高血壓合并冠心病心衰降壓治療

1、高血壓合并冠心病心衰治療,.,2,高血壓合并冠心病心衰治療,中國高血壓管理現(xiàn)狀,高血壓與冠心病協(xié)同發(fā)病率,高血壓合并冠心病心衰治療,CCB降壓治療優(yōu)勢,施慧達治療冠心病心衰優(yōu)勢,.,3,中國高血壓管理現(xiàn)狀,高血壓是全球重要死因之一，2010年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓。在中國也有50%的心血管慢性腎病、糖尿病患者死于高血壓。高血壓的知曉率、治療率、控制率、在近幾十年有明顯改善，這來源我國的巨大努力，但是高血壓患病率仍為28%，呈升高趨勢。與發(fā)達國家的高血壓控制率有一定距離,.,4,高血壓流行及治療現(xiàn)狀,高血壓患病率隨年齡增加急劇上升，中老年患者是重點目標人群,.,5,其中，1%的聯(lián)合用

2、藥為同類別藥物聯(lián)合,基層高血壓用藥現(xiàn)狀,血壓主戰(zhàn)場：基層社區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對藥物合理使用、 改善高血壓防治狀況意義重大,.,6,我國老年高血壓防控形勢嚴峻,.,7,血壓不達標-是心腦血管疾病首位危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系更強,.,8,降低血壓顯著降低心腦血管事件危險,血壓下降：-4/-3 mmHg,N20,888,微小的血壓下降，顯著的心腦血管獲益,Lancet 2003;362:1527-45.,.,9,高血壓合并冠心病,.,10,高血壓與冠心病協(xié)同發(fā)病率,冠心病患者60-70%合并高血壓,高血壓患

3、者4倍于血壓正常者患冠心病,收縮壓每升高10mmHg, 致死性心肌梗死風險增加31%,陳灝珠等主編 實用內科學 2011年 p1525,.,11,高血壓促進冠脈硬化，使冠脈狹窄，血壓急劇升高，可使斑塊破裂，脫落，形成血栓，堵塞冠脈，導致心梗，甚至急性猝死,Framinghan,病理 資料,高血壓患者心肌梗死的發(fā)生率較正常血壓者高2倍，中國門診高血壓伴冠心病患者血壓的控制率僅為 31.3%,高血壓是冠心病的元兇,高血壓并發(fā)心外膜冠脈粥樣硬化病者達83.8，管腔狹窄50的嚴重病變者占39.0，69.0高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄75,.,12,01,02,03,04,高血壓 并冠心病,50男性和7

4、5女性冠心病者合并高血壓,60的Q波心肌梗死患者有高血壓病史,心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險5年,血壓正常者冠心病的死亡率032；高血壓患者高5倍,05,尸檢：40-49歲高血壓患者冠脈硬化程度=60-70歲非高血壓患者冠脈硬化程度,高血壓合并冠心病猝死或AMI,.,13,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,血壓冠脈灌注壓血管壁張力，損傷內膜致斑塊形成,心外膜冠脈壁機械力,活性物質-炎癥化學介質,血管壁結構與代謝改變,與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,.,14,冠狀動脈灌注壓,其他致冠脈硬化 因子作用,血管內膜損傷,持續(xù)血管壁張力,血小

5、板聚集，脂質沉積， 中層平滑肌細胞增生,心外膜冠脈壁機械壓力,血管活性物質 (NE、 Ang等),交感、副交感 神經活性,毛細血管后靜脈 腎上腺素能受體興奮,血管內膜下層和中膜結締組織,毛細血管后靜脈阻力 毛細血管壓力,血容量向組織 間隙轉移,管壁增厚僵硬,心外膜冠狀動脈及主要分支 壁/腔比值,冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成,血粘度,高血壓引起冠脈粥樣硬化和血栓形成,.,15,特別強調問題：1.無明顯冠脈粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺血與CFR密切相關,高血壓患者后期兩者均低,高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正?；蛏栽?，但CFR,阻力小動脈 重塑,阻力小動脈內皮功能異常等,血管外 壓

6、力增大,.,16,特別強調問題： 2微血管性心絞痛,發(fā)作性胸痛 心電圖缺血改變 影像學節(jié)段性室壁運動障礙及心肌灌注異 冠脈造影示心外膜冠狀動脈正常 麥角新堿激發(fā)試驗陰性 患者心絞痛乃小冠脈CFR和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血 有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛 心肌內小冠脈病變可能與高血壓不相關,.,17,正常血壓者維持CFR所需的最低冠狀動脈灌注壓40-50mmHg,2,長期舒張壓95 mmHg的高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺血,3,4,特別是左室肥厚，用藥后動脈血壓快速降至正常時可伴發(fā)EKG深T波倒置,某些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至40-50mmHg時嚴重心肌缺血,1,心肌CFR加壓

7、到最大程度，易受降壓治療引起低血壓傷害,特別強調問題： 3高血壓冠脈小動脈和微動脈病變誘發(fā)降壓治療中的心肌缺血,.,18,降壓易緩不易急，不要把血壓快速降至太低水平,1,降壓藥要合理，盡量選擇對心、腦、腎副作用小的降壓藥物；如CCB等,2,綜合治療，降壓、降脂、減少冠心病危險因子、改善心肌缺血同步進行,3,冠心病患者如何進行降壓治療,.,19,抗高血壓藥的作用部位及機制,.,20,對于 2 或3 級高血壓合并任何水平的心血管風險（IA） 以及有心血管風險的 1 級高血壓應立刻啟動降壓治療（IB） 低至中等心血管風險的 1 級高血壓（動態(tài)血壓驗證）也應啟動降壓治療（ a）,何時啟動治療？,目標管

8、理,目標血壓,2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血壓的血壓目標管理專家共識推薦: 年齡80 歲,血 壓 150/90 mmHg（a/B） 其他年齡冠心病伴高血壓人群血壓 140/90 mmHg（I /A）， 包括急性冠狀動脈綜合征（a/B）、 心力衰竭（b/C）、 心肌梗死后、 卒中（包括TIA）、 動脈粥樣硬化以及外周血管病血壓 130/80 mmHg（a/C）,中國高血壓防治指南(2010) 推薦高血壓伴冠心病患者目標血壓 130/80 mmHg。,既要控制血壓，減慢心率，以減少心臟負擔， 又要擴張冠脈， 改善心肌血供， 即“降壓又護心”,高血壓合并冠心病降壓治療,中國醫(yī)學前

9、沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,21,如何合理選擇藥物？,鑒于 CCB 具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用， 心絞痛患者推薦 受體阻滯劑和CCB 聯(lián)用（IA）。 ACEI和ARB預防房顫發(fā)生和進展，單藥不佳時優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。 阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預防房顫發(fā)生及控制心室率。 非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和阻滯劑聯(lián)合。,CCB應選用長效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導影響等；左旋氨氯地平一般不引起心率加快。 阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導阻滯、哮喘等，避免突然撤藥； AC

10、EI注意干咳、血鉀、腎功能等,高血壓伴冠心病治療和注意事項,注意事項,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,22, 受體阻滯劑 ： 主要通過抑制過度激活的交感神經活性， 抑制心肌收縮力， 減慢心率發(fā)揮降壓作用， 降低心肌氧耗。 其改善冠心病預后的大型隨機對照研究證據(jù)包括 MAPHY、 MERIT-HF 等。,高血壓伴冠心病治療藥物推薦,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,23,發(fā)生機制,全身神經內分泌的過度激活與高血壓密不可分， 也是導致和促進心臟病理性重構進而發(fā)展為心力衰竭的關鍵機制， 其中 RAA

11、S和交感神經系統(tǒng)過度激活發(fā)揮重要作用。 因此，在高血壓的臨床治療中， 降壓達標同時有效抑制RAAS 和交感神經活性， 是預防和治療高血壓合并心力衰竭的基礎。,ACEI 或 ARB、 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。 推薦采取聯(lián)合治療， ACEI 或 ARB 與 受體阻滯劑聯(lián)用， 或ACEI 或 ARB 與 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。 ACEI 或 ARB 聯(lián)合左旋氨氯地平低降壓達標有很好的作用。,高血壓伴心力衰竭,選擇原則,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,24,對射血分數(shù)降低的心衰,需聯(lián)合使用 ACEI 或ARB、 受體阻滯劑和（或）

12、利尿劑。 如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。 在上述聯(lián)合藥物治療下， 血壓不能控制， 需應用 CCB， 可選用左旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。,需積極控制高血壓， 將血壓水平降至 130/80 mmHg， 5 類降壓藥物均可使用， 優(yōu)先選用 受體阻滯劑、 ACEI 或 ARB。 水鈉潴留時可選用利尿劑.研究證實左旋氨氯地平對抗心衰也有效。,對射血分數(shù)保留的心衰,中國心力衰竭診斷和治療指南 2014,高血壓伴心力衰竭,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,25,高血壓伴心力衰竭,2013 ESH/ESC 動脈高血壓管理指南 ： 血壓控制目

13、標水平為收縮壓 140 mmHg。 對合并心力衰竭或嚴重射血分數(shù)降低的高血壓患者， 推薦使用利尿劑、 受體阻滯劑、 ACEI、 ARB 和（或）醛固酮受體拮抗劑以降低死亡率和住院率。 尚無證據(jù)表明降壓藥物治療或者某種降壓藥物對心力衰竭癥狀明顯而射血分數(shù)保留以及無心力衰竭癥狀而收縮功能降低的高血壓患者有益。,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,26,高血壓伴心力衰竭降壓注意事項,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,27,高血壓伴心力衰竭降壓注意事項,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第

14、6 期,高血壓合理用藥指南,.,28,降壓 達標,減少 事件,根本 關鍵,目的 收益,降壓治療的核心理念,抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身,最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,.,29,血壓晨峰升高危害多,卒中（缺血性和出血性） 無癥狀腦梗死,白蛋白尿 腎血管阻力,血管,止血功能異常 血小板聚集,腦,心臟,腎,微血管功能障礙 頸動脈內中膜厚度 血管僵硬度 血管炎癥 不穩(wěn)定性斑塊,心臟肥大 舒張功能不全 心肌梗死 QTc離散度和間期 冠心病,血壓晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,血壓晨峰升高與靶器官損

15、害、心血管事件密切相關!,.,30,。,長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27 中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,。,.,31,鹽敏感患

16、者（中國60%）在高鹽攝入，CCB降壓ACEI,中國-高鹽飲食CCB不但不降低療效，反而有提升,Hypertension.1997;30:422 Am J Hypertens.2000;13:1180-8,.,32,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,ACEI,CCB,利尿劑,收縮壓下降(mmHg), - 阻滯劑,0,-5,NS,NS,常用降壓藥: CCB降壓最有效,NS：P值沒有顯著差異,-10,-15,-20,.,33,薈萃分析： CCBs顯著降低血壓變異性,CCB控制血壓變異性優(yōu)于其他藥物及安慰劑,Webb AJ, et al.Lancet. 2010;

17、375(9718):906-915.,.,34,薈萃分析: CCB顯著減少冠心病事件,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,.,35,CCB:已證實的血管保護功能,.,36,中華心血管病雜志.2014;42(9) Chirality. 1994;6:531-536 絡活喜說明書 Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253,施慧達能有效控制清晨血壓,中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組建議： 使用半衰期24h以上、真正長效每日1次服藥能控制24h血

18、壓的藥物，避免治療方案選擇不當所致醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,.,37,孫寧玲 ,喜楊 ,荊珊,等.中華高血壓雜志 2007 ; 15 (1):26-29,施慧達可通過夜間服藥糾正血壓節(jié)律,晨起服藥組將非杓型糾正為杓型血壓的比例為17.9 % , 晚上服藥組將非杓型糾正為杓型的比例為46.2 % , 兩組間具有明顯統(tǒng)計學差異( P 0.01) 。,.,38,施慧達能有效延緩動脈硬化進程,呂志華. 醫(yī)藥導報 2007: 5(26),施慧達減小IMT及頸動脈粥樣硬化斑塊面積優(yōu)于依那普利,.,39,中心動脈收縮壓(mmHg),中心動脈脈搏壓(mmHg),中心動脈反射波增強指數(shù),baPWV（cm/s）,同

19、組治療前相比治療后 P0.05 施慧達組總不良反應率(11.90%)低于氨氯地平組(26.42%) P0.05,半劑量施慧達與氨氯地平相同血管保護,龔艷春 陶波 沈捷 郭瑞敏 李燕 郭冀珍；中華高血壓雜志2014年4月第22卷第4期,.,40,施慧達可調節(jié)NO, ET-1平衡，保護血管內皮,收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP)、血漿內皮素( ET )濃度治療后顯著降低，一氧化氮(NO)濃度顯著升高,杜壽龍, 等. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志 2007;5(10),施慧達有效保護血管內皮,.,41,施慧達逆轉左心室肥厚，保護心臟,12.5,14.2,13.1,10.5,11.8,11.2,10.0

20、,11.0,12.0,13.0,14.0,15.0,LVEOd,IVSTd,LVPWTd,mm,治療前,治療后,邢鋼. 心血管病防治 2003; 8(3):28-29,n=38,治療12w后左室舒張末期內徑（LVEOd）、室間隔舒張末期厚度（IVSTd） 左室后壁舒張末期厚度（LVPWTd）均明顯降低,.,42,許好良.社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性的影響因素分析.中國醫(yī)藥指南.2015，13（7）：191-192 戴俊明.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究.中國慢性病預防與控制.2000，8（3）：43-145,高血壓治療服藥依從性的影響因素,藥物價格,血壓 控制,服藥 次數(shù),不良 反應,服藥方便

21、性,藥物依從性 影響因素,患者依從性與血壓控制率呈正相關，但有67.5%患者依從性較差,高血壓治療依從性,衛(wèi)生服務因素,藥物 因素,患者個體情況,.,43,中國高血壓患者依從性差，高血壓患者平均堅持用藥時間僅有4-6個月,在美國，大約有一半的高血壓患者于治療的第一年末就停止了藥物治療2 ，12.5的患者因不良反應而停止服藥 3,我國研究顯示15的高血壓患者因不良反應而停止服藥5,估計由于藥物治療失敗而造成的美國經濟損失達100億美元/年4,“藥物依從性一般定義為患者按照醫(yī)生的建議來服藥的程度”1,國內外抗高血壓治療依從性現(xiàn)狀,Living Stone 公司市場調研，2006. 7,1.N Engl J Med 2005;353:487-97 2、New Engl J Med 2001;345:534-5. 3、Vawter L, Tong X, Gemilyan M, et al. Barriers to Antihypertensive Medication Adherence Among Adults-United States, 2005J. Journal of Clinical Hypertension, 2008, 10(12):922-9294、 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12. 5、戴俊明, 傅華,