顱腦損傷的急診處理

1、.,顱腦損傷的急診處理Emergency treatment of traumatic brain injury,.,概 述,顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達30%50%。 重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導致嚴重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設備。急診室外科醫(yī)生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。,.,一、基

2、礎解剖,.,一、基礎解剖,.,一、基礎解剖,.,一、基礎解剖,.,二、基礎知識,直接暴力,間接暴力,顱腦損傷機理,揮鞭樣 損傷,顱頸連 接處損傷,胸部 擠壓傷,加速性,減速性,擠壓傷,相對靜止的頭顱突然遭到外力打擊，使其由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動態(tài)（打擊）,運動著的頭顱碰撞在外物上，迫使其瞬間由動態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)（墜跌）,頭部相對固定，兩側(cè)相對的外力擠壓 （產(chǎn)傷）,外 力,頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。（同向撞傷）,如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當場斃命。,又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。,.,加速性損傷 （沖擊傷）,減速性損傷 （對沖傷）,揮鞭樣損傷,.,二、基

3、礎知識,顱內(nèi)壓增高 顱腔：半封閉的腔隙，成人容積恒定。約14001500毫升。 顱內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液。 CSF循環(huán)：側(cè)腦室室間孔三腦室導水管 四腦室中孔、側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔 顱內(nèi)壓（ICP）：顱內(nèi)容物對顱骨內(nèi)板所產(chǎn)生的壓力。 正常值：成人 70200mmH2o （0.72.0Kpa) 兒童 50100mmH2o（0.51.0Kpa),.,二、基礎知識,肌力分級法 0級：完全癱瘓； 1級：只有肌肉收縮，沒有肢體運動； 2級：肢體不能克服重力抬起，只能在床面平移； 3級：肢體能克服重力抬起，但不能抵抗阻力； 4級：肢體能抵抗阻力，但力量不足； 5級：正常肌力。,.,腦疝 顱腔內(nèi)有占位性病變時

4、，局部壓力增高，導致腦組織沿著所產(chǎn)生的壓力差移位，使腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，有時被擠入正常硬腦膜間隙和孔隙中，而產(chǎn)生臨床一系列病理及生理性改變，稱腦疝。 常見臨床類型 小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）b 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e 大腦鐮下疝（扣帶回疝）a 臨床表現(xiàn) 小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；進行性意識障 礙；病變側(cè)瞳孔散大，光反應消失；病變對側(cè)肢 體癱瘓，病理征陽性；生命體征改變（cushing反應）。 枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；頸項強直，強迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)較早；意識障礙出現(xiàn)較晚。,二、基礎知識,.,二、基礎知識,.,Glasgow-GGS昏迷評分,評分最低是3分

5、，最高是15分。分數(shù)越高，說明病人的相對病情越輕。,二、基礎知識,.,三、指南與共識,顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南 （2002） 美國顱腦損傷外科治療指南 （2006） 腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識 （2008） 中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南 (2009) 神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識 （2010） 神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥應用專家共識 （2012） 神經(jīng)外科診療指南 （2013版） 中國腦出血診治指南 （2014版） 神經(jīng)外科重癥管理專家共識 （2013） 神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專家共識 （2013） 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識 （2013）,.,四、急診處理-急診救治原則,第一，是搶救生命。

6、 第二，解除腦疝。對于腦外傷者要降低顱內(nèi)壓，因為顱內(nèi)壓持續(xù)增高容易導致腦疝，最后危急病人生命。要及早解除腦疝對于腦組織的壓迫。 第三，重視復合傷的治療，不能單考慮頭部情況。,.,1、遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉(zhuǎn)運至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。 2、如果有頭皮外傷出血，應該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因為即使是單純的頭皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。 3、對于危重病人，在轉(zhuǎn)運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。

7、4、車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應盡量避免。,四、急診處理-危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運,.,第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預后有相當大關系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。 第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫(yī)護人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。 第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。 第四，及時行頭顱CT

8、檢查。此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。,四、急診處理-急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范,.,顱腦創(chuàng)傷大致分類,1、顱腦損傷從外到內(nèi)包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。 2、腦損傷又分為腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、外傷性顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷。 3、腦震蕩比較輕。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,頭皮損傷： 1、單純的頭皮血腫，頭皮表面沒有明顯的傷口，大多情況下不需處理。但是對于兒童的比較大的皮下血腫，或者血腫長時間沒有吸收，造成局部張力，病人有嚴重的頭痛癥狀，必要時可以做穿刺，引流血腫。 2、頭皮裂傷需要做清創(chuàng)縫合。如果頭皮裂傷見于車禍、墜落傷或暴力損傷，要注意傷口感染問題，清創(chuàng)

9、時不要遺留異物。大面積的頭皮撕脫傷，不能在急診做單純的清創(chuàng)縫合，需到手術室。如果面積非常大，需要到有整形外科手術條件的醫(yī)院，另做一些頭皮血管的吻合等。 3、另外要注意常規(guī)注射破傷風毒素，24小時內(nèi)肌肉注射1500U。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,頭皮撕脫傷的處理原則,盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克； 爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合； 抗感染和注射TAT。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,顱骨骨折： 1、單純的線狀骨折大多情況下是不需要外科處理的。 2、顱底骨折有一些特殊的癥狀和體征，前顱凹骨折可能有腦脊液的鼻漏，或熊貓眼；中顱凹骨折，可能有耳后淤斑或腦脊液的耳漏。

10、3、大多數(shù)情況骨折可自然愈合，但是如果腦脊液漏長時間不能停止，便需要外科處理。急診手術更多的是針對凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,腦震蕩： 是一種比較輕型的腦損傷，其診斷標準為： 1、昏迷小于30分鐘； 2、查體時無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3、CT無異常表現(xiàn)； 4、腰穿取腦脊液化驗呈陰性，即無蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況； 5、格拉斯哥評分在13到15分，屬于輕型的顱腦損傷。 對這種病的治療原則是對癥治療，臥床休息，不需要過多外科干預。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,腦挫裂傷 ： 1、臨床表現(xiàn)比較多變； 2、不同程度的意識障礙包括嗜睡、朦朧、煩燥和不同

11、程度的昏迷； 3、各種定位癥狀：如CT上顯示額葉的腦挫傷或雙額的腦挫傷，病人會有一些精神癥狀； 4、如出血量很大，會出現(xiàn)生命體征的改變； 5、會有顱壓增高的癥狀； 6、會誘發(fā)癲癇合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，做腰穿會看到血性腦脊液； 7、頭顱CT掃描能夠明確診斷； 8、不強調(diào)一定要通過腰穿來診斷，因為在顱壓增高情況下做腰穿有誘發(fā)腦疝的風險。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,嚴重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則 ： 1、保持呼吸道通暢，昏迷時間比較長的病人建議做氣管切開； 2、重癥監(jiān)護，嚴密觀察意識、瞳孔和各種生命體征的變化； 3、動態(tài)頭顱CT掃描。病人比較危重的情況下，生命體征有變化需隨時復查頭顱C

12、T 。因為往往病人原來沒有明顯的血腫，但在幾個小時或者24小時、72小時之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的腦內(nèi)血腫。通過及時的動態(tài)CT掃描，發(fā)現(xiàn)新的血腫或原來血腫的增大，需隨時進行急診手術； 4、防治腦水腫，減低顱內(nèi)壓?；蛲ㄟ^清除血腫等方法來降低顱內(nèi)壓以預防腦疝的形成； 5、外科手術治療，用于難以控制的顱高壓病人； 6、藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等； 7、預防癲癇；,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,嚴重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則 ： 8、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療； 9、腦保護藥物的應用； 10、控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡； 11、防治肺部、消化道等并發(fā)癥。因為長期昏迷病人很容易發(fā)生肺部感染和消化道

13、的應激性潰瘍； 12、全身營養(yǎng)支持； 13、對昏迷時間比較長的病人，采取各種催醒方法；對后期遺留的功能障礙進行康復治療。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,兩種比較特殊的腦損傷： 第一種是彌漫性軸索損傷，在早期單純CT掃描時往往發(fā)現(xiàn)不了，表現(xiàn)是病人傷后立即昏迷，長時間不能蘇醒。通過磁共振掃描能看到在腦白質(zhì)區(qū)或者是腦干的彌漫性軸索損傷。能夠見于車禍等由于剪切力和牽拉作用造成的損傷。 第二種是下丘腦損傷，早期表現(xiàn)出意識障礙，往往合并體溫異常、持續(xù)高熱甚至尿崩癥等，沒有其他部位的明顯出血或損傷癥狀。 這兩種情況在臨床上需注意。即病人來后，有受傷后原發(fā)昏迷，但無明確的血腫或者挫傷。,四、急診處

14、理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,腦干損傷 ： 腦干損傷部位不同，癥狀也不同；中腦損傷表現(xiàn)為瞳孔多變，眼球固定，四肢肌張力增高；橋腦損傷為雙側(cè)的針尖樣瞳孔；延髓損傷表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能衰竭，如呼吸節(jié)律不規(guī)整，潮濕呼吸或呼吸停止，血壓的搏動等。 基本治療原則：保持呼吸道通暢，呼吸機輔助治療，即人工呼吸；重癥監(jiān)護，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化 ；藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等；全身支持療法，預防各種并發(fā)癥；控制高熱、維持酸堿平衡；控制感染；營養(yǎng)支持；催醒及康復療法。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,中腦,橋腦,延髓,.,急性顱內(nèi)血腫： 1、顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科醫(yī)生在急診手術中最常見的類型

15、。 2、按時間分類：小于3個小時為特急性血腫；3天以內(nèi)是急性血腫；3天到3周為亞急性血腫；超過3周是慢性血腫。 3、按部位分類：從外到內(nèi)為硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫，后顱凹血腫，多發(fā)血腫。 4、最主要的是急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如頭痛、嘔吐，意識障礙，還有生命體征變化，呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高，即Cushing反應。 5、需對血腫部位進行鑒別，特殊的部位有特殊的癥狀，如偏癱、失語等。 6、如合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，會有腦膜刺激癥。 7、最好的診斷方法是頭顱CT掃描。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,慢性硬膜下血腫： 1、常見于老年病人，3周甚至幾個月后才逐漸發(fā)病，且發(fā)病時不能

16、夠回憶起當時受傷的情況； 2、常見為頭疼、嘔吐或肢體乏力等； 3、通過CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫后，可能回憶起頭部外傷病史； 4、絕大部分患者需要手術治療。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,開放性顱腦損傷： 1、是火器傷是主要原因； 2、火器傷分為非穿透傷和穿透傷，主要根據(jù)槍彈是否穿透顱骨和腦組織來分類； 3、非穿透傷包括單純的頭皮軟組織損傷，與開放性顱骨骨折，即骨頭被打碎，但沒有進入腦； 4、如槍彈進入了顱內(nèi)即穿透傷，又可以分為切線傷、盲管傷、貫通傷和反跳傷。 5、治療原則： 休克傷員給予抗休克治療； 注意尋找是否有其他部位的槍彈傷，特別是胸腹部內(nèi)臟，避免忽視內(nèi)臟出血； 徹底清創(chuàng)，盡量將污染

17、的壞死的腦組織清除； 其他治療同一般的顱腦損傷。,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,.,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷救護流程圖,.,四、急診處理-顱腦創(chuàng)傷救護流程圖,.,五、工作體會,1、嚴密觀察病情變化： 體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。 意識狀態(tài)：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。 瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。 2、保持呼吸道通暢： 急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。,.,五、工作體會,3、制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累及頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他