呼吸機相關(guān)肺炎PPT課件

1、呼吸機相關(guān)性肺炎,李祥全,概念,氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎； 撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP； MV4d內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)VAP,5d者為晚發(fā)VAP； 早發(fā)VAP：敏感病原菌；晚發(fā)VAP：耐藥病原菌；,流行病學,機械通氣患者發(fā)生率在10-33%之間； 增加ICU住院時間，顯著增加治療費用；,流行病學,VAP的菌群超過40%是由革蘭氏陰性桿菌組成，耐藥越來越多； aerobic Enterobacteriaceae (25%，需氧腸桿菌), Staphylococcus aureus (20%，金葡菌), Pseudomonas aeruginosa (20%

2、，綠膿桿菌), Haemophilus influenza (10%，流感嗜血桿菌), streptococci（鏈球菌）；,危險因素,上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸； 吸入含有細菌的微粒； 血行感染； 由周圍臟器直接感染而來； 氣管導管細菌生物被膜的形成；,危險因素,廣譜抗生素的應用是MDR性VAP的危險因素； microaspiration（微誤吸） 是誤吸的常見類型；,危險因素,胃腸道是常見的病菌庫； 吸入污染氣溶膠引起的VAP較少，從其他器官轉(zhuǎn)移而來的病原菌也少見；血源性的傳播比例約為10%；,臨床診斷,胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影，如同時滿足下列至少2項可考慮VAP的診斷

3、； 體溫 38或 10109或 4109； 氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾??；,臨床肺部感染評分（臨界：5分）,微生物學診斷,革蘭染色合格痰標本：每個低倍視野下的多形核白細胞25個，上皮細胞10個; 經(jīng)氣管導管內(nèi)吸引（ Endotracheal Aspiration, ETA ），定量培養(yǎng) 105CFU/mL； 經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL)，定量培養(yǎng) 104CFU/mL； 經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB),定量培養(yǎng) 103CFU/mL；,微生物學診斷,病原

4、學培養(yǎng)需要較長時間，有滯后性； 目前逐步發(fā)展的分子生物學技術(shù)為及時診斷提供了便利，如PCR技術(shù)等；,V：縮短機械通氣時間； A：建立有效的機制； P：聲門下插管/益生菌/洗必泰口護/選擇性消化道去污,預防,不推薦常規(guī)更換呼吸機管路； ICU的纖支鏡操作是VAP的獨立危險因素； 聲門下吸引有助于減少VAP的發(fā)生； 氣管切開和VAP發(fā)生率無關(guān)；,預防,床頭抬高可降低VAP發(fā)生率； 鼻腸管可以降低VAP的發(fā)生率； 監(jiān)測氣囊壓力可有效降低VAP發(fā)生率； 21的醫(yī)護人員手上定植有革蘭陰性菌，64定植有金葡菌； 洗必泰口護有助于降低VAP； 因研究結(jié)果各異，不常規(guī)使用益生菌；,集束化方案,抬高床頭； 每日

5、喚醒； 預防應激性潰瘍； 預防深靜脈血栓； 其他：口腔護理、清除冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身；,治療,早期治療降低病死率； 治療參考本病區(qū)的病原學； 初始經(jīng)驗性治療選擇單藥，但是對于MDR，可選用聯(lián)合用藥；,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負法律責任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實際情況實際分析,治療,VAP抗感染療程一般為710d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長療程，在病情穩(wěn)定后，再使用抗生素一周； VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略； CPIS 6分者連續(xù)1021d抗感染治療；,PCT的指導,血清PCT 0.25 g/L時

6、可不使用或停止使用抗菌藥物； 血清PCT 0.250.5 g/L或與治療前相比下降幅度80%可采用降階梯治療或停止使用抗菌藥物； 血清PCT 0.5 g/L或與治療前相比下降幅度 80%可繼續(xù)沿用原抗菌治療方案； 血清PCT 0.5 g/L或高于治療前水平，則應更換抗菌藥物；,革蘭陰性桿菌VAP,耐藥增加； 治療困難； 病程明顯延長；,Pseudomonas aeruginosa（綠膿）,P.aeruginosa has the capacity to develop resistance to all VAP antibiotics； Carbapenem resistance（耐碳青霉烯）

7、 has been documented in 16.128.4% of US nosocomial pneumonia isolates； P.aeruginosa resistance to antipseudomonal penicillins (e.g., piperacillin-tazobactam哌拉西林他唑巴坦, 15.619.1%) and anti-pseudomonal cephalosporins (e.g, ceftazidime頭孢他啶 or cefepime頭孢吡肟, 9.529.4%) is increasingly common；,Pseudomonas ae

8、ruginosa（綠膿）,The aminoglycosides tobramycin（妥布霉素） and amikacin（阿米卡星） appear to retain good individual activity against P. aeruginosa in some studies； Colistin（多粘菌素） remains active against P. aeruginosa (9899.6% susceptible)；,Acinetobacter baumannii （鮑曼）,Frequently MDR and often carbapenem resistant；

9、 With resistance rates less than 5%, colistin （多粘菌素）appears active； Resistance to minocycline（米諾環(huán)素） was found in 14.8% of isolates； Colistin, minocycline, and tigecycline（替加環(huán)素） may retain activity；,Klebsiella Enterobacteriaceae （肺克）,carry genes encoding extended spectrum beta-lactamases (ESBLs) demo

10、nstrably higher carbapenem-resistance rates (6.911.5%)； Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) were found in 58 centers in 18 European countries , comprising 2% of all Enterobacteriaceae； few or no safe and effective treatments；,New Tactics,Fosfomycin（磷霉素） Polymyxins（多粘菌素） Minocycline（米諾環(huán)素） T

11、igecycline（替加環(huán)素）,Fosfomycin（磷霉素）,blocks an early stage in the synthesis of peptidoglycan（肽聚糖） , a component of the bacterial cell wall； Approximately three fourths of carbapenem-resistant K. pneumoniae isolates are susceptible to Fosfomycin ； Fosfomycin monotherapy is less active against P. aerugino

12、sa and A. baumannii, with resistance emerging rapidly；,Polymyxins（多粘菌素）,Re-emerged for the treatment of MDR Gram-negative bacteria, including P. aeruginosa（假單胞菌屬）, Acinetobacter spp（不動桿菌菌屬）, E. coli（大腸埃希）, and Klebsiella spp（克雷伯菌屬）； Lack activity against some other Gram-negatives, such as Proteus（變形

13、桿菌） and Serratia spp（粘致沙雷）,Minocycline （米諾環(huán)素）,Semisynthetic tetracycline derivative（半合成的四環(huán)素類）； Like tigecycline, minocycline has Gram-negative activity，but yields higher blood levels than tigecycline，and good lung penetration； Minocycline is active against some Acinetobacter（不動桿菌） and Stenotrophomonas spp（寡養(yǎng)單胞菌）. and some Enterobacteriaceae（腸桿菌） but not. Serratia spp（沙雷菌）, Proteus spp（變形桿菌）, or P. aeruginosa（綠膿桿菌）；,Tigecycline（替加環(huán)素）,Broad Gram-negative activity including some CRE，but not P. aeruginosa（銅綠） or Proteus mirabilis（奇異）； Associated