脊髓損傷病人的疑難病例討論新PPT課件

1、脊髓損傷病人的疑難病例討論,康復(fù)科,1,.,討論時(shí)間：2017.8.25 討論科室：康復(fù)科 討論地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人：賈冬萍 記錄人：沈敏 責(zé)任護(hù)士：周文娟 參加人員：護(hù)理部、各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干,2,.,目錄,一、病情介紹 二、癥候/癥狀及施護(hù) 三、護(hù)理效果評(píng)價(jià) 四、現(xiàn)場(chǎng)查看患者 五、護(hù)理難點(diǎn) 六、解決及討論 七、總結(jié)及評(píng)講,3,.,一、病情介紹,4,.,陳道清，男，67歲 主訴：四肢活動(dòng)不利1月余 現(xiàn)病史：患者于2017年06月23日因車禍致頭頸部等多處外傷，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)清楚，四肢不能活動(dòng)，送往黃岡市中心醫(yī)院行頸部MRI示：C3-6頸髓損傷，C6棘突骨折，于2017.06.27在全麻

2、下行“頸椎后路單開(kāi)門椎管減壓術(shù)”，術(shù)后行抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍遺留四肢活動(dòng)不利等癥，今為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂來(lái)我院就診，門診以“頸髓損傷”收入我科。起病來(lái)，患者神清，精神欠佳，四肢活動(dòng)不利，飲食睡眠一般，大、小便不能控制。 既往史：2017.06.23在全麻下行“頸椎后路單開(kāi)門椎管減壓術(shù)”；2017.06.23車禍外傷；否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。,5,.,查體：T:39.4?？茩z查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力4級(jí)，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3級(jí)，雙側(cè)屈指肌群、手內(nèi)在肌肌力0級(jí)，雙上肢感覺(jué)

3、減退。自第4肋以下水平淺感覺(jué)減退。右下肢肌力3-級(jí)，左下肢肌力1+級(jí)。球海綿體反射（+），肛門括約肌收縮力弱，霍夫曼征陽(yáng)性。 陽(yáng)性指標(biāo)：2017.06.23黃岡市中心醫(yī)院頸部MRI示：C3-6頸髓損傷，C6棘突骨折。,6,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,4/8 急查血常規(guī)示：白細(xì)胞11.4x109/L，血紅蛋白99g/L 尿常規(guī)示：白細(xì)胞3+，尿糖+-，蛋質(zhì)+-，尿膽原1+。 5/8 心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩， 肝功能示：總蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白18.70g/L； 電解質(zhì)示：血鉀3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 總膽固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L

4、 8/8胸部CT示：考慮慢支、肺氣腫并雙肺肺大泡形成；雙下肺少許滲出性改變；雙側(cè)胸腔少量積液；主動(dòng)脈硬化；心包膜稍增厚等。,7,.,診斷,中醫(yī)診斷： 痿病 瘀血阻絡(luò)證 西醫(yī)診斷：C3-6頸髓損傷 高位截癱 C6棘突骨折 泌尿系感染 血脂代謝異常 竇性心動(dòng)過(guò)緩,8,.,西醫(yī)治療,1.絕對(duì)臥床休息，給予頸部制動(dòng) 2.一級(jí)護(hù)理，密切觀察生命體征，告病重。 2.予以頭孢他啶阿米卡星抗炎、奧美護(hù)胃治療 3.防褥護(hù)理每天三次 4.膀胱沖洗每天兩次，尿道口護(hù)理每天兩次，以預(yù)防尿路感染,9,.,中醫(yī)治療,1.予普通針刺治療每日一次，取穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里以疏通上肢經(jīng)絡(luò)；取穴膝眼

5、、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、太沖、解溪疏通下肢經(jīng)絡(luò)。 2.予偏癱肢體綜合訓(xùn)練每日一次、電子生物反饋每日一次以促進(jìn)患肢康復(fù)。 3.予以艾灸治療每日一次，取穴：膝眼、三陰交、足三里，以溫經(jīng)活絡(luò)。,10,.,中醫(yī)辨證,根據(jù)望、聞、問(wèn)、切四診資料，結(jié)合臨床癥狀、體征，屬祖國(guó)痿病范疇，病機(jī)為瘀血阻滯筋脈，以致氣血不能調(diào)暢，氣血留滯經(jīng)絡(luò)，不能營(yíng)養(yǎng)四肢，故四肢活動(dòng)不利；舌暗紅，苔薄白，脈弦均為瘀血阻絡(luò)之象。,11,.,二、癥狀/癥候施護(hù),12,.,癥狀/癥候,1.泌尿系感染 與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān) 2.壓瘡 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 3.肢體活動(dòng)不利 與頸髓損傷有關(guān) 4.自理能力缺陷 與頸髓損傷有關(guān) 5.大小便失禁 與肛門括

6、約肌松弛有關(guān) 6.焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 7.肺炎 與肺部病變有關(guān) 8.墜床 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 9.尿管滑脫 與長(zhǎng)期留置尿管引起尿道松弛有關(guān) 10.肢體廢用綜合征 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 11.深靜脈血栓 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),13,.,癥狀/癥候施護(hù)（一）,泌尿系感染 與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān) 1.給予頭孢他定、阿米卡星靜滴消炎，膀胱沖洗每日兩次，尿道口護(hù)理每日兩次，定期更換尿管、尿袋,導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放。 2.各項(xiàng)操作前后嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。 3.指導(dǎo)患者多飲水，每日2000-2500ml，以沖洗尿道。 4.指導(dǎo)患者家屬每日做好患者的皮膚清潔工作，勤洗手，每次便后清潔會(huì)陰及肛門皮膚。,14,.,癥狀

7、/癥候施護(hù)（二）,壓瘡 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1.予以防褥護(hù)理每天三次。 2.做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持床單位清潔干燥，避免局部潮濕。 3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分鐘，力度適宜，避免骶尾部受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 3.在右手大魚(yú)際處噴取適量1%當(dāng)歸紅花液，于受壓部位或骨突處中心向外旋轉(zhuǎn)按摩，力量由輕到重，再由重到輕。 4.使用氣墊床。,15,.,癥狀/癥候施護(hù)(三),肢體活動(dòng)不利 與頸髓損傷有關(guān) 1.觀察肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 2.指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形。 3.予普通針刺治療每日一次，其中取穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里以疏通上肢

8、經(jīng)絡(luò)；取穴膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、太沖、解溪疏通下肢經(jīng)絡(luò)。 4.予偏癱肢體綜合訓(xùn)練每日一次、電子生物反饋每日一次以促進(jìn)患肢康復(fù)。 5.指導(dǎo)良姿位擺放，防止關(guān)節(jié)脫位、血供不足等。 6.指導(dǎo)患者行功能鍛煉。,16,.,.,17,肌力檢查法,級(jí)別 名稱 標(biāo)準(zhǔn) 相當(dāng)于正常肌力% 0 零0（zero） 測(cè)不到肌肉收縮 0 1 微T（trace 僅有輕微收縮，不能使相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 10 2 差P (poor) 減重情況下可使相應(yīng)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)， 25 3 尚可F（fair） 抗重力，使相應(yīng)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)， 50 但不能抗阻力 4 良好G（good） 抗重力及抗一定阻力 75 5 正常N（normal）抗

9、重力及抗充分阻力 100,18,肌張力評(píng)定,改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)肢體在整個(gè)ROM范圍內(nèi)均無(wú)阻力 1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)肢體到終末端時(shí)有輕微阻力 1+ 起始50%ROM有輕微“卡住”感，終末50%ROM有輕微阻力 2 肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)大部分ROM均有阻力，但仍可活動(dòng) 3 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較 困難 4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困,.,良姿位擺放,19,.,功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)僵硬：平臥于床上，兩手相握，肘部保持伸直，以健側(cè)手牽拉患側(cè)肢體向上伸展，越過(guò)頭頂，直至雙手能觸及

10、床面。,保持患臂水平外展：患者平臥，兩手相握，向上舉過(guò)頭頂，然后由助手抓住患臂，保持伸直并慢慢水平移動(dòng)，直至手臂平置于床面上， 掌心向上，患肢與身體成90；再將其大拇指拉直、外展，并將其余患指伸展。在鍛煉時(shí)，患者背部墊枕頭，可增強(qiáng)鍛煉的效果，同時(shí)還 可以使胸椎保持伸直。,20,.,癥狀/癥候施護(hù)(四),自理能力缺陷 與頸髓損傷有關(guān) 1.保持頸部制動(dòng)，正確佩戴頸托固 定，以保持頸椎穩(wěn)定，翻身時(shí)行軸線翻身。 2.在洗臉、刷牙、飲水時(shí)避免頸部過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)。 3.每日進(jìn)行肢體按摩，防止廢用綜合征的發(fā)生。 4.24小時(shí)專人陪護(hù)。 5.做好生活護(hù)理，滿足生活所需，協(xié)助患者刷牙、洗臉、刮胡、理發(fā)、如廁等。,

11、21,.,癥狀/癥候施護(hù)（五）,大小便失禁 與肛門括約肌松弛有關(guān) 1.指導(dǎo)家屬協(xié)助便后及時(shí)清洗，保持床單位、皮膚清潔干燥，避免局部潮濕。 2.指導(dǎo)勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分鐘，力度適宜，避免骶尾部受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 3.指導(dǎo)家屬協(xié)助右手大魚(yú)際處噴取適量1%當(dāng)歸紅花液，于受壓部位或骨突處中心向外旋轉(zhuǎn)按摩，力量由輕到重，再由重到輕。 4.行留置導(dǎo)尿術(shù)。 5.予以艾灸治療每日一次，取穴：膝眼、三陰交、足三里，以溫經(jīng)活絡(luò)。 6.指導(dǎo)患者進(jìn)行夾臀、提睪等動(dòng)作以訓(xùn)練膀胱功能。,22,.,癥狀/癥候施護(hù)（六）,焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 1.耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰，避免

12、焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通 2.保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈 3.向患者及家屬介紹同種疾病治療成功病例，緩解其焦慮情緒,23,.,癥狀/癥候施護(hù)（七）,潛在并發(fā)癥：肺炎 與肺部病變有關(guān) 1.每天進(jìn)行2-3次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練，勤翻身扣背，指導(dǎo)有效排痰，訓(xùn)練縮唇呼吸。 2.病室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持一定的溫濕度，每日行空氣消毒。 3.指導(dǎo)多飲溫開(kāi)水 4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物 有效咳嗽的方法.docx,24,.,癥狀/癥候施護(hù)（八）,潛在并發(fā)癥：墜床 與肢體活動(dòng)不利有關(guān) 1.做好安全宣教，教會(huì)患者家屬正確使用床欄，保持拉起狀態(tài)。 2.勤巡視病房，幫助得力。 3.24小時(shí)陪護(hù)

13、。 4.滑輪處于剎車狀態(tài)。,25,.,癥狀/癥候施護(hù)（九）,潛在并發(fā)癥：尿管滑脫 與長(zhǎng)期留置尿管尿道松弛有關(guān) 1.妥善固定管道。 2.在患者翻身時(shí)注意不要牽脫尿管。 3.訓(xùn)練患者膀胱功能，將尿管處于夾閉狀態(tài)，每2小時(shí)開(kāi)放一次，教會(huì)患者學(xué)會(huì)夾臀等動(dòng)作。 4.定期更換尿管。 5.每班交接尿管置入長(zhǎng)度。,26,.,癥狀/癥候施護(hù)（十）,潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1.按摩肌肉改善肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)，用手指或手掌進(jìn) 行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端。運(yùn)動(dòng)時(shí)禁忌 過(guò)度牽伸松弛的肌肉。 2.指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲。 3.鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、兩 手捏橡皮球，健肢幫患肢活動(dòng)等

14、。 4.進(jìn)行患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂。 5.配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、生物反饋、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。,27,.,癥狀/癥候施護(hù)（十一）,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1.戒煙，控制原發(fā)病 2.偏癱患者避免患側(cè)輸液 3.避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，推廣普及留置導(dǎo)管針 4.刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道 5.盡量減少扎止血帶的時(shí)間 6.抬高下肢，促進(jìn)靜脈血液回流，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響靜脈回流，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽 7.指導(dǎo)患者在床上

15、做屈伸運(yùn)動(dòng)，教會(huì)家屬每日按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和腓腸肌。,28,.,三、護(hù)理效果評(píng)價(jià),1.泌尿系感染得到有效控制 2.患者皮膚完整 3.自理能力有所提高 4.患者情緒平穩(wěn) 5.無(wú)肺炎、深靜脈血栓、肢體廢用綜合征、管道滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生,29,.,四、現(xiàn)場(chǎng)查看患者,與患者溝通，取得患者的配合 針對(duì)患者癥候/癥狀詢問(wèn)患者目前的情況 運(yùn)用四診（望、聞、問(wèn)、切）,30,.,五、護(hù)理難點(diǎn),1.患者已有肺部病變，如何預(yù)防肺部感染？ 2.如何幫助患者恢復(fù)肛門括約肌功能？ 3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,31,.,六、解決措施,1.患者已有肺部病變，如何預(yù)防肺部感染？ 保持病室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，每日進(jìn)行空

16、氣消毒 每日飲水1500ml以上，指導(dǎo)患者有效咳嗽，每日行翻身扣背，促進(jìn)痰液排出。 教會(huì)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。,32,.,2.如何幫助患者恢復(fù)肛門括約肌功能？,答：芒硝敷臍 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸 指導(dǎo)患者便秘時(shí)避免用力排便，盡量使用開(kāi)塞露 指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，能改善局部血液循環(huán)，改善肛門括約肌功能，預(yù)防肛門松弛。在提肛運(yùn)動(dòng)中，肌肉的間歇性收縮起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循環(huán)，環(huán)節(jié)肛門括約肌，增強(qiáng)其收縮能力。采取仰臥位，全身盡量放松，雙手重疊于小腹做腹式深呼吸。吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)，腹部凹陷，夾腿提肛，仰臥，雙腿交叉，臀部及大腿用力夾緊，肛門逐漸用力上提，持續(xù)5秒鐘左右，還原，可逐漸延

17、長(zhǎng)提肛的時(shí)間。,33,.,.,34,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：水出入量控制訓(xùn)練 定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練 的基礎(chǔ)措施。 安全生理容量400 ml，每次飲水量以450500 ml 為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左 右。每日總尿量1400 ml左右。 飲水和排尿的間隔一般在13 h，與體位和氣溫有 關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：間歇性導(dǎo)尿 每天的飲水量： 上午 800 400ml 下午 1400 200ml 1000 200ml 1600 200ml 1200 400ml 1800 400ml ( 每天晚

18、上8點(diǎn)至次日晨6點(diǎn)不飲水) 按照上述飲水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。 因此，可以保證按照每天4次間歇導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿的尿量可以控制在300400ml左右。,35,.,36,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。 常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。 聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。 高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。,.,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：指導(dǎo)患者行膀胱功能訓(xùn)練，膀胱訓(xùn)練方法包括Crede（擠壓）手法向下推膀胱以增加膀胱內(nèi)壓、Valslva（屏氣）法以增加腹內(nèi)壓的方法增加膀胱內(nèi)壓、恥骨