支氣管哮喘的診斷和分級(jí)

1、支氣管哮喘的診斷 及分級(jí),內(nèi)容提要,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,哮喘發(fā)病機(jī)制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Globa

2、l Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,炎癥細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用,炎癥細(xì)胞 肥大細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 Th2 細(xì)胞 嗜堿粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 血小板 結(jié)構(gòu)細(xì)胞 上皮細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 神經(jīng)細(xì)胞,介質(zhì) 組胺 白三烯類 前列腺素類 PAF 激肽類 腺苷 內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子 炎癥趨化因子類 生長(zhǎng)因子,效應(yīng) 支氣管痙攣 血漿滲出 黏液分泌 AHR 結(jié)構(gòu)改變,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,急性炎癥發(fā)作,時(shí)

3、間,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,哮喘的病理生理改變,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,內(nèi)容提要,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,誘發(fā)因素,呼吸道感染 嬰幼兒哮喘80由呼吸道感染誘發(fā) 常見(jiàn)為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原體、衣原體感染,吸入過(guò)敏物質(zhì) 塵螨、蟑

4、螂等過(guò)敏原 煙草煙霧 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉和霉菌,胃食道返流 吸入刺激性氣體 食物或藥物 氣候變化 劇烈運(yùn)動(dòng),哮喘的診斷,家族史 癥狀特征 體格檢查 過(guò)敏狀況檢查: 發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原,肺功能檢查 FEV1 PEF變異率 支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. ,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： 通過(guò)測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來(lái)判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，

5、也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效 方法： 要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服;對(duì)長(zhǎng)效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入2激動(dòng)劑（萬(wàn)托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測(cè)定FEV1 ，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。,結(jié)果陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12% 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008

6、:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),結(jié)果評(píng)價(jià)： PC20是使FEV1下降 20時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。 PC207.8mol(組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿),提示氣道反應(yīng)性增高,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. ,PEF變異率,PEF晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化 許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理減少猝死。 測(cè)定方法：每日清晨及下午(或黃昏

7、)定時(shí)測(cè)定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)1周后，計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。 計(jì)算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動(dòng)率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì),提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn) 陽(yáng)性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率20,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. ,診斷,兒童哮喘 1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為

8、主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.支氣管舒張劑有顯著療效； 4.除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;,5.對(duì)于癥狀不典型的患兒 肺部聞及哮鳴音者，可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽(yáng)性者可診斷。 肺部未聞及哮鳴音者，且FEV170%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可診斷,咳嗽變異性哮喘 1.持續(xù)咳嗽1月 ，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 2.氣管舒張劑診斷性治療有效（ 基本診斷條件） 3.有個(gè)人或家族過(guò)敏史，家族哮喘病史，變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷； 4.除外其它原因慢性咳嗽,相關(guān)檢查,肺通氣功能測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn) P

9、EF變異率 痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 呼出氣NO檢測(cè) 變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義,內(nèi)容提要,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的鑒別診斷,氣道內(nèi)膜結(jié)核 TB接觸史；TB慢性中毒癥狀；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15%；痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽(yáng)性，胸片、胸部CT檢查，必要時(shí)作纖支鏡檢查可明確診斷。,心源性哮喘 常見(jiàn)于左心衰竭 多有 風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病病史 陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大，心率增快，心類部可聞奔馬律 心臟B超和心功能檢查有助于鑒別 忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)

10、,胃食道返流 胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。,肺炎支原體肺炎 既往無(wú)反復(fù)咳嗽、氣喘病史 本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈 胸片可見(jiàn)斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性 冷凝集試驗(yàn)1/64陽(yáng)性或肺炎支原體抗體陽(yáng)性 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效,氣道異物 既往無(wú)反復(fù)咳喘史 本次發(fā)病前常有進(jìn)食進(jìn)程中 嗆咳或明確異物吸入史 體檢常有呼吸音不對(duì)稱，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱等體征 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù),鼻后滴漏綜合癥（PNDs） PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史

11、 有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或鼻竇CT可見(jiàn)鼻竇粘膜增厚6mm或竇腔模糊不清或有液平 經(jīng)治療（如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素）后咳嗽癥狀緩解,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽 胸部X線檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) 肺通氣功能檢查正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEF變異率正常 誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞3% 口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷,癔?。ㄐ沟桌铮?臨床表現(xiàn)多樣 突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘” 常于受精神刺激后發(fā)病 家人的過(guò)分關(guān)心或過(guò)度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重， 發(fā)作時(shí)肺部無(wú)異常體征 胸片等檢查無(wú)異常 支氣管

12、激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率15% 可經(jīng)暗示治療緩解,哮喘的分期,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期急性發(fā)作期,是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期慢性持續(xù)期,是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期臨床緩解期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、

13、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,判斷標(biāo)準(zhǔn):,臨床緩解 臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分級(jí),哮喘的分級(jí),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí),病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù),注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包

14、括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,兒童哮喘控制水平的分級(jí),哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,臨床控制,無(wú)（或2次/周）日間癥狀 無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 無(wú)需（或2次/周）接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無(wú)哮喘急性加重,復(fù)合指標(biāo),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GI