兒科 小兒慢性咳嗽病中醫(yī)診療方案（試行版2017）

1、兒童慢性咳嗽中醫(yī)診療方案(試行)一.診斷(a)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.4-94)、中醫(yī)兒科疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、“十五”國家規(guī)劃教材中醫(yī)兒科學(xué)和新世紀(jì)國家高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)(1)咳嗽癥狀持續(xù)4周。(2)咳嗽是主要臨床癥狀。(3)肺部聽診：肺部呼吸音粗糙，或有少量散在的干、濕羅音。(4)X光片或透視顯示肺紋理增厚。排除診斷：先天性呼吸道疾?。喝缦忍煨詺夤苁彻墀?、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和/或狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動障礙、縱隔腫瘤等。2.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸科兒童慢性咳嗽診斷與治

2、療指南。(1)咳嗽癥狀持續(xù)4周。(2)病史和體檢：詳細(xì)詢問病史，盡量找出慢性咳嗽的病因，包括物理、化學(xué)和生物原因，對病因診斷有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠、鵝鳴、間歇性或陣發(fā)性，并注意咳嗽的加重因素和伴隨癥狀。慢性咳嗽伴有痰應(yīng)注意支氣管擴(kuò)張和潛在的基礎(chǔ)疾病，如囊性纖維化和免疫缺陷。肺和心臟的體檢，甲床發(fā)紺，杵狀指等。注意評價兒童的生長發(fā)育、呼吸頻率、胸部畸形等。(3)輔助檢查：放射學(xué)檢查、肺功能、支氣管鏡檢查、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查、病原微生物分離培養(yǎng)。(4)特異性咳嗽特異性咳嗽是指伴有能提示特定病因的其他癥狀或體征的咳嗽，即咳嗽是這些疾病的癥狀之一，診斷明確。例如，伴有呼氣性

3、呼吸困難的咳嗽、呼氣期延長的聽診或喘息聲常提示胸部氣道疾病，如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育不良(如氣管支氣管軟化)等。那些氣短、缺氧或發(fā)紺的人提示肺部炎癥；患有生長發(fā)育障礙和杵狀指(趾)的人通常提示嚴(yán)重的慢性肺病和先天性心臟??；伴有膿痰者提示肺部炎癥和支氣管擴(kuò)張；咯血患者提示嚴(yán)重肺部感染、肺血管疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張癥。(5)非特異性咳嗽咳嗽是主要或唯一的表現(xiàn)，胸片上無異常慢性咳嗽。目前，臨床上的慢性咳嗽主要是指這種咳嗽，也稱為“狹義慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的病因以年齡為特征，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評價、詳細(xì)的病史詢問和體格檢查。這些孩子需要做胸部x光檢查，適合年齡的應(yīng)該做肺通

4、氣功能檢查。呼吸道感染和感染后咳嗽：(1)最近有明確的呼吸道感染史。(2)咳嗽是刺激性干咳或伴有少量白色粘痰。(3)胸片未見異常。(4)肺通氣功能正常。(5)咳嗽通常是自我限制的?？人猿掷m(xù)8周以上，因此應(yīng)考慮其他診斷。咳嗽變異性哮喘：(1)持續(xù)性咳嗽常發(fā)生在夜間和/或清晨。運(yùn)動和冷空氣后，咳嗽加重，沒有感染的臨床癥狀。(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷治療能明顯緩解咳嗽癥狀。(3)支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示氣道高反應(yīng)性。(4)有過敏史及其陽性家族史。過敏原檢測陽性有助于診斷。上呼吸道咳嗽綜合征：(1)咳嗽在清晨或體位改變時最為嚴(yán)重，常伴有鼻塞、流鼻涕、咽干、異物感和反復(fù)清咽，少數(shù)患兒主訴頭痛、頭暈、低燒。(2)竇

5、區(qū)可能有壓痛，黃白色分泌物可能從竇口流出，咽后壁的濾泡像鵝卵石一樣增生，并伴有充血胃食管反流性咳嗽：(1)陣發(fā)性咳嗽，通常發(fā)生在夜間。(2)進(jìn)食后經(jīng)?？人?，進(jìn)食困難。有些兒童伴有上腹部或劍突不適、胸骨后燒灼感等。(3)嬰兒除咳嗽外，還會引起窒息。(4)它能延緩兒童的生長發(fā)育。心因性咳嗽：(1)大齡兒童。(2)咳嗽是白天的主要問題，晚上休息時集中注意力或咳嗽消失。(3)常伴有焦慮癥狀。(4)在沒有器質(zhì)性疾病的情況下，只有排除抽搐性疾病，并通過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善，才能診斷為精神性咳嗽。(二)證候診斷1.痰熱壅肺證：咳嗽痰多，黃而粘，難以咳出，連喉痰，發(fā)熱口渴，煩躁不安，尿少黃，大便干

6、燥，舌紅，苔黃膩，脈滑或紫。2.痰濕蘊(yùn)肺證：咳嗽重濁，痰多，色白而薄，痰多咽痛，胸悶乏力，嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。3.肝火犯肺證：咳嗽突然，氣逆，咳嗽發(fā)紅，痰黃粘稠，難以咳出。癥狀可隨情緒波動而增加或減少，通常為急躁、舌紅、苔薄、黃少筋、脈弦。4.肺脾氣虛：咳嗽反復(fù)，咳嗽無力，痰白而稀，面色蒼白，疲倦乏力，大便稀稀，舌淡而嫩，牙印偏側(cè)，脈弱。5.陰虛肺熱：干咳無痰，或痰小而粘，或痰中有血，難以咳出，口干舌燥，喉癢，聲音嘶啞，午后潮熱或手腳發(fā)熱，舌紅少苔，脈細(xì)。6.外寒內(nèi)飲證：咳嗽氣逆，咽喉痰多，痰薄白，易咳嗽，口渴，四肢浮腫，食欲不振，舌淡，苔白膩滑，脈滑。二、治療方案(一)選擇口服中藥

7、湯劑或中成藥1.中藥湯劑(1)痰熱壅肺治療：清肺清熱，化痰止咳。推薦方劑：金青化痰湯、黃芩、梔子、知母、桑白皮、瓜蔞、川貝母、麥冬、陳皮、茯苓、桔梗、甘草。加減：痰呈多色黃色，粘稠，不易咳出。加入瓜蔞皮、膽南星、全蝎清肺化痰；咳嗽劇烈，胸脅疼痛，加郁金、陳皮，理氣通絡(luò)；心煩口渴時，加入石膏和竹葉，提神解悶；便秘時，加入瓜蔞仁，制成大黃，緩解便秘。(2)痰濕蘊(yùn)肺證治療：清肺化痰止咳。推薦處方：三拗湯合二陳湯、陳皮、半夏、茯苓、甘草、麻黃、杏仁等。加減：加紫蘇、萊菔子、白芥子，行氣化痰；濕、燥中加入蒼術(shù)、厚樸，健脾、擴(kuò)胸行氣；用款冬花、百部、枇杷葉咳嗽，宣肺化痰；對于那些愚蠢的人，加入焦神曲，麥芽

8、和焦山楂喚醒脾臟和促進(jìn)消化。(3)肝火入肺治療：清肺瀉肝，理氣止咳。推薦處方：薤白散。桑白皮、地骨皮、甘草、粳稻等。加減：胸悶氣逆加瓜蔞、桔梗、枳殼、旋覆花；粘痰困難，加知母、貝母清熱化痰；熱盛傷津液，咽喉干燥，口干，人參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰，生津斂肺。(4)肺脾氣虛治療：健脾益肺，益氣化痰。推薦處方：玉屏風(fēng)散聯(lián)合六君子湯、人參、黃芪、白術(shù)加減：加桂枝、細(xì)辛解表；痰聲氣逆，加射干、葶藶子、紫蘇化痰、降氣平喘；痰粘黃，黃芩、前胡、栝樓等。能清熱化痰。2.中藥煮粉針對咳嗽的常見癥狀，以宣肺止咳為基本原則，根據(jù)病情需要，結(jié)合小兒的臨床表現(xiàn)、舌象和脈象，選用中藥煮散，并根據(jù)不同的證型進(jìn)行加減。水煮粉服用

9、方法：每日2 3次，加水煎煮，濾渣。3.中成藥羚羊清肺散(金珍口服液):用于痰熱咳嗽。通康片：用于肺脾氣虛咳嗽。養(yǎng)陰清肺口服液：用于陰虛肺熱咳嗽。還爾金顆粒：用于陰虛咳嗽。適用疾?。嚎人宰儺愋韵?2)外國行政法1.咳嗽穴位貼敷療法每天在天突、鐘山、雙飛、雙頂川穴位貼敷止咳穴位貼0.5 1小時，其他穴位貼敷0.5 2小時。用于明顯咳嗽和哮喘的患者。2.霧化吸入療法適用于氣短咳嗽或咳痰困難者。3.拔罐療法將患者俯臥，背部皮膚充分暴露，涂上液體石蠟油或白凡士林，根據(jù)兒童的體重和消瘦程度，選擇直徑為2.5 4.5 的玻璃罐，用閃火從兩側(cè)肺穴和定喘穴抽出，每天一次，連續(xù)三天。用于咳嗽、痰多、肺部羅音

10、和難以消退的干澀歌聲。4.藥物敷臍療法齊納付琪散：取中藥顆粒胡椒、吳茱萸、五倍子、蒼術(shù)、丁香，按12421的比例，加入姜汁或藿香正氣水，混合成藥餅，用67不干膠無菌敷料密封神闕。每天一次，每天晚上睡覺前敷肚臍，直到第二天早上，大約10個小時。適用于氣虛咳嗽。5.胸部應(yīng)用療法將大黃和芒硝按一定比例混合，將準(zhǔn)備好的胸部敷料均勻地涂在厚度適中的敷料上。兒童應(yīng)盡可能采取適當(dāng)?shù)捏w位和俯臥位，并在肺部聽診濕羅音密集區(qū)或x光檢查有明顯變化的地方涂抹敷膏。治療時間根據(jù)孩子的年齡確定，通常為5 20分鐘，每天一次，以皮膚潮紅為度。6.艾灸每一種藥物蒼耳粉原配方經(jīng)干燥、粉碎后，用甘油醋調(diào)成糊狀備用。將蒼耳粉糊放入

11、直徑約1厘米的圓形木模中，制成圓形藥餅。隔藥餅灸百會穴，每次20 30分鐘，每日1次，3個療程，每周1次，連續(xù)3個療程。這種方法適用于鼻后滴漏綜合征。7.中藥直腸按壓保留灌腸將治療各種咳嗽的方劑用煎藥機(jī)煎成藥汁，制成100毫升/袋。將袋裝藥物放入恒溫器中，在38左右加熱。灌腸時，用20毫升或50毫升的注射器抽取適量的溫?zé)崽幏?，一次性灌腸軟管連接到注射器頂部。石蠟棉用于潤滑肛周和灌腸軟管。將軟管的另一端慢慢插入肛門，將藥液慢慢推入1小時。注意事項：直腸給藥深度6 10厘米，推液溫度控制在36.5 38。如果溫度過高或過低，會刺激直腸粘膜，造成局部損傷和迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致排便困難，不利于藥物吸收。

12、不應(yīng)用于肛周疾病、嚴(yán)重腹脹和不合作的患者。8.應(yīng)用療法藥物制備：藥物制備過程應(yīng)在無菌、清潔、常溫的環(huán)境中進(jìn)行，或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的專用制劑室中進(jìn)行操作方法：將藥膏貼在1.5厘米和2.5厘米的無菌紗布上，貼在固定的穴位上，用脫敏帶固定。(4)具體應(yīng)用時間取決于患者的皮膚反應(yīng)。一般情況下，每次使用時間為0.5 2小時。然而，有必要考慮兒童的體質(zhì)和耐受性，一般以患者的耐受性為度。如果兒童在粘貼處感到明顯不適，或局部皮膚出現(xiàn)燒灼感、疼痛、發(fā)紅、起泡等。在粘貼過程中或粘貼后，應(yīng)縮短粘貼時間，并且可以自行移除。療程：一般在每年陰歷的第3天和第9天(夏季和冬季)的開始、中期和末期進(jìn)行施藥治療。一年共6次，連續(xù)

13、3年為一個療程。注意事項：(1)貼藥后不要過于活躍，以免藥物移動和脫落。使用后，皮膚出現(xiàn)明顯色素沉著是正常反應(yīng)。用藥后皮膚反應(yīng)不明顯，表明皮膚對藥物有良好的耐受性，不影響療效。皮膚對藥物特別敏感的患者，過敏皮膚或疤痕皮膚的患者，以及以往使用時容易出現(xiàn)大水泡的患者，在使用后感到燒灼感和疼痛時，應(yīng)立即取下藥膏。少數(shù)兒童可能局部有水泡，因此嚴(yán)禁抓撓。一種特效粉可以外用在水泡上。9.遠(yuǎn)紅外止咳膏由遠(yuǎn)紅外陶瓷粉和醫(yī)用壓敏膠組成的穴位貼通過遠(yuǎn)紅外線刺激舒菲和大椎穴，具有祛痰止咳的作用。適用于久咳虛寒證，也可用于治療久咳的冬病夏病。方法：首先用溫濕的毛巾擦洗穴位周圍的皮膚，然后慢慢去除保護(hù)層，貼在舒菲和大椎穴上。每天更換一次，每次10 12小時，3 7天為一個療程。10.應(yīng)用離子導(dǎo)入取適量膏藥(主要由黃芩、芥子、細(xì)辛、甘遂等組成。)制成中干中濕的稠膏，制成直徑2 3厘米、厚度0.5厘米的藥餅。將制成的藥餅用紗布包好，敷于患者兩側(cè)的定喘穴、舒菲穴和黃煌穴。用藥物離子透入儀進(jìn)行離子透入療法。將電極板放在藥餅上，電流強(qiáng)度約為5mA，每次治療時間為20分鐘，每周治療兩次，共3周。三、療效評價(a)評價標(biāo)準(zhǔn)咳嗽癥狀評分作為療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：咳嗽癥狀完全消失(治療后降至0)。顯著效果：咳嗽癥狀明顯減輕(治療后比治療前減少6 9分)。有效：咳嗽癥狀減輕(治療后比治療前少2