng)脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi),要保持加壓袋的壓力在 200-30