規(guī)范病歷書寫.ppt

1、規(guī)范病歷書寫， 提高病歷書寫質(zhì)量 與病歷管理質(zhì)量,2,幻燈片 目錄,病歷的定義 3-4 病歷質(zhì)量的重要性 5-10 病歷書寫的原則 11 病歷書寫人員的資格 12 病歷書寫的基本規(guī)范 13 門急診病歷格式和內(nèi)容要求 14 門診病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 15-18 急診留觀病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 19 以下為住院病歷文書： 住院病歷文書種類 20-21 住院病歷完成時(shí)限 22-24 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 25 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 26 術(shù)前小結(jié) 27 死亡病例討論記錄 28,書寫要求概述 29-31 書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 32-35 質(zhì)量內(nèi)涵控制要點(diǎn) 36-37 住院病案首頁填寫說明 38-49 住院病案首頁

2、填寫舉例 50-57 入院記錄 58 主訴 60-61 現(xiàn)病史 62-66 既往、個(gè)人、家族史 67-71 體檢、輔助檢查 72-74 診斷、簽名 75-76 其他形式入院記錄 77 病程記錄 首次病程記錄 78-86 日常病程記錄 87-89 手術(shù)相關(guān)記錄 90 交（接）班記錄 91-93 轉(zhuǎn)出（入）記錄 94-96,階段小結(jié) 97-98 日常病程記錄注意點(diǎn) 99-101 上級查房記錄 102-105 會診記錄 106-108 搶救記錄 109 術(shù)前討論記錄 110-111 術(shù)前小結(jié) 112-113 術(shù)前小結(jié)書寫范例 114-120 手術(shù)記錄 121 134 手術(shù)記錄書寫范例 122-135

3、 術(shù)后病程記錄 136 出院記錄 137-139 死亡記錄 140 死亡病例討論記錄 141-142 知情同意書 143-150 （含特殊檢查治療、手術(shù)、輸血） 輔助檢查報(bào)告單 151-152 加強(qiáng)病案管理 153-158,3,病歷，也稱病案，是有關(guān)病人健康情況的文件資料 , 包括病人本人或他人對其病情的主觀描述,醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件。,病歷（病案）的定義,4,一份好的病歷應(yīng)是能夠很好地回答 “誰”、“什么”、“為什么”、“什么地方 ”和“怎么樣”等問題。具體地說就是醫(yī)療的對象是誰？接受醫(yī)療的什么疾??？為什么要這樣

4、醫(yī)療？醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行？醫(yī)療活動是如何進(jìn)行的？病案除了能夠回答上述問題外，記錄時(shí)還要強(qiáng)調(diào)完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)療過程中的每一次活動都應(yīng)有記錄,記錄的內(nèi)容應(yīng)能夠確定病人的身份,支持醫(yī)師的診斷,能評判醫(yī)療的合理性。,病歷（病案）的定義,5,病歷質(zhì)量的重要性,一、醫(yī)療作用 在現(xiàn)代醫(yī)療中,醫(yī)療是一個(gè)整體行為,醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員都直接參與到醫(yī)療中。病歷（案）資料可以維系醫(yī)療團(tuán)體的信息傳遞。病人的健康歷史，患過什么病，吃過什么藥，做過什么治療，對什么藥物過敏，這些記錄對參與醫(yī)療的人員至關(guān)重要。 二、臨床研究與教學(xué)作用 病歷（案）被譽(yù)為活的教材。病案作為教材的優(yōu)點(diǎn)還在于他的實(shí)踐性,它記錄人們對疾

5、病的認(rèn)識、分析、治療的成功與失敗的過程。,6,病歷質(zhì)量的重要性,三、醫(yī)院管理作用 病歷（案）既反映了醫(yī)師對病人是否能及時(shí)、正確采取診療措施，醫(yī)院及科室的醫(yī)療護(hù)理水平；也反映出醫(yī)院和科室的管理水平，因而它可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科、管理、效益的重要標(biāo)志，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，加強(qiáng)醫(yī)療安全保證。,四、醫(yī)療付款憑證作用 醫(yī)療付款方面-憑證作用。病歷（案）丟失 , 在醫(yī)療付款中失去憑據(jù)，將會遭到拒付，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益蒙受損失。因而對病案記錄的完整性、保管的完好性等提出了更嚴(yán)格的要求。,7,五、法律屬性作用 醫(yī)療是高危市場 , 極容易出現(xiàn)醫(yī)療意外、事故 , 產(chǎn)生糾紛和法律事件。病案中一系列的病人或家屬簽字文件如

6、：住院需知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等，這些具有病人或家屬簽字的文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，具有法律作用。此外 , 病案記錄的本身也是具有法律意義的文件 , 記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程,在法律“舉證倒置”條文的要求下,一旦病人向法庭起訴時(shí)，病案記錄就成為有無過錯(cuò)的證據(jù)。如果醫(yī)療原本是正確的,但病案的管理質(zhì)量或書寫質(zhì)量存在缺陷 , 都將會使醫(yī)院處于被動的位置,甚至?xí)?dǎo)致案件敗訴。,病歷質(zhì)量的重要性,病歷質(zhì)量不僅是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的需要，還將接受患者、社會的挑剔以及法律的約束。,8,衛(wèi)生部全國醫(yī)院工作條例中第23條規(guī)定：病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。 新頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)無正當(dāng)理由未依照規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材科，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 所以，醫(yī)院管理者的一項(xiàng)重要任務(wù)就是幫助臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)病案法律意識。醫(yī)、護(hù)、技人員對病案資料的重視程度是病案管理工作的基礎(chǔ)，要把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量擺在同等重要位置。,病案質(zhì)量的重要性,9,基于上述原因，病案質(zhì)量成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要 內(nèi)容。它包括兩方面內(nèi)容,即病案管理質(zhì)量控制和病案 內(nèi)容質(zhì)量 ( 或稱病案書寫質(zhì)量 ) 控制。 病案管理質(zhì)量控制反映病案管理水平及服務(wù)水平。 病案內(nèi)容質(zhì)量 ( 或稱病案書寫質(zhì)量 ) 控制 反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、個(gè)人素質(zhì)及醫(yī)院管理水平。 無論是病案管理質(zhì)量還是病案內(nèi)容質(zhì)量的質(zhì)量控

8、制, 都是對其服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)質(zhì)量的控制。,病案質(zhì)量的重要性,10,病案質(zhì)量的重要性,理想的病案應(yīng)該具備以下3個(gè)特性： 一是真實(shí)性 準(zhǔn)確、深刻、真實(shí)地反映患者當(dāng)時(shí)疾病的臨床表現(xiàn)以及在醫(yī)院接受診療護(hù)理的經(jīng)過； 二是客觀性 由經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的專職人員用特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語對患者的癥狀 ( 事實(shí) ) 進(jìn)行描述，其理化檢查也是關(guān)于患者和疾病的第一手醫(yī)學(xué)資料 , 是對患者當(dāng)時(shí)病情及治療的全面、客觀記錄； 三是合法性 病案的書寫、病史的采集以及理化檢查都是根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度來進(jìn)行并施以一定保密手段。,11,明確病歷書寫的原則 即病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,12,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫

9、的病歷應(yīng)經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明日期并簽名，并保持原記錄清晰可辨。,凡未在我院辦理執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師含研究生所書寫的病歷，包括病程記錄，均應(yīng)有本院醫(yī)師審閱簽名。終末病歷中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生代寫的入院記錄將視為缺入院記錄定為丙級。,病歷書寫人員的資格,書寫、修改用正體字簽署全名 , 字跡應(yīng)清晰易辨。模仿他人或代替他人名定為乙級病歷。,13,病歷書寫的基本規(guī)范 以下幾點(diǎn)時(shí)有錯(cuò)誤出現(xiàn),病歷必須按規(guī)定的格式與內(nèi)容書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛 倒排列順序。 每頁用紙?zhí)顚懖∪诵彰?、病歷號、記錄紙頁碼、不留空白。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑

10、墨水、碳素墨水，不能用純藍(lán)筆。 門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。 應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；通用的外文縮寫。 應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 現(xiàn)病史中引用藥名和既往史中應(yīng)用病名要加用“ ”號。 各項(xiàng)各次記錄都要記明年月日，急診、搶救、手術(shù)記到分鐘。 書寫有錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得刮、粘、涂。 如：潰瘍,14,門 ( 急 ) 診病歷格式和內(nèi)容的要求,(1)明確規(guī)定患者每次門 ( 急 ) 診就診均應(yīng)有門 ( 急 ) 診病歷記錄，由接診醫(yī)師接診時(shí)完成。 (2)初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間（急診記錄具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體

11、征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 , 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 (3)復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、上次就診治療效果、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 (4)搶救危重病人時(shí)書寫搶救記錄，留觀期間書寫觀察記錄。,15,門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),一般項(xiàng)目 5分 每頁病歷記錄紙必須有患者姓名、病案號。每次就診有就診日期、科別。 主 訴 5分 初診患者必須寫主訴，要求重點(diǎn)突出，簡明扼要。復(fù)診患者應(yīng)描述經(jīng)過 治療后自覺癥狀（體征）的變化情況。 現(xiàn) 病 史 20分 初診要求必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出，有必要

12、的鑒別診斷資料。 復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況；未確診病歷有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。,16,查 體 20分 初診需記錄：一般情況、血壓、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝、脾情況，可以用圖示，與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。 復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。 既往史/個(gè)人史/家族史 初診 5分 重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史以及藥物過敏史、個(gè)人史、家族史。 輔助檢查 10分 重要的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。 三次確診 復(fù)診5分 如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，凡請示上級醫(yī)師的事宜,上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。,門診病歷書寫質(zhì)量評

13、估標(biāo)準(zhǔn),17,門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),處 理 15分 記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目 記錄所采取的各種治療措施 對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療、門診手術(shù)患者必須有： a. 術(shù)前患者知情同意簽名 b. 術(shù)前常規(guī)檢查齊備 c. 有創(chuàng)檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄 處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法 出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容記錄在病歷里 記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)。,18,門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),診 斷 15分 診斷明確者要寫全診斷名稱，未明確診斷的應(yīng)寫待查并在待查下面寫出臨 床上首先考慮的可能診斷。 明確診斷的復(fù)診、取藥病歷，診斷與藥物相符。 醫(yī)師簽名 10分 要求醫(yī)師簽全

14、名，字跡清晰可辨。 病歷書寫 10分 用藍(lán)黑墨水筆或藍(lán)色圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。,19,急診留觀病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),急診首頁 35分 一般項(xiàng)目 5分 病 史 5分 查 體 5分 首診處理 5分 初步診斷 5分 重要檢查結(jié)果 3分 簽 名 2分 轉(zhuǎn) 歸 5分,留觀首程 25分 病例特點(diǎn) 5分 診斷及鑒別診斷 10分 一般處理 5分 病情交代 5分,病程記錄 20分 每24小時(shí)不得少于2次查房記錄 急、重、危病情變化隨時(shí)記錄 交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院有病程記錄 患者離觀察室應(yīng)記錄去向,出科小結(jié) 10分,化驗(yàn)檢查結(jié)果 5分,書 寫 字 跡 5分,20,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求文書種類

15、,首次病程記錄,日常病程記錄,上級查房記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄,階段小結(jié),疑難病例討論記錄,搶救記錄,會診記錄,術(shù)前討論記錄,術(shù)前小結(jié),麻醉記錄,病 程 記 錄,出院記錄,死亡記錄,死亡討論記錄,入院記錄,再次入院記錄,多次入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,手術(shù)記錄,首次術(shù)后記錄,入院記錄,21,手術(shù)知情同意書,特殊檢查治療同意書,自費(fèi)項(xiàng)目使用同意書,病人授權(quán)書,醫(yī)囑單,體溫單,檢驗(yàn)報(bào)告單,醫(yī)學(xué)影像資料,護(hù)理記錄,手術(shù)護(hù)理記錄,住院須知,廉潔行醫(yī)備忘錄,患方簽署的醫(yī)療文書,醫(yī)療,護(hù)理,住院病歷首頁,病理資料,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求文書種類,各種記錄應(yīng)根據(jù)“書

16、寫 規(guī)范”要求使用標(biāo)準(zhǔn)名稱。,其它同意書,各種檢查結(jié)果,22,病歷完成時(shí)限,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求時(shí)限,入院記錄,再次入院記錄,多次入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,24小時(shí)內(nèi)完成,手術(shù)記錄,接班記錄,轉(zhuǎn)入記錄,出院記錄,死亡記錄,23,入院8小時(shí)內(nèi)完成,首次病程記錄 經(jīng)治或值班醫(yī)師,搶救后6小時(shí)內(nèi)完成,搶救記錄 經(jīng)治或值班醫(yī)師,術(shù)后即時(shí)完成,實(shí)施期內(nèi)完成,首次術(shù)后記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師,麻醉記錄 實(shí)施麻醉的醫(yī)師,病歷完成時(shí)限,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求時(shí)限,入院48小時(shí)內(nèi)完成,上級首次查房記錄 經(jīng)治醫(yī)師,入院24小時(shí)內(nèi)完成,病?；颊呱霞壊榉坑涗?經(jīng)治或值班醫(yī)師,術(shù)

17、前24小時(shí)內(nèi)完成,術(shù)前小結(jié) 經(jīng)治醫(yī)師,死亡后一周內(nèi)完成,死亡病例討論記錄 經(jīng)治醫(yī)師,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,手術(shù)記錄 手術(shù)者或第一助手術(shù)者簽名,24,對病危患者每1天至少記錄1次病程記錄,對病重患者至少2天記錄一次病程記錄,對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,日常病程記錄,入院前三日，手術(shù)前一日及出院前一日病程記錄,對病?；颊呙?天1次,對病重患者至少3天一次,對病情穩(wěn)定的患者，至少5天一次,上級查房記錄,疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)以上的查房記錄,病程記錄間隔時(shí)限,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求時(shí)限,25,門診號 住院號,北 京 天 壇 醫(yī) 院 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者姓名 性別

18、 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分,科別：,本格式適用于入院24小時(shí)內(nèi)死亡。 入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例已完成首次病程記錄的直接書寫死亡記錄。,主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）： 死亡原因： 死亡診斷：,醫(yī)師簽名：,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求 格式,26,門診號 住院號,北 京 天 壇 醫(yī) 院 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分,科別：,本格式適用于入院24小時(shí)內(nèi)出院。 入院24小時(shí)內(nèi)已完成首次病程記錄的直接書寫出院記錄。,主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過（

19、搶救經(jīng)過）： 出院情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑：,醫(yī)師簽名：,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求 格式,27,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求 格式,門診號 住院號,北 京 天 壇 醫(yī) 院 術(shù) 前 小 結(jié),科別： 患者姓名 性別 年齡,日期 年 月 日 術(shù)前診斷： 診斷依據(jù)（包括主要病史體檢化驗(yàn)檢查結(jié)果）： 擬行手術(shù)名稱和方式： 手術(shù)指征： 擬使麻醉方式： 術(shù)前應(yīng)做準(zhǔn)備： 術(shù)中注意事項(xiàng)及治療措施： 術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)： 科主任簽名： 醫(yī)師簽名：,28,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求 格式,門診號 住院號,北 京 天 壇 醫(yī) 院 死亡病例討論記錄,科別：,患者姓名 性別 年齡 死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 主持

20、人 職稱 討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 參加人員姓名及職稱： 討論意見： 結(jié)論（包括死亡原因、死亡診斷及臨床過程評估）： 科主任簽名： 記錄人簽名：,29,病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功之一 , 從一個(gè)側(cè)面反映醫(yī)師的醫(yī)療水平和醫(yī)院的管理水平。2002年8月16日衛(wèi)生部制定并下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（試行），對病歷的內(nèi)容和格式已有明確要求，但在臨床實(shí)踐中病歷書寫錯(cuò)誤比比皆是。 因此，提高病歷書寫質(zhì)量、減少錯(cuò)誤，是臨床醫(yī)師的重要任務(wù), 也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求內(nèi)容,30,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求內(nèi)容,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫對病歷的論述： 寫病歷的階段甚為重要，要通過它形成

21、一種終身不改的習(xí)慣，即使在診務(wù)繁忙中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 病歷是有意義的公有財(cái)富，不能看成個(gè)人小事，要對別人和后人負(fù)責(zé)。,著名醫(yī)學(xué)家張之南對病歷的論述： 病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記，必須讓別人看得準(zhǔn)確、明了、舒服。 病歷是科學(xué)的記錄，不是雜貨鋪的流水帳。,31,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求內(nèi)容,從一個(gè)人寫的病歷里可以出看這個(gè)人做事是否認(rèn)真仔細(xì)，科學(xué)性、條理性如何，甚至有沒有整潔的習(xí)慣。,在院內(nèi)各種醫(yī)療活動中，病歷在傳遞醫(yī)療信息的同時(shí)，也使大家了解了病歷書寫者。,提高各級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量

22、，是我們的重要任務(wù)。,32,住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),病歷質(zhì)量:依北京地區(qū)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定等級。 病歷存在重大缺陷判定方法： A.乙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者 1.首頁醫(yī)療信息未填寫； 2.傳染病漏報(bào)； 3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷 及診療計(jì)劃； 4.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）； 5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； 6.缺手術(shù)記錄； 7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 8.缺出院記錄或死亡記錄；,33,9.缺開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師 的簽名確認(rèn) 10

23、.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽字； 11.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； 12.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 14.有明顯涂改； 15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 16.缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名 B.丙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者 終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）； 存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。,住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),34,住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),最近在醫(yī)院評審中對上述標(biāo)準(zhǔn)又有所嚴(yán)格，增加了一些內(nèi)容，具體有:,血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書

24、寫錯(cuò)誤； 無入院記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、 診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者； 患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)、72小時(shí)無副主任以上醫(yī)師首次查房記錄； 無交、接班記錄，無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成； 對危重患者不按規(guī)定時(shí)限記錄病程； 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見； 知情同意書無醫(yī)師簽字； 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄： 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成； 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中；,35,住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無麻醉記錄； 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成； 不能確定死亡患者死因或醫(yī)患雙方對死因有爭議的

25、病例缺死者家屬同 意尸檢的意見及簽字； 缺死亡討論記錄 產(chǎn)科病歷無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符； 缺少整頁病歷記錄造成病歷不完整 涂改、偽造、拷貝病歷；指刀刮涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡； 編造病情、偽造病歷；計(jì)算技書寫病歷時(shí)拷貝病歷出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。 計(jì)算機(jī)書寫的病歷、醫(yī)囑單、報(bào)告單等病歷資料無手工簽名。,請臨床醫(yī)師認(rèn)真理解評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，把握病歷書寫的基本規(guī)范，保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。,36,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求內(nèi)容,1. 病情記錄重點(diǎn)突出、語句簡練、嚴(yán)謹(jǐn)、平實(shí)、用詞恰當(dāng)。記錄顯示對診斷的判斷準(zhǔn)確、分析透徹、理由充分 , 具有科研及教學(xué)價(jià)值。病情判斷準(zhǔn)確 , 各項(xiàng)輔助檢查針對

26、性強(qiáng)。 2. 上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)對下級醫(yī)師檢診意見的核證，對診斷、治療的分析及指導(dǎo)性建議。查房及病例討論記錄中體現(xiàn)國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新理論、新知識 , 具有科學(xué)性、教學(xué)性、科研性。 3. 診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科技手段的運(yùn)用 , 體現(xiàn)出治療的先進(jìn)性。 4. 病程記錄中明顯反映出病程的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的 發(fā)生及病情的細(xì)微變化 , 反映治療措施的及時(shí)性與有效性。 5.手術(shù)記錄層次清晰。 6.記錄具有合法性 , 能完全按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及兩個(gè)病案配套文件要求書寫。,病案質(zhì)量內(nèi)涵控制要點(diǎn)：,37,病案像工廠的產(chǎn)品一樣 , 從設(shè)計(jì)到制造都由醫(yī)護(hù)技人員完成。假 如 , 工作人員素質(zhì)不高

27、 , 質(zhì)量意識差 , 模具不合格 , 是造不出合格 的或優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的。 由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科護(hù)士長組成一級病案質(zhì)量監(jiān) 控小組。經(jīng)常性的、自查、自控本科的病案質(zhì)量 , 是關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意 識和責(zé)任心，提高病歷書寫的基本技能是科室管理的重要責(zé)任 。 “科室質(zhì)控小組” 每月抽查每位住院醫(yī)師 2 份病案，有針對性地教 育，上報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行評審十分重要 。,住院病歷內(nèi)容和格式方面的要求內(nèi)容,科室病案質(zhì)量的自我監(jiān)控是最根本 、最重要的,38,住院病案首頁,為了滿足衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院本身統(tǒng)計(jì)需求，便于科學(xué)檢索，為臨床總結(jié)、科研提供信息，為醫(yī)療付費(fèi)服

28、務(wù)，“住院病案首頁”濃縮了整個(gè)病案中最重要的內(nèi)容。認(rèn)真正確填好“住院病案首頁”是臨床醫(yī)師和相關(guān)科室一項(xiàng)重要工作。 應(yīng)按照衛(wèi)生部2001286號住院病案首頁填寫說明要求填寫。,39,“住院病案首頁”第一部分是病人的基本情況。住院處對此部分負(fù) 主要責(zé)任，應(yīng)逐項(xiàng)填寫。欄目中沒有可填內(nèi)容時(shí)，填“-”或“無” 。 這部分難點(diǎn)是病人的身份證號碼。有了身份證號碼就避免了冒名 頂替，也能在特殊需要情況下找到病人。為了配合做好這一點(diǎn)， 我院早幾年前就已經(jīng)修改了住院證的格式，在收住院時(shí)醫(yī)師就應(yīng) 填寫或叮囑病人“為了不影響入院，辦理住院時(shí)須攜帶身份證”， 可惜，不少醫(yī)師沒有做到。除外傷昏迷等特殊情況外，住院處應(yīng) 在

29、辦理住院時(shí)完成。住院時(shí)未及時(shí)填寫的醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)追問完成。 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)已婚者婚姻狀態(tài)填為“未婚”。沒有及時(shí)更改電腦默認(rèn)值。 不少病人工作單位及住址填寫不詳，無法查找；應(yīng)有市、區(qū)、街 道、單位名稱或門牌號或省、縣、 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村。,住院病案首頁,40,住院病案首頁,“住院病案首頁”第二部分是病人的醫(yī)療情況。時(shí)常出現(xiàn)錯(cuò)誤。 實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算錯(cuò)誤: 人院日與出院日只計(jì)算一天 , 例如 :2001年 6月12日入院 ,2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3夭。 門急診診斷：應(yīng)以住院證上的診斷為依據(jù)。 入院時(shí)情況：危：生命體征不平穩(wěn)，威脅病人生命，須立即搶救的。 急：急性發(fā)病，慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損

30、 傷，須立刻診斷和治療的。 入院診斷：住院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 入院后確診日期：注意，不是病理診斷日期，而是臨床診斷日期。 目前仍有不少醫(yī)師將病理診斷視為臨床確診，以至幾周方才確診。,41,出院診斷的填寫是首頁的難點(diǎn)。 1.主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大 , 花費(fèi)醫(yī)療精 力最多 , 住院時(shí)間最長的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的 主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,住院病案首頁,在醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)中，也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最關(guān)注的，只統(tǒng)計(jì)出院主 要診斷，所以，出院時(shí)應(yīng)將本次住院過程中危害最大 , 花費(fèi)醫(yī)療 費(fèi)用最多 , 住

31、院時(shí)間最長的疾病列為主要診斷。主要診斷的填寫 須科學(xué)如實(shí)。,42,住院病案首頁,醫(yī)院感染名稱： 指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱 , 包括在住院期間發(fā)生的感 染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括人院前已開始 或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的 疾病時(shí) , 應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要 重復(fù)填寫。,我院院感辦公室通過主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染漏填的情況不少。 臨床醫(yī)師應(yīng)尊重院感辦公室監(jiān)測意見，如實(shí)填寫本欄目內(nèi)容。 有不同看法可以主動與院感辦公室聯(lián)絡(luò)。,43,住院病案首頁,出院情況： 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾 病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p

32、害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn) , 如：肝 癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到 輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如胃息肉病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 其他：包括人院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他 原因而離院的病人。,44,住院病案首頁,病理診斷： 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 凡手術(shù)的病人無病理檢查時(shí)應(yīng)填“無”； 病人出院時(shí)病理結(jié)果未回報(bào)填“尚未回報(bào)”，病理結(jié)果回報(bào)后 及時(shí)將其送至病案科，歸入病歷并由病案室補(bǔ)填寫首頁本欄目。,損傷、中毒的外

33、部原因 : 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) , 如 : 意外觸電、房 屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、 外傷等。,45,住院病案首頁,搶救： 指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)）。反之，病歷中有搶救記錄首頁本欄目就應(yīng)有記錄。 搶救成功次數(shù) : 如果病人有數(shù)次搶救 , 最后一次搶救失敗而死亡 , 則前幾次搶救計(jì)為搶救成功。最后一次為搶救失敗。,藥物過敏 ：需填寫具體的藥物名稱。,輸血反應(yīng) ：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。,46,住院病案首頁,診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在

34、明顯的相符或 相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之 一相符時(shí)，計(jì)為符合。 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，而無法 做出判別。,47,住院病案首頁,臨床與病理診斷符合情況: 臨床指出院診斷，與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下 : 出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性 , 均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異感染，均視 為符合。 病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān) 為不肯定。,48,住院病案首頁,簽名: 在以下幾方面均有不

35、到位 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中 , 病案首頁中 “ 科主任 ” 欄簽名可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 質(zhì)控醫(yī)師：對病案終未質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 質(zhì)控護(hù)士：對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 應(yīng)嚴(yán)格按照以上規(guī)定完成簽名，高職稱低任的醫(yī)師可在兩個(gè)級 別上簽名，既是住院醫(yī)，也是主治醫(yī)。 科主任無簽名扣3分；主治、住院醫(yī)無簽名每項(xiàng)扣2分； 替代簽名為乙級病歷。,49,指需要隨診的病例 , 由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。,住院病案首頁,隨診 :,50,住院病案首頁-舉例說明出院診斷如

36、何更好填寫,51,52,53,54,55,56,57,58,入院記錄-一般資料,( 一 )必需有的一般資料10項(xiàng)，項(xiàng)目如下： 姓名、性別、年齡、民族、 婚姻狀態(tài)、出生地、職業(yè)、 入院日期、記錄日期、 病史陳述者（旁人代述應(yīng)注明與病人關(guān)系）,注意點(diǎn)：請刪去“病史可靠程度”一項(xiàng)。 實(shí)際上病史可靠與否醫(yī)師有時(shí)是難能判斷的。,59,( 二 ) 主訴 主訴要求寫出促使患者來醫(yī)院就診的最難受、最痛苦的主要癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。 主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷。,入院記錄-主訴,60,(1) 主訴應(yīng)描述主要疾病，文字簡明扼要，高度概括，一般不超過 20 個(gè)漢字。好的主訴可以反映疾病的本質(zhì)，如 “

37、 多飲、多食、消瘦 4 月 , 加重 2 周 ” 提示糖尿病。 (2) 至于可能誘因、演變、已采用過的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史部分描述 ，不重要的癥狀，更不必寫入主訴。 (3) 主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷用語，也不宜用檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。例如不宜寫 “ 發(fā)現(xiàn)乙肝 5 年，雙下肢 腫 3 月 ”，而宜寫成 “ 反復(fù)乏力、納差 5 年，雙下肢腫 3 月 ” 。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如可寫為：體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石兩周，要求入院手術(shù)治療。,注意點(diǎn)：,入院記錄-主訴,61,(4) 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分

38、別列出，但一般不超過 3 個(gè)，例如 ，“ 發(fā)熱 4 天，皮疹1 天 ”。 (5) 在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用 “ 數(shù)天 ” 這種含混不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)人院 ，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。,注意點(diǎn)：,入院記錄-主訴,62,入院記錄-現(xiàn)病史,現(xiàn)病史由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并 對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。要求寫出患者此次疾病從起病 到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等方面的詳細(xì)情況?，F(xiàn)病 史的內(nèi)容大致包括： (1)發(fā)病情況。包括發(fā)病日期 , 起病緩急 , 最初的癥狀、體征及其嚴(yán)重程度 , 可能的原因與誘因。 (2) 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。按其發(fā)生

39、先后有層次寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展以及癥狀緩解或加劇的因素 , 慢性病及舊病復(fù)發(fā)的患者應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況。,63,(3) 伴隨癥狀。應(yīng)突出其特點(diǎn)，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來演變等。 (4) 診療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方 法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)，記錄 時(shí)診斷及藥名需加以引號 “ ” 。 (5) 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代 已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱 初發(fā)開始。 (6) 一般情況。包括發(fā)病以來患者的情緒、精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便

40、、體重及勞動力等情況。,入院記錄-現(xiàn)病史,64,(1)現(xiàn)病史是住院病史的核心部分，要認(rèn)真把它寫好，書寫時(shí)要注意邏 輯性，記錄以往治療經(jīng)過時(shí)，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重 要內(nèi)容，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關(guān)的 內(nèi)容。例如描述腹痛時(shí)應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其他相 關(guān)因素（與飲食關(guān)系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法可以緩解等 ），按 系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。例如以前是否用過激素、化療、 抗心律失常等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)；以前做 過什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。 (2) 描述要確切，用詞要恰當(dāng)。例如出血是白血病的主要表現(xiàn)，現(xiàn)病史 中不能只寫 “ 有出血傾

41、向 ”，應(yīng)詳細(xì)描述其出血部位 （皮膚、鞏膜、 內(nèi)臟 ）、程度、開始時(shí)期以及發(fā)展演變的過程。,注意點(diǎn)：,入院記錄-現(xiàn)病史,65,(3) 搜集和記錄現(xiàn)病史時(shí)，不要先入為主，主觀臆斷，更不能自己瞎 編些癥狀，以免造成誤診。對意外事件、自殺或他殺等經(jīng)過詳情 與病況有關(guān)者，力求客觀、如實(shí)記載，不得加以主觀揣測或評論。 (4) 語言要精煉，盡量予以歸納，避免重復(fù)。例如反復(fù)發(fā)作的慢性膽 囊炎、膽石癥，除首次發(fā)病要詳細(xì)寫之外，以后每次發(fā)作，雷同 的地方歸納一起寫（但需說明每次發(fā)作時(shí)間 ），有特征性的地方 則突出寫。 (5) 記述病程不宜期限和月份混用，不要用無法了解患病時(shí)限的詞句。 例如病歷中前面記錄 “8

42、月前 ”, 后面又接著寫 “6 月初 ”, 兩者不 一致，閱讀者只有經(jīng)過思考計(jì)算后才能理解；又如將癥狀出現(xiàn)時(shí) 間寫為 “ 國慶前后 ” 或 “ 春節(jié)前 ” 都是不可取的。,注意點(diǎn)：,入院記錄-現(xiàn)病史,66,(6) 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。 (7) 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，不能各說各的或互相矛盾。例如：主訴 是 “ 進(jìn)食時(shí)胸悶不適 2 個(gè)月 ”，現(xiàn)病史卻寫的是 “ 行吞咽時(shí)喉 部不適 ”，與主訴不相干。又如一病人門診以“胃癌復(fù)發(fā)？”收入 院，主訴寫為“納差兩周”，現(xiàn)病史寫為“8個(gè)月前外院行胃癌切 除術(shù)”；出院診斷“復(fù)發(fā)性胃癌”。該例主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從

43、八個(gè)月 前開始寫；如果病人8個(gè)月在我院做的手術(shù)，可以寫再入院志。,注意點(diǎn)：,入院記錄-現(xiàn)病史,67,入院記錄-既往史,既往史是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病 情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，或有所關(guān) 聯(lián)但能獨(dú)立成病的。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、性病史、局 部病灶史、藥物 ( 食物 ) 過敏史等。 完全病歷包括8個(gè)系統(tǒng)的回顧。,輸血史是病歷書寫基本規(guī)范（試行）新增加 的內(nèi)容，請大家注意不要遺漏。,68,注意點(diǎn)：,入院記錄-既往史,(1)一般健康狀況寫健康或虛弱。 (2)系統(tǒng)回顧8個(gè)系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動，系 統(tǒng)回顧不

44、能包括現(xiàn)有癥狀。 (3)每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀，診斷已經(jīng)明確的, 可寫病名,但須在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、 診療情況及結(jié)果等；作過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、檢查發(fā) 現(xiàn)及結(jié)論。 (4)手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果； 外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。 (5)過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果等。,69,入院記錄-個(gè)人史,個(gè)人史包括 : 出生地、所到地方、居住時(shí)間 ; 職業(yè)性質(zhì)、勞動條件、生活習(xí)慣、嗜好 ( 有煙酒嗜好者應(yīng)注明時(shí)間和量 ); 有無毒物及疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。,70,婚育史包括 : 結(jié)婚年齡

45、、初孕年齡、妊娠和分娩情況 , 有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史 , 有無產(chǎn)褥熱 , 節(jié)育及絕育情況 , 配偶健康情況。,入院記錄-婚育史、女性月經(jīng)史,月經(jīng)史包括 : 初潮年齡，經(jīng)期日數(shù) / 周期日數(shù)，閉經(jīng)年齡。未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)、血塊、白帶 ( 量、氣味、性狀 )。,個(gè)人史、婚育史、女性月經(jīng)史應(yīng)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。如診斷酒精性肝硬化的病例在個(gè)人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應(yīng)該詳細(xì)記述其飲酒量和期限。臨床上有時(shí)把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經(jīng)史所致。,71,家族史包括 : 父母、兄弟、姐妹和子女的健

46、康情況 ,有無傳染病、遺傳有關(guān)疾病或與患者類似疾病的病史 ; 如已死亡說明死因和日期。必要時(shí)追問其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。,入院記錄-家族史,72,體格檢查是臨床醫(yī)師的基本功之一 , 全面系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括： 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓 ） 一般情況 ( 神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng) ) 皮膚、粘膜 , 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部( 胸廓、肺部、心臟、血管 ) 腹部 ( 肝、脾等) 直腸肛門及外生殖器 脊柱四肢 神經(jīng)系統(tǒng),入院記錄-體格檢查,表格病歷不得空項(xiàng),應(yīng)有?？茩z查內(nèi)容,73,(1)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照

47、系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，每一部位特別是胸、腹部檢查結(jié)果應(yīng)按視、觸、叩、聽的順序記錄。體檢中不能遺漏重要內(nèi)容，例如腦出血、高血壓的病例遺漏心血管體征；婦科腫瘤患者未作肛指檢查；腹水病例未測量腹圍等，均屬遺漏重要內(nèi)容。 (2)陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄。對于陰性體征，如呼吸系統(tǒng)疾病患者肺部未聞及羅音、肝病患者肋緣下未捫及肝脾等亦應(yīng)記錄。 (3)表述要準(zhǔn)確。如 “ 鼻旁竇無壓痛 ” 不準(zhǔn)確，應(yīng)寫為“鼻旁竇區(qū)無壓痛”；“皮膚鞏膜輕度黃疸 ”, 應(yīng)寫為 “皮膚鞏膜輕度黃染”；例如“淋巴結(jié)無腫大 ”,應(yīng)書寫為“淺表淋巴結(jié)無腫大” 。 (4)用詞不能模棱兩可：如不可描述為 “心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛、反跳痛不明顯

48、” 等；又如“肝脾觸及不滿意” , 正確書寫應(yīng)為“肝脾觸診不滿意”。,注意點(diǎn)：,入院記錄-體格檢查,74,輔助檢查指病人人院前所作的與 本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。,入院記錄-輔助檢查,應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期。 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱。,注意點(diǎn)：,75,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。,入院記錄-初步診斷,76,采集病史并對病人作體格檢查的醫(yī)師 , 在完成病歷記錄后應(yīng)當(dāng)簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、未在本院執(zhí)業(yè)注冊的研究生書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,入院記錄-

49、醫(yī)師簽名,77,入院記錄,再次入院記錄,多次入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,入院記錄還包括：,因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫再（或多）次住院記錄。主訴記錄本次入院的癥狀或體征，現(xiàn)病史首先對歷次住院診療經(jīng)過進(jìn)小結(jié)，然后再書寫本次入院現(xiàn)病史。對腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)、化療，慢性病反復(fù)發(fā)作等病例更為適用。,78,首次病程記錄是患者人院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師(急診入院）書寫的第一次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)有一般項(xiàng)目和入院主因及時(shí)間；病例特點(diǎn)；初步診斷；診斷依據(jù)及鑒別診斷；診療計(jì)劃幾部分。 要求簡明扼要地寫出主訴、現(xiàn)在史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料

50、,作出初步診斷，鑒別診斷和診療計(jì)劃。 重危病人要注明記錄時(shí)具體時(shí)刻（分鐘），以及入院時(shí)刻（分鐘） 。 例： 2004-10-16 2110 首次病程記錄 患者 王五 男 66歲 主因突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛伴寒戰(zhàn)2小時(shí) 由急診以“急性膽囊炎?”于2004-10-16 2040 收入我病房。 一、病例特點(diǎn)： ,病程記錄-首次病程記錄,上例中2004-10-16 2110是記錄時(shí)刻， 2004-10-16 2040是入院時(shí)刻。,79,首次病程記錄是十分重要的，是醫(yī)師對病人病情分析思維過程及診斷治療計(jì)劃的形成的依據(jù)。也反應(yīng)了醫(yī)師的學(xué)識與臨床經(jīng)驗(yàn)。 應(yīng)高度概括，經(jīng)過醫(yī)師對病史、體檢及輔助檢查的分析歸納，突

51、出病例的特點(diǎn)，提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查及理由；對病人的初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、藥物），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。 目前病歷中的診療計(jì)劃過于原則，如：完成必要的檢查。應(yīng)寫出重要的具體項(xiàng)目。,病程記錄-首次病程記錄,注意點(diǎn)：,80,首次病程記錄不能簡單重復(fù)人院記錄的內(nèi)容。 這正是我們當(dāng)前普遍的問題所在。為數(shù)不少的病歷病例特點(diǎn)一字不差地考貝現(xiàn)病史，看起來洋洋數(shù)言，其實(shí)不說明問題，因?yàn)槟阋呀?jīng)在現(xiàn)病史中寫過了。這里要反映的是醫(yī)師對病情分析歸納提煉的要點(diǎn)對病人疾病本質(zhì)的認(rèn)識。如此這般不知是概念不清還是敷衍或思維懶惰。希望引起重視。 下面舉3個(gè)例子示范：,

52、病程記錄-首次病程記錄,注意點(diǎn)：,81,2000-1-10-8Am 首次病程（咯血待查） 常相文 , 男性 ,31 歲 , 山東籍 , 漢族 , 已婚 , 干部。主因間斷咯血十五年 , 再發(fā)一 月于 2000.1.10 收入呼吸病房。 一、病例特點(diǎn) 1.青年男性 , 慢性反復(fù)病程 , 近日復(fù)發(fā) 2. 間斷咯血十五年 , 再發(fā) 1 月 ,15 年前胸片發(fā)現(xiàn)右肺門淋巴結(jié)核 ,11 年前曾出 現(xiàn)典型結(jié)核中毒癥狀 , 咳嗽、咳血、胸片病變部位同前 , 非正規(guī)、短療程抗結(jié)核 治療后癥狀緩解 , 近 1 月來再次出現(xiàn)痰中帶血或咯血人院。. 3.20 年前 OT 試驗(yàn)強(qiáng)陽性。 4. 入院查體 : 一般可無消

53、瘦 ,T:36.5 , 氣管居中 , 右下肺可聞胸膜摩擦音 , 雙 肺低未聞干濕羅音 。 5. 輔助檢查暫缺。 二、診斷及鑒別診斷 1.肺結(jié)核、咯血：患者既往有右肺門結(jié)核病史 , 并曾咯血 , 未正規(guī)治療 , 再發(fā)咯 血首先考慮肺結(jié)核咯血 , 可查胸片 , 必要時(shí)雙肺 CT, 及痰找結(jié)核菌等以明確診斷,病程記錄-首次病程記錄 舉例1,82,之。傳染病卡已報(bào)。 2. 支氣管擴(kuò)張癥：此癥青年多見 , 主要表現(xiàn)咳嗽 , 咳痰 , 反復(fù)咯血 , 本患者平 素體健無反復(fù)咳嗽、咳痰及呼吸道感染史 , 不支持本診斷 , 但干性支氣管擴(kuò)張 可僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血 , 需胸片、 CT 等以明確 。 3. 其他原因引

54、起的咯血：如腫瘤或血液病等 , 本患者一般情況可、無消瘦、發(fā) 熱、貧血及其他部位如消化道、泌尿系出血等 , 本診斷可能性很小 , 可行血常 規(guī) , 胸片 , 腹部 B 超等以明確之。 三、診療計(jì)劃 1. 完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查 : 血尿便常規(guī)、生化、血沉、 K 、 Na 、 Cl、免疫球蛋白、 痰找結(jié)核菌、痰找瘤細(xì)胞等。 2. 胸片 , OT 試驗(yàn) , 心電圖 , 腹部 B 超 。 3. 支氣管鏡 。 4. 請示上級醫(yī)師、明確診斷原則 。,病程記錄-首次病程記錄 舉例1,83,病程記錄-首次病程記錄 舉例2,2001 年 10 月 21 日 首次病程記錄 （原發(fā)性醛固酮增多癥） 患者王留簽 男 67

55、歲 因發(fā)作性頭痛伴持物及行走困難七年門診以“原發(fā)性醛固 酮增多癥”于2001年10月21日收入院。 一、病例特點(diǎn) : 1.老年男性、慢性病程。 2. 頭痛、周期性麻痹、口渴反復(fù)發(fā)作七年。 3. 查 : 一般可 , 血壓 165/105mmHg, 無滿月臉 , 水牛背 , 心肺腹未及異常。雙跟膝腱 反射活躍。 4.CT: 右腎上腺 1.53 1.86cm 圓形低密度腫塊影 , 印象：右腎上腺腺瘤。血生化： 血K2.0mmol/L Na 143mmol/L CL99mmol/L。 二、人院診斷 : 原發(fā)性醛固酮增多癥 三、診斷依據(jù) 患者有頭痛、周期性麻痹、口渴等癥狀 , 查血壓 165/105mm

56、Hg，雙跟膝腱反射活躍。 血鉀2.0mmol/L,CT 示右腎上腺腺瘤 。,84,病程記錄-首次病程記錄 舉例2,四、鑒別診斷 1.繼發(fā)性醛固酮增多癥 可表現(xiàn)為高血壓。但本病由于腎性高血壓、腎病綜合征、 肝硬化腹水等引起 , 病因在腎上腺，可行安體舒通試驗(yàn)。必要時(shí)血漿腎素活性及血 管腎素的測定以區(qū)別之。 2. 原發(fā)性高血壓 有高血壓表現(xiàn) , 用噻嗪類利尿劑可引起低血鉀.但通過補(bǔ)鉀后 血鉀可恢復(fù) , 血漿腎素及醛固酮正常。 3.皮質(zhì)醇增多癥 可有高血壓低血鉀表現(xiàn)，但患者無向心性肥胖，滿月臉，水牛 背等體征。無長期服激素史?？刹槟?7-羥，17-酮以排除之。 五、診療計(jì)劃 1.完善術(shù)前常規(guī)檢查。

57、2.查血漿腎素血管緊張素活性、血醛固酮、尿17-羥，17-酮、VMA。 3.向上級醫(yī)師匯報(bào)病情，擇期手術(shù)。,85,病程記錄-首次病程記錄 舉例3,2002-11-13 首次病程記錄（動靜脈畸型） 患者錢無緣, 男 ,27 歲 , 因“發(fā)作性抽搐 4 年 , 頭痛伴左側(cè)肢體無力半年”門診以“右頂動靜脈畸型 ”收入院。 一、病例特點(diǎn) : 1.青年男性 , 病史4年。 2.發(fā)作性抽搐4年 , 頭痛伴左側(cè)體無力半年 。 3.查體 : 神清語利 , 雙瞳等大 , 光反應(yīng)好 , 四肢肌力正常 , 左側(cè)腱反射亢進(jìn) , 踝陣攣陽性 , 病理征陰性 , 余無異常 。 4.外院 MRI: 右頂動靜脈畸型 。 二、初步診斷 : 顱內(nèi)血管性病變 ( 頂 , 右 ) 動靜脈畸型 三、診斷依據(jù) : 1. 青年男性 , 急性起病 , 病史4年。 2. 首發(fā)癥狀為全身抽搐 ,4年后出現(xiàn)頭痛 , 左側(cè)肢體無力 o 3. 查體 : 神清語利 , 左側(cè)腱反射亢進(jìn) , 踝陣攣 (+) 。 4. 外院 MTI: 右頂動靜脈畸型 ?,86,四、鑒別診斷 : 1. 巨大動靜脈畸型 : 患者以癲癇為首發(fā)癥狀 , 本次發(fā)病為頭痛伴偏身無力 , 查體示椎體束受損 ,MRI