妊娠合并心臟病、肝炎、GDMPPT課件

1、妊娠合并心臟病,.,1,妊娠期間孕婦可發(fā)生各種內(nèi)外科疾病，妊娠前已有的各種內(nèi)外科疾病也可在妊娠期間加重。,.,2,妊娠合并心臟病,妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。我國(guó)發(fā)病率約為1%。,.,3,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化需氧及循環(huán)血量，血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。 1、孕婦總血容量增加：6周開始，3234周高峰（30%45%），產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。 2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46個(gè)月高峰（3

2、0%50%）。孕中晚期血容量適應(yīng)行心率，分娩前12個(gè)月HR10次/分?？墒?二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性損害的心臟病出血明顯癥狀甚至發(fā)生心力衰竭。 3、心音改變：孕晚期心臟向左上移位、心排出量、心率心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可。有輕度收縮期雜音。,.,4,二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期 1、血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量。 2、心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓、中心靜脈壓。 3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺。 4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大

3、量血液內(nèi)臟，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化心臟病孕婦極易發(fā)生心衰。 三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期 1、血容量：子宮收縮部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)血容量。故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。,.,5,妊娠32-34周后、分娩期（第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程）、產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭,.,6,1975年以前以風(fēng)濕性心臟病最多見，隨著廣譜抗生素的使用，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生率已顯著下降。且隨著心血管外科發(fā)展，先天性心臟病可能獲得早期根治或部分糾正，越來越多的先天性心臟病女性能夠獲得妊娠和分娩的機(jī)會(huì)。,.,7,妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響,一、先天性心

4、臟病 1、左向右分流型先天性心臟病 （1） 房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積1cm2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力，肺動(dòng)脈高壓、右心房壓力 ，體循環(huán)阻力，分娩失血等導(dǎo)致右左分流，極可能發(fā)生心衰，不宜妊娠。 （2） 室間隔缺損：缺損缺損大小及肺動(dòng)脈壓力改變直接影響血流動(dòng)力學(xué)變化。缺損面積1.25cm2 ，無心衰病史，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大且未修補(bǔ)的成人，易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和心衰，死亡率將高達(dá)30%-50%禁止妊娠，禁止妊娠。 （3） 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較多見，妊娠結(jié)局與未閉部分的管徑大小有關(guān)，較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈肺高壓血流逆轉(zhuǎn)紫紺和心衰

5、，建議終止妊娠。,.,8,2、右向左分流型先天性心臟?。悍逅穆?lián)癥、艾森曼格綜合征最常見。此類患者對(duì)妊娠期血流量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變的耐受力極差，妊娠期母兒死亡率30%50%，這類婦女不宜妊娠，已妊娠者應(yīng)及早終止。 3、無分流型先天性心臟病 （1） 肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄雨后一般較好；重度狹窄（瓣 口面積60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)矯治后再妊娠。 (2） 主動(dòng)脈縮窄：常見的心血管異常妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。,.,9,(3） 馬方綜合征：結(jié)締組織遺傳學(xué)缺陷呆滯主動(dòng)脈中層囊性退變，死亡率為4%50%，死亡原因多為動(dòng)脈血管瘤破裂，不宜妊娠，妊

6、娠時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制活動(dòng)，控制血壓。 二、風(fēng)濕性心臟病 1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈時(shí)間左房入左室受阻肺淤血、肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠 2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠 3、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。,.,10,三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。 病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力、水鈉潴留、血黏度心臟負(fù)擔(dān)急性心力衰竭 預(yù)后

7、：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。 四、圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。 特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。病因不清，缺乏特異性診斷手段，主要根據(jù)病史、癥狀體征及輔助檢查，心內(nèi)膜或心肌活檢可見心肌細(xì)胞變性、壞死性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。避免再次妊娠,.,11,五、心肌炎：心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變，可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大?？滤_奇病毒感染所致心肌炎有可

8、能導(dǎo)致宮內(nèi)感染,.,12,.,13,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。 多數(shù)先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬方綜合征等,.,14,妊娠合并心臟病的診斷,妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀和體征，心臟檢查可有輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)： 一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、 X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。 二、勞力性呼吸困難、夜

9、間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。 三、發(fā)紺、杵狀指持續(xù)性頸靜脈怒張。2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以 上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。 四、心電圖嚴(yán)重心律失常； X線心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動(dòng)示腔 擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。 五、X線檢查顯示心臟顯著增大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大。B超示心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形,.,15,心臟病患者心功分級(jí),一、據(jù)患者主觀分級(jí) I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限 II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥 狀。 III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感 不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。 I

10、V級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍 有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。,.,16,二據(jù)患者客觀分級(jí) A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù) B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病 C級(jí)：屬于中度心血管病患者 D級(jí)：屬于重度心血管病患者 其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等、I級(jí)B等,.,17,心臟病患者耐受能力的判斷,一、可以妊娠：心功能III級(jí)、無心衰史、無其他并發(fā)癥。 二、不宜妊娠：心功能IIIIV級(jí)、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右 向左分流型心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。,.,18,常見并發(fā)

11、癥,一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期。 二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使 病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。 三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重； 肺動(dòng)脈高壓右向左分流缺氧發(fā)紺。 四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓靜 脈血流淤滯深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。,.,19,早期心衰的診斷,一 、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。 二 、 休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。 三 、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。 四 、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。,.,

12、20,妊娠合并心臟病的防治,一、妊娠期 1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩。對(duì)頑固性心衰的病例，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。 2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 32周，1次/周；有早期心衰征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在3238周住院。,.,21,3、防治心衰： （1）、避免過勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h 睡眠。 （2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重 10kg，16周后鹽入量45g/日。 （3）、防治各種心衰誘因：如上

13、呼吸道感染、貧血、心律失 常等。 （4）、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、 每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。 （5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小 球?yàn)V過率，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原 則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無效，也可 邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。,.,22,二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?1、陰式分娩：心功能III級(jí)，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。 第二產(chǎn)程：避免屏氣，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程

14、。 第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰，預(yù)防產(chǎn)后出血。 2、剖宮產(chǎn)：對(duì)胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能IIIIV級(jí)者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。不宜妊娠者同時(shí)輸卵管結(jié)扎。,.,23,三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24h 內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，需充分休息并密切監(jiān)護(hù)，預(yù)防產(chǎn)后出血、感染、栓塞。心功能III級(jí)以上者不宜哺乳。 四、心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。,.,24,妊娠合并病毒性肝炎,.,25,病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前 已經(jīng)確定肝炎病毒有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV） 丙型（HCV）、丁型（HD

15、V）、戊型（HEV）。妊娠任 何時(shí)期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒 感染最常見。,.,26,妊娠期肝臟的生理變化 妊娠期雌、孕激素肝臟負(fù)擔(dān)部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后46周消失。 凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均，纖維蛋白原約50%。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質(zhì)、磷脂及、脂蛋白均，血液處于高凝狀態(tài)。 孕晚期：血液稀釋約半數(shù)病人血清總蛋白60g/L。白蛋白，球蛋白輕度,白/球蛋白。ALT、AST、總膽紅素，分娩后堿性磷酸酶可短暫上升。,.,27,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)肝炎病情波動(dòng) 。 1、妊娠期代謝率、營(yíng)養(yǎng)物消耗糖原儲(chǔ)備。 2、胎兒

16、代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒。 3、孕期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素在肝內(nèi)滅活， 妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。 4、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化病毒激活。 5、分娩時(shí)疲勞、缺氧、出血、手術(shù)、麻醉加重肝臟負(fù)擔(dān)。 6、妊娠期細(xì)胞免疫重癥肝炎,.,28,病毒性肝炎對(duì)母兒的影響 一、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 妊娠并發(fā)癥增多：妊高癥、產(chǎn)后出血、DIC 孕產(chǎn)婦死亡率升高：妊娠合并肝炎易發(fā)展為重癥肝炎，病死率高達(dá)60% 。 二、對(duì)胎兒、新生兒的影響：流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等，新生兒死亡率增高。,.,29,臨床表現(xiàn) 流感樣癥狀 消系統(tǒng)癥狀 黃疸、肝大、肝區(qū)叩痛,.,30,診斷 妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期

17、困難，多在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常而得以診斷。 一、病史：與患者密切接觸史、半年內(nèi)輸血或血制品。 二、臨床表現(xiàn)：多無明顯體征，癥狀缺乏特異性 三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血清病原學(xué)檢測(cè)； 2.肝功能檢查： 3.影像學(xué)檢查：,.,31,血清病原學(xué)檢測(cè)及意義 1、甲肝：潛伏期平均30日，急性期血清中HAV-IgM在發(fā)病第一周可陽(yáng)性，對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。 HAV-IgG在急性后期及恢復(fù)期出現(xiàn)，為保護(hù)性抗體 2、乙肝：潛伏期1.55個(gè)月（平均60日） （1）、HBsAg：陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴度與傳染性有關(guān) （2）、 HBsAg ：保護(hù)性抗體 （3）、HBeAg：病毒復(fù)制的標(biāo)志，滴度反應(yīng)傳染

18、性強(qiáng)弱。 （4）、 HBeAb：意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。 （5）、HBcAb：為病毒核心抗原，其陽(yáng)性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。高滴度抗HBc-IgM見于急性乙肝，抗HBc-IgG見于恢復(fù)期 和慢性感染。 （6）、HBV DNA：主要用于判斷抗病毒藥物療效及傳染性,.,32,3、丙肝：潛伏期226周，目前無HCV抗原檢測(cè)方法，出現(xiàn)單項(xiàng)HCV抗體陽(yáng)性多為既往感染。 4、丁肝：潛伏期420周，一種缺陷病毒，需依賴HBV的存在而復(fù)制和表達(dá)。 5、戊肝：潛伏期28周，抗體出現(xiàn)較晚，急性期難以診斷，抗體陰性也不能排除診斷，需反復(fù)檢測(cè)。,.,33,乙肝分型 急性肝炎：病程在24周內(nèi)，分黃疸型

19、和無黃疸型 慢性肝炎 ：病程在24周以上，根據(jù)病情可分為輕、中、重度,.,34,五、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn) 1、消化道癥狀嚴(yán)重 2、血清總膽紅素171mol/L，或黃疸迅速加深，每日上升17.1mol/L 3、凝血功能障礙，全身出血傾向。 4、肝臟雖小、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功明顯異常 5、肝性腦病 6、肝腎綜合征 若出現(xiàn)乏力、納差、惡心嘔吐癥狀+PTA171mol/L可下臨床診斷,.,35,鑒別診斷 一、妊娠劇吐引起的肝損害：肝炎病毒血清標(biāo)志物有助于鑒別。 二、妊娠高血壓疾病引起的肝損害：HELLP綜合征是PIH肝損害的 一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在PIH基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高、和血小

20、板降低三大特征。 三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能損害。多見于30周之后，初產(chǎn)婦居多。臨床與重癥肝炎極其相似。 B超：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。 MRI：肝大片密度減低區(qū)，對(duì)診斷極有幫助。 確診：肝穿刺組織學(xué)檢查。 四、藥物性肝損害：有服藥史，而無病毒性肝炎史。服藥后迅速出 現(xiàn)黃疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多。 停藥后多可恢復(fù)。,.,36,妊娠期處理 妊娠前常規(guī)檢查HBV標(biāo)志物，無抗體者應(yīng)常規(guī)性育苗接種，已感染者最佳受孕時(shí)機(jī)時(shí)肝功能正常、血清HBV DNA低水平、肝臟B超無特殊改變時(shí)。 若有抗病毒指征應(yīng)藥物治療后

21、再妊娠，首選干擾素。,.,37,妊娠期處理 一、妊娠期非重型癥肝炎：主要采用護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能等指標(biāo)。 二、妊娠期重型肝炎： 1、保護(hù)肝臟：促進(jìn)肝細(xì)胞再生，應(yīng)選用兩種以上護(hù)肝藥物。 2、對(duì)癥支持處理：改善凝血功能、維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素，酸化腸道，必要時(shí)可考慮透析 3、防治并發(fā)癥：如凝血功能障礙、肝性腦病、感染等。臨床常需多學(xué)科協(xié)作 4、防治感染：注意護(hù)理、有計(jì)劃地逐步升級(jí)使用強(qiáng)有力廣譜抗生素，經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物、丙種球蛋白 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化：肝功能、凝血功能、生化、血常規(guī)等，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每小時(shí)尿量，24小時(shí)出入量，水電解

22、質(zhì)，酸堿平衡、胎兒情況，及時(shí)調(diào)整用藥順序與劑量,.,38,3、預(yù)防治療DIC： DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。凝血功能異常應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，如新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶III和維生素K1。有DIC者，在凝血功能監(jiān)測(cè)下，酌情應(yīng)用肝素治療，但產(chǎn)前4 h產(chǎn)后12h內(nèi)不宜應(yīng)用肝素，以免產(chǎn)后出血。 4、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺擴(kuò)腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。,.,39,三、產(chǎn)科處理 1、早期識(shí)別，及時(shí)轉(zhuǎn)送：重視早期臨床表現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)送到相對(duì)條件較好的三甲醫(yī)院 2、適時(shí)終止妊娠：凝血功能、白蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)改善并穩(wěn)定24小時(shí)左右 3、

23、分娩方式：分宜主動(dòng)選擇有利時(shí)機(jī)主動(dòng)采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，必要時(shí)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)，部分病情較輕者可考慮保留子宮。 4、圍手術(shù)期：建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、監(jiān)測(cè)尿量；注意護(hù)理，預(yù)防感染，補(bǔ)充凝血因子、白蛋白，護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。,.,40,母嬰傳播的阻斷 1、宮內(nèi)傳播：產(chǎn)后預(yù)防接種失敗的主要原因，機(jī)制尚不明確 2、產(chǎn)時(shí)傳播：母嬰傳播的主要途徑 3、產(chǎn)后傳播：可能與新生兒密切接觸目前唾液和乳汁有關(guān)。關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問題一直爭(zhēng)議較多，目前一般認(rèn)為新生兒經(jīng)主、被動(dòng)免疫后，母乳喂養(yǎng)是安全的，但尚缺乏相關(guān)證據(jù)。 產(chǎn)后新生兒24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合使用乙肝疫苗和免疫球蛋白可以有效阻斷母嬰傳播，6個(gè)月監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物

24、判斷免疫接種是否成功，12個(gè)月后HBbsAg陽(yáng)性通常提示存在感染,.,41,妊娠期糖尿病,.,42,妊娠合并糖尿病 包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。 糖尿病孕婦中90以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足1O。GDM患者多數(shù)于產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加。,.,43,妊娠期糖代謝特點(diǎn) 在妊娠早中期 孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10。系因： 胎兒從母體攝取葡萄糖增加； 孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相

25、應(yīng)增加 雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。所以孕婦空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。,.,44,妊娠中晚期 孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)（如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等），孕婦對(duì)胰島素的敏感性 胰島素需求量維持正常糖代謝水平 對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。 ,.,45,妊娠對(duì)糖尿病的影響 妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。 孕早期空腹血糖較低，使用胰島素治療的孕婦胰島素用量比非孕期需有所減少。隨妊娠進(jìn)展，抗胰島

26、素物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。 分娩過程中體力消耗較大，同時(shí)進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖。 產(chǎn)后隨著胎盤排出體外，胎盤所分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少，否則易出現(xiàn)低血糖休克。 由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。,.,46,糖尿病對(duì)妊娠的影響 取決于糖尿病病情及血糖控制水平 1對(duì)孕婦的影響 (1)胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)1530。糖尿病婦女宜在血糖控制正常后再考慮妊娠。 (2)妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女的24倍， (3) 感染，

27、是妊娠期糖尿病的主要并發(fā)癥，血糖未控制好的孕婦易發(fā)生感染，感染又可加重糖尿病代謝紊亂 (4)羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多1 0倍 (5)巨大兒發(fā)生率增高 難產(chǎn)、產(chǎn)地?fù)p傷、剖宮產(chǎn)率 (6)糖尿病酮癥酸中毒 (7) 再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%,.,47,2對(duì)胎兒的影響 (1)巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)2542。 (2)胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21。 (3)可使胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率為1025。 (4)胎兒畸形：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的710倍，與高血糖發(fā)生時(shí)的孕周密切相關(guān)，以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。 3對(duì)新生兒的影響 (1)新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。 (2)新生兒低血糖,.

28、,48,臨床表現(xiàn) 三多癥狀、霉菌性陰道炎反復(fù)發(fā)作,孕婦體重90kg，本次妊娠發(fā)生羊水過多或巨大胎兒,.,49,診斷 1、妊娠期已確診為糖尿病患者 2、未進(jìn)行過血糖檢查但存在糖尿病高危因素者 首次產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)以下任一標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病合并妊娠 1）空腹血糖7.0mmol/L 2）糖化血紅蛋白6.5% 3）伴有典型但高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L,.,50,妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷 （1）有條件的機(jī)構(gòu)性對(duì)妊娠24-28周尚未被診斷為糖尿病的孕婦行OGTT實(shí)驗(yàn) （2）醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)檢查FPG （3）具有高危因素的孕婦，OGTT正常者必要時(shí)需復(fù)查 高危因素：年齡35歲、妊娠期超重或肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥；糖尿病家族史；不明原因的死胎、死產(chǎn)及流產(chǎn)史，巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史；本次胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病,.,51,處理 可否妊娠的指標(biāo)： 1、未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病 不宜