一例不良事件的教訓(xùn)-二氧化碳麻醉與二氧化碳排出綜合征精品課件

1、一例臨床麻醉不良事件所想到的,急癥夜班做的一個(gè)硬膜外血腫，晚上七點(diǎn)入室，入室檢查麻醉機(jī)正常，目視鈉石灰罐顏色正常。一般狀況良好，嗜睡狀態(tài)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管，潮氣量500ml，頻率12次/分。 九點(diǎn)多左右常規(guī)抽血?dú)夥治?PH7.36，PaCO2 56mmHg 。 目前患者存在什么問題，需要處理嗎？,于是將潮氣量從500調(diào)至600，術(shù)中過程順利，生命指正平穩(wěn)，血壓一直110/65左右，心率稍微快點(diǎn)，95次左右，spo2 98%。忘了接上PETCO2。 十點(diǎn)左右血壓121/62，心率98，spo296%左右。再次抽血?dú)夥治?PH7.11 ，PaCO2 98mmHg. 目前什么情況，怎么處理嗎？,糾酸

2、？補(bǔ)液？升壓？首先怎么做？,立刻更換鈉石灰，發(fā)現(xiàn)里面都已經(jīng)變色，雖然外表顏色正常，將潮氣量調(diào)至650，頻率由12調(diào)至18。 當(dāng)時(shí)還在懷疑是不是儀器不準(zhǔn)確了，大約過了三十分鐘，心率突然98,73，57,34。血壓下降：70/30；54/24；spo290%。 什么原因？應(yīng)該怎么處理？,立刻推了一支1mg阿托品，麻黃堿10mg，慢慢心率上來了。開始懷疑二氧化碳排出綜合征，下調(diào)呼吸次數(shù)14次/分，潮氣量500，再測(cè)血壓的時(shí)候已經(jīng)恢復(fù)正常。又過了十分鐘測(cè)血?dú)庖呀?jīng)都恢復(fù)正常。,二氧化碳麻醉和二氧化碳排出綜合征本例我認(rèn)為比較符合二氧化碳排出綜合征的表現(xiàn)，但是有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在全麻中的二氧化碳排出綜合征出現(xiàn)血壓下

3、降的情況比較多，少見有心率紊亂的，像本例的心率這么下降的更少見。,二氧化碳麻醉的產(chǎn)生,當(dāng)吸入二氧化碳升至90-120毫米汞柱時(shí)，肺通氣量不能做相應(yīng)的增加，致使肺泡氣、動(dòng)脈血二氧化碳分壓陡升，二氧化碳堆積，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的的活動(dòng)，包括呼吸中樞，從而出現(xiàn)二氧化碳麻醉。,原因,1 管理不善，由于全麻時(shí)供氧較充裕，缺氧和二氧化碳蓄積可單獨(dú)發(fā)生，即在不缺氧的情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳蓄積。 全麻時(shí)采用自主呼吸，忽視進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助，是麻醉期間高碳酸血癥的最常見原因。 2 鈉石灰失效。 3 二氧化碳吸收系統(tǒng)單向氣流活瓣功能失靈。 4 呼吸回路機(jī)械死腔加大。,臨床表現(xiàn),1 清醒時(shí)二氧化碳蓄積表現(xiàn)為過度換氣，高

4、血壓，心動(dòng)過速，脈壓增大，皮膚潮紅。 2 麻醉狀態(tài)下上述癥狀可被掩蓋。如出現(xiàn)非常嚴(yán)重的二氧化碳蓄積，可出現(xiàn)血壓下降，心率紊亂，心搏驟停，腦水腫抽搐，術(shù)后蘇醒延遲或者昏迷長達(dá)數(shù)日，,后果,1 當(dāng)二氧化碳升至90-120時(shí)，可造成二氧化碳麻醉。 2 嚴(yán)重二氧化碳蓄積，導(dǎo)致病人術(shù)后蘇醒延遲，有的可達(dá)8小時(shí)之久。如發(fā)生腦水腫抽搐，術(shù)后昏迷可達(dá)數(shù)日。,處理,1 健全監(jiān)護(hù)，常規(guī)接呼末，做好術(shù)中管理，控制二氧化碳在35-45之間，預(yù)防低、高碳酸血癥的發(fā)生。 2 及時(shí)更換鈉石灰，檢查麻醉機(jī)活瓣功能，密閉系統(tǒng)，減小死腔量（尤其是小孩兒） 3 對(duì)病人要查看胸片，年老和有肺疾患者要查看肺功能。,若已出現(xiàn)高碳酸血癥，

5、則應(yīng)增加通氣量，保持過度通氣狀態(tài)，使二氧化碳排出。需注意的是不能操之過急，預(yù)防出現(xiàn)二氧化碳排出綜合征。,二氧化碳排出綜合征,表現(xiàn)為血壓下降，心動(dòng)過緩，心律失常甚至心跳停止。(原因，1 應(yīng)激反應(yīng)消失。2 血管擴(kuò)張，胸內(nèi)壓增高，回心血量減少。3 冠狀血管，腦血管收縮，心腦供血不足），在麻醉狀態(tài)中血壓下降更為常見。 蓄積非常嚴(yán)重以致出現(xiàn)腦水腫者，應(yīng)馬上脫水，激素、糾酸處理。,二氧化碳排出綜合征是指患者在二氧化碳分壓較高且持續(xù)的狀態(tài)下，血液中的二氧化碳快速排出時(shí)出現(xiàn)血壓降低、心率緩慢、心律失常，甚至心臟驟停等癥狀。常見于高碳酸血癥型呼吸衰竭進(jìn)行進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者。 高二氧化碳血癥通過急速排出二氧化

6、碳可導(dǎo)致低二氧化碳血癥表現(xiàn)，并較一般的低二氧化碳血癥所致者更嚴(yán)重，表現(xiàn)為血壓驟降、脈搏減弱、呼吸抑制或呼吸恢復(fù)延遲、意識(shí)障礙等征象，即為二氧化碳排出綜合征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常，甚或心臟停搏。這是由于二氧化碳蓄積和PaCO2升高已持續(xù)一段時(shí)間，呼吸或循環(huán)中樞對(duì)二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循環(huán)中樞失去較高興奮閾值PaCO2的刺激，即可出現(xiàn)周圍血管張力減弱，血管擴(kuò)張，心輸出量銳減，腦血管和冠狀血管收縮。對(duì)于高二氧化碳血癥的患者，應(yīng)逐漸改善通氣，降低PaCO2，使呼吸和循環(huán)中樞有一段適應(yīng)過程，切不可以驟然采取過度通氣,教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn) 1 麻醉前對(duì)面麻醉設(shè)備的檢查一定要到位，一定要好好的麻醉前打開鈉石灰罐好好的檢查，不能只靠目視。 2 遇到呼吸性酸中毒時(shí)候一定要緩慢的讓二氧化碳排出。不可太快。防止二氧化碳排除綜合征發(fā)生。 3 接好呼末二氧化碳監(jiān)測(cè) 4 急救藥真的要準(zhǔn)備好。,謝謝！,生理基礎(chǔ),二氧化碳刺激呼吸是通過兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的。 一是通過刺激中樞化學(xué)感受器興奮呼吸中樞。 二是刺激外周化學(xué)感受器，沖動(dòng)經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓呼吸有關(guān)核團(tuán)，反射性的使呼吸加深加快，增加肺通氣。,H離子的影響,高碳酸血癥同時(shí)還要關(guān)注H離子的影響。 它對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)也是通過外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器實(shí)現(xiàn)的。 中樞化學(xué)感受器對(duì)H離子的敏感性較外周的高約為25倍，但是，