心電圖知識(shí)快速入門.ppt

1、心電圖知識(shí)快速入門,心電圖診斷,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識(shí),一、心電發(fā)生的基本原理,（一）極化狀態(tài) （二）除極 （三）電偶學(xué)說(shuō) （四）復(fù)極,心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程,與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；,2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系； 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。,二、臨床心電圖,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,（二）

2、心電圖導(dǎo)聯(lián),在長(zhǎng)期應(yīng)用臨床心電圖的過(guò)程中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。,1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定（見(jiàn)下表）,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,（A）標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （B）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 （C）肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng),與其六軸關(guān)系 肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,2、胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位（見(jiàn)下表）；負(fù)極均為設(shè)定的“無(wú)干電極”（中心電站）,表2-3-2,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極

3、的位置,第二節(jié) 心電圖的檢測(cè)內(nèi)容 和正常數(shù)據(jù),一、心電圖圖形描繪和檢測(cè),（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè),心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測(cè)各波段的時(shí)距，可根據(jù)對(duì)測(cè)量精度的要求，改變走紙速度。,國(guó)內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,在心電圖上可以測(cè)出心率，即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距(s)（可取P-P或R-R間距）計(jì)算出來(lái)。,心電圖波形、波段的命名及測(cè)量,（二）各波段振幅的檢測(cè),心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)，可用以檢測(cè)各波段的振幅。,一般應(yīng)事先將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入

4、1mV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm ，即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓差。,（三）平均心電軸的檢測(cè),每一次心動(dòng)周期的心電活動(dòng)，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時(shí)綜合心電向量來(lái)表達(dá)。,左、右心室除極過(guò)程的總方向，正常時(shí)大多與其最大向量相一致，在心電圖學(xué)中采用“平均心電軸”的名稱，簡(jiǎn)稱為“(心)電軸”。,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)，并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。正常心電圖的額面平均心電軸對(duì)向左下。,1、檢測(cè)方法,通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測(cè)心電軸的大致方位。 （1）目測(cè)法（見(jiàn)下

5、表）,平均心電軸的目測(cè)法,（2）、作圖法（略） （3）、查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。,正常心電軸與其偏移,2、臨床意義,二、正常心電圖波形特點(diǎn) 與正常值,（一）P波 （二）P-R間期 （三）QRS波群 1、時(shí)間 2、波形與振幅 3、Q波 （四）ST段 （五）T波 1、方向 2、振幅 （六）Q-T間期 （七）U波,第三節(jié) 心房、心室肥大,一、右房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,

6、二、左房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過(guò)-0.04mm.s。,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見(jiàn)既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,四、左室肥大,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III

7、導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過(guò)-30。 （三）QRS總時(shí)間0.10s（一般不超過(guò)0.11s） （四）并存ST-T改變。,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為： （一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV）。,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少數(shù)病例可見(jiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,右心室

8、肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,右室及左室雙側(cè)心室肥大,第四節(jié) 心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,一、心內(nèi)膜下心肌缺血,此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺

9、血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,三、ST段的異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv

10、，下移的ST段與R波的夾角90。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。 （四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,第五節(jié) 心肌梗塞,一、基本圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面

11、，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。,（二）“損傷性”改變,1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,（三）“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.

12、04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見(jiàn)到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過(guò)程（見(jiàn)下圖）,（一）早期：見(jiàn)于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)） （二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過(guò)程，見(jiàn)于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見(jiàn)于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常

13、Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內(nèi)膜下心梗）,急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無(wú)異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復(fù)的演變過(guò)程。,第六節(jié) 心律失常,凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。,一、竇性心律及竇性心律失常,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；,2、P-R間期0.12s； 3、頻率40150次/分（超

14、越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。,正常竇性心律,（二）竇性心動(dòng)過(guò)速 （三）竇性心動(dòng)過(guò)緩 （四）竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊,（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,竇性靜止,常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)有： 1、明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；,（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）

15、,2、多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯； 3、明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合癥；,4、如病變同時(shí)波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。,二、過(guò)早搏動(dòng)（簡(jiǎn)稱早搏） 1、代償間歇（或稱間期） 2、插入性早搏 3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）,4、偶聯(lián)間期 5、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏 6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律,（一）室性早搏 提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常0.12s，T波方向多與主波相反。,有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于

16、正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,部分早搏P波之后無(wú)QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長(zhǎng)，P波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0

17、.20s。不能上傳者可以無(wú)P波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,三、異位性心動(dòng)過(guò)速,異位性心動(dòng)過(guò)速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律（連續(xù)3個(gè)或更多）。,最常見(jiàn)的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。,（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對(duì)勻齊。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 QRS波呈室性波形（增寬

18、0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時(shí)可以見(jiàn)到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,（三）非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：實(shí)際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢。,交界性的頻率為70130次/分，室性的頻率為60100次/分。一般沒(méi)有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點(diǎn)，但也不盡然。,（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。,每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?/p>

19、側(cè)。,扭轉(zhuǎn)性室速,四、撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng)（呈21下傳）,（一）心房撲動(dòng)（房撲）：心電圖特點(diǎn)是：無(wú)正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,（二）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。,QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,心房顫動(dòng),（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（室撲、室顫）：室撲的

20、心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。,室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過(guò)程，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性。,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯

21、不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。,I型，亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的）。,直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P

22、-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯等。,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見(jiàn)）或室性逸搏。,心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯 可根據(jù)

23、QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。心電圖表示如下： （1）QRS波群時(shí)限0.12s；,（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時(shí)限0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波形；,（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器

24、質(zhì)性病變所致。,心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時(shí)限0.12s；,（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無(wú)S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢(shì)；,（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,3、前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）：其心電圖特點(diǎn)是： （1）心電軸明顯左偏達(dá)-30-90，超過(guò)-45者診斷價(jià)值更大；,（2）QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIIISII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；（3）QRS時(shí)限無(wú)明顯增寬。,左前分支傳導(dǎo)阻滯

25、,4、左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPH)：心電圖特點(diǎn)是： （1）臨床上沒(méi)有右室肥大而心電軸明顯右偏達(dá)90120。以超過(guò)110為可靠；,（2）QRS波在aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，III導(dǎo)聯(lián)R波特別高；（3）QRS時(shí)限正?；蛏栽鰧?，增加量0.02s。,左后分支傳導(dǎo)阻滯,左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。,正常心電圖學(xué),心電圖發(fā)展史 心電圖原理 心電圖臨床應(yīng)用,創(chuàng)始人,心電圖發(fā)明者：威爾海姆 愛(ài)因托芬 荷蘭生理學(xué)家，1924年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主。1860年5月21日生于爪哇(今印尼)，其父荷蘭人為駐爪哇軍醫(yī)。10歲時(shí)父親去世，隨母回荷蘭。1

26、879年入烏得勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)院。畢業(yè)后曾任眼科醫(yī)師的助手，又在解剖學(xué)家和生理學(xué)家的指導(dǎo)下作過(guò)研究，并得到物理學(xué)家的協(xié)助與指教。 1885年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。次年，任萊頓大學(xué)生理學(xué)教授，后成為荷蘭皇家科學(xué)院的成員。1895年在英國(guó)生理學(xué)家A.D.沃勒的工作基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行心臟動(dòng)作電流的研究，改進(jìn)了德 阿森瓦氏的鏡影電流計(jì)，1901年設(shè)計(jì)了弦線式電流計(jì)，采用直徑為0.002毫米的鍍銀石英絲代替動(dòng)圈和反射鏡記錄心動(dòng)電流及心音，克服了以往儀器的缺點(diǎn)。愛(ài)因托芬便成為真正的心電圖記術(shù)的創(chuàng)造者，1903年，他確定心電圖的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量單位，即描記記錄的影線在縱坐標(biāo)上波動(dòng)1厘米，代表1毫伏的電位差，在橫坐標(biāo)上移動(dòng)1厘米為

27、0.4秒。采用P、Q、R、S、T等字母標(biāo)出心電圖上的各波，并選擇雙手與左腳安放電極板，組成3種標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（至今仍沿用）。1909年被廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)。1912年研究了正常心電圖的變動(dòng)范圍，并提出“愛(ài)因托芬三角”理論。因研究心電圖機(jī)理和發(fā)明心電圖描記器，獲1924年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。代表作有色差實(shí)體鏡、弦線電流計(jì)和心臟動(dòng)作電流的測(cè)量。1886年結(jié)婚，有二子二女，1927年9月28日卒于萊頓。,定義：測(cè)量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機(jī)記錄出來(lái)的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖 心電圖反應(yīng)心肌的興奮性、自律性和傳導(dǎo)性，而與心臟的機(jī)械收縮活動(dòng)無(wú)直接關(guān)系。 胸導(dǎo)V1V6依次為紅

28、黃綠茶黑紫V1位于胸骨右緣第4肋間；V2位于胸骨左緣第4肋間；V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5位于左腋前線V4水平處；V6位于左腋中線V4水平處上肢右紅左黃下肢右黑左綠or右綠左黑,正常時(shí)，每次心動(dòng)周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點(diǎn),P波：反映左、右心房去極化過(guò)程中的電位和時(shí)間變化。P-R段：反映興奮通過(guò)房室交界區(qū)，因其傳導(dǎo)非常緩慢，形成的電位變化也很微弱，一般記錄不出來(lái)而成等電位線。QRS波群：反映左、右心室去極化過(guò)程中的電位和時(shí)間變化。S-T段：表示心室去極剛結(jié)束后尚處于

29、緩慢復(fù)極的一段短暫時(shí)間，即代表心室早期復(fù)極的電位和時(shí)間變化。T波：反映心室晚期復(fù)極過(guò)程中的電位和時(shí)間改變。U波：一般認(rèn)為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，也有人認(rèn)為是心室的后電位。,J點(diǎn)是在心電圖上QRS波群與ST段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（結(jié)合點(diǎn)），它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束，復(fù)極的開(kāi)始，如果復(fù)極提前，就會(huì)出現(xiàn)J點(diǎn)上移抬高，稱為J點(diǎn)抬高。臨床上有時(shí)需要測(cè)量P-J間期，如發(fā)生室內(nèi)阻滯，束支阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，P-J間期就大于270ms。如果心電圖上J點(diǎn)抬高0.05-01mV，時(shí)程20ms的圓頂狀或駝峰狀波稱為J波。現(xiàn)在最多談到的是J波綜合征，是指心電圖具有J波特征的臨床癥狀群，包括Brugada綜合征、

30、特發(fā)性心室顫動(dòng)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的超急期和早期復(fù)極綜合征。J波形成的離子流機(jī)制是瞬時(shí)外向鉀電流的增加。電生理基礎(chǔ)是內(nèi)外膜電位差和復(fù)極離散度增大，產(chǎn)生2位相折返。因發(fā)生機(jī)制不同,學(xué)者對(duì)此解釋也不一。伴有明顯J波的臨床病癥包括低溫性J波、高鈣性J波、神經(jīng)源性J波、早期復(fù)極綜合征的J波和特發(fā)性J波。1938年已見(jiàn)報(bào)道的低溫性J波和1994年才被認(rèn)識(shí)的特發(fā)性J波已經(jīng)證明可引起惡性室性心律失常,常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、暈厥,猝死。,心電產(chǎn)生的原理,心肌細(xì)胞的電變化主要是細(xì)胞膜內(nèi)、外的電位變化，即膜電位變化。膜電位是細(xì)胞內(nèi)、外離子活動(dòng)的表現(xiàn)。細(xì)胞內(nèi)的陽(yáng)離子主要是K+離子，其濃度為細(xì)胞外液

31、的35倍。陰離子主要為有機(jī)離子。細(xì)胞外的陽(yáng)離子主要為Na離子，其濃度為細(xì)胞內(nèi)液的4.6倍；Ca+為細(xì)胞內(nèi)的20 000倍。陰離子主要為CL-。在心肌細(xì)胞的去極和復(fù)極過(guò)程中，離子跨膜流動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)、外的電位變化。,靜息電位,心肌細(xì)胞未受到刺激（處于靜息狀態(tài)）時(shí)存在于細(xì)胞膜內(nèi)、外兩側(cè)的電位差，稱為靜息電位,動(dòng)作電位,心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過(guò)程和動(dòng)作電位心肌細(xì)胞在興奮時(shí)所發(fā)生的電位變化稱為動(dòng)作電位，即心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程 分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。,A.心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過(guò)程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動(dòng)作電位開(kāi)始 B.相應(yīng)的心電圖 0位相：相當(dāng)于心電圖

32、的R波； 1位相：相當(dāng)于心電圖的J點(diǎn) 2位相：相當(dāng)于心電圖的S T段； 3位相：相當(dāng)于心電圖的T波 4位相：相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位 C.心肌細(xì)胞膜內(nèi)外在不同位相時(shí)的離子變化,補(bǔ)充 1靜息電位：心室肌細(xì)胞在靜息時(shí)，細(xì)胞膜處于內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，其主要由K+ 外流形成。 2動(dòng)作電位：心室肌動(dòng)作電位的全過(guò)程包括除極過(guò)程的0期和復(fù)極過(guò)程的1、2、3、4等四個(gè)時(shí)期。 0期：心室肌細(xì)胞興奮時(shí)，膜內(nèi)電位由靜息狀態(tài)時(shí)的-90mV上升到+30mV左右，構(gòu)成了動(dòng)作電位的上升支，稱為除極過(guò)程（0期）。它主要由Na+內(nèi)流形成。 1期：在復(fù)極初期，心室肌細(xì)胞內(nèi)電位由+30mV迅速下降到0mV左右，主要由K+ 外流

33、形成。 2期：1期復(fù)極到0mV左右，此時(shí)的膜電位下降非常緩慢它主要由Ca2+內(nèi)流和K+ 外流共同形成。 3期：此期心室肌細(xì)胞膜復(fù)極速度加快，膜電位由0mV左右快速下降到-90mV，歷時(shí)約100150ms。主要由K+的外向離子流（Ik1和Ik、Ik也稱Ix）形成。 4期：4期是3期復(fù)極完畢，膜電位基本上穩(wěn)定于靜息電位水平，心肌細(xì)胞已處于靜息狀態(tài)，故又稱靜息期。Na+、 Ca2+ 、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要與Na+-K+泵和Ca2+泵活動(dòng)有關(guān)。關(guān)于Ca2+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)形式目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：Ca2+的逆濃度梯度的外運(yùn)與Na+順濃度的內(nèi)流相耦合進(jìn)行的，形成Na+- Ca2+交換。,去極與復(fù)極過(guò)程的電偶學(xué)說(shuō),心肌細(xì)

34、胞除極與復(fù)極過(guò)程在臨床心電圖上通常用電偶學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)明。由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一個(gè)總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負(fù)電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。,容積導(dǎo)電,心肌細(xì)胞在除極與復(fù)極的過(guò)程中，形成電偶，產(chǎn)生電流，在每一瞬間都將傳播到整個(gè)體液內(nèi)。這種現(xiàn)象和一束肌纖維放在巨盆鹽水內(nèi)，不斷產(chǎn)生電偶作用于周圍的情況完全相似，這種導(dǎo)電的方式稱為容積導(dǎo)電。人體亦可看作是容積導(dǎo)體，心臟處于這一導(dǎo)體之中。,在容積導(dǎo)體中各處都有強(qiáng)弱不同的電流在流動(dòng)著，因而導(dǎo)體中各點(diǎn)存在著不同的電位差，通過(guò)電偶中心可作一垂直平面，因面上各點(diǎn)與正

35、負(fù)兩極距離相等，故在此平面上各點(diǎn)的電位均等于零，稱為電偶電場(chǎng)的零電位面，零電位面把電偶的電場(chǎng)分為正、負(fù)兩個(gè)半?yún)^(qū)。,容積導(dǎo)體中任一點(diǎn)的電位與以下三個(gè)因素有關(guān),1.某點(diǎn)的電位和電偶的電動(dòng)勢(shì)成正比。電偶的電動(dòng)勢(shì)越大，該點(diǎn)的電位越高。 2.某點(diǎn)的電位和該點(diǎn)與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠(yuǎn)，電位的絕對(duì)值越低。 3.某點(diǎn)的電位與該點(diǎn)方位角的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。 上述三個(gè)因素可以用下列公式表示 V=Ecos/r2,心電圖的臨床應(yīng)用,心電圖檢查在于輔助臨床診斷，在考慮和評(píng)價(jià)心電圖時(shí)應(yīng)運(yùn)用“一分為二”的觀點(diǎn)，對(duì)其要有客觀的分析，充分認(rèn)識(shí)心電圖的特征和限制，切勿將之孤立起來(lái)，以免得出片面甚至錯(cuò)誤的結(jié)論，只有對(duì)心電圖的應(yīng)用范圍與限度