電擊傷的護理查房.ppt

1、電擊傷的護理查房,主講人：趙綺蓮,病史回顧,23床 伍健榮 患者于12月8日被380V高壓電傷 全身多處被送至當?shù)蒯t(yī)院急診予右腕部環(huán)形焦痂切開減壓手術，術后患肢較腫脹，多指麻木不適，活動受限于12月9日轉送我院治療。,入口,出口,電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流或電能量（靜電）通過人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙，重者發(fā)生呼吸心跳停止。,概 念,發(fā)病機理,人體作為導電體，在接觸電流時，即成為電路中的一部分。電壓40V即有組織損傷的危險，220V可引起心室纖維顫動，1000V可使呼吸中樞麻痹。 電流能量可以轉變?yōu)闊崃?，使局部組織溫度升高，引起灼傷。人體肌肉、脂肪和肌腱等深部軟組織的電阻較

2、皮膚和骨骼為小，極易被電熱灼傷，還可引起小血管損傷、血栓形成，引起組織缺血、局部水腫，加重血管壓迫，使遠端組織嚴重缺血、壞死。高壓電可使局部組織溫度高達20004000。電流能使肌肉細胞膜去極化，1020mA已能使肌肉收縮，5060mA能引起心室纖維顫動。交流電能使肌肉持續(xù)抽搐，能被電源“牽住”，使觸電者不能掙脫電源。低頻交流電的危害比高頻大，尤其每秒鐘頻率在5060Hz（赫茲）時，易誘發(fā)心室纖維顫動。因此交流電的危害比直流電更大,電流通過人體有“入口”和“出口” 入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，深達肌肉、肌腱、骨，損傷范圍常外小內(nèi)大;沒有明顯壞死層面;局部滲出較一般燒傷重，包

3、括筋膜腔內(nèi)水腫;由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進行性壞死，傷后壞死范圍可擴大數(shù)倍。,輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙;重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復,電擊傷分類及臨床表現(xiàn),全身性損傷,局部損傷,電擊傷,思考討論。,現(xiàn)階段，該病人的護理重點是什么？,入院24小時：尿量較少500ml,9/12抽血結果：肌酸激酶22960IU/L，心型肌酸激酶168IU/L，乳酸脫氫酶943IU/L,a-丁酸氫脫酶：544IU/L,谷草轉氨酶：548,9/12第一次手術：全身多處電擊傷擴創(chuàng)+右腕部環(huán)形焦痂切開減壓，尺動脈探查修復+負壓引流術，術后有多個負壓引流,16/12第二次手術：全身多處電擊

4、傷清創(chuàng)+右撓動脈結扎止血+負壓引流術，術后如何觀察,術后第二天：右腕部遠端肢端冰涼，局部紫紺明顯，保肢困難，請心理醫(yī)生會診，如何做好心理護理,電擊傷繼發(fā)大出血的護理,繼發(fā)性大出血的特點： 出血時間多在傷后13周，有時亦可長至4周以上出血部位分別為出口和入口處，血管周圍組織焦黑壞死。傷口內(nèi)的血管壁已變質、易破裂，且缺乏收縮能力，出血后難以自然止血，并且出血時無疼痛、無先兆，容易疏忽,繼發(fā)性大出血的病情觀察：(1)觀察雙側橈動脈搏動情況；(2)入口、出口處周圍組織損傷程度，是否血管栓塞性壞死 (3)各指端感覺、溫度、肢體腫脹程度；(4)了解實驗室檢查結果，尤其是血小板計數(shù)和出凝血時間。,大出血的搶

5、救 ：(1)患者突然發(fā)生大出血，表現(xiàn)極度緊張恐懼，面色蒼白、全身出汗、心慌、呼吸促（2）患者一旦發(fā)生大出血，護士應立即查找出血點，停止負壓引流，進行壓迫止血，同時通知醫(yī)生。（3）密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量、建立靜脈輸液通道和吸氧 床旁邊備物：大棉墊、止血帶、無菌手套2對、擴創(chuàng)包,電擊傷繼發(fā)大出血的護理,骨筋膜室綜合征,并 發(fā) 癥,急性腎衰竭、酸中毒、高血鉀,并發(fā)癥,心律失常,腦損傷,短期精神失常,1.急性腎衰竭: 嚴重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。,并發(fā)癥護

6、理,嚴密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質、肌酐、尿素氮的變化。,并發(fā)癥護理,2.心律失常： 電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有嚴重損害，特別是低電壓(380 V)，可致心肌細胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。 每1530 min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀。；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。,并發(fā)癥護理,3.腦損傷: 電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導致低氧性腦病及嚴重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。,觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉時是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側瞳孔不等大等情況，治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量

7、，邊補邊脫。,并發(fā)癥護理,4. 骨筋膜室綜合征: 以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。 注意觀察足背、撓動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準備工作。,電擊傷液體復蘇要求,液體復蘇補液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計算，對深部組織損傷應充分估計。由于肌肉和紅細胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸中毒的情況下，很易沉積于腎小管，導致急性腎衰。為此，早期補液量應高于一般燒

8、傷;補充碳酸氫鈉以堿化尿液;還可用甘露醇利尿，每小時尿量應高于一般燒傷的標準,心理護理,突然發(fā)生大出血，病人極易形成緊張恐懼心理，應耐心開導患者，用熟練、敏捷、輕柔的護理技術減輕病人軀體痛苦和心理負擔 對于截肢病人常有抵觸情緒，產(chǎn)生悲觀絕望心理，應理解病人的苦惱，給予精神上的安慰和支持，耐心講解肢體損傷的嚴重程度和截肢的必要性，介紹現(xiàn)代義肢功能，同時作好家屬思想工作，多給予支持和關懷。,封閉式負壓引流存在問題及對策,1：壓力不足 有效地保持負壓是維持 VSD 成敗的關鍵，觀察負壓源是否維持在規(guī)定的 -125-450mmHg，VSD 敷料是否塌陷 ，引流管的管型是否存在 。 如出現(xiàn)管型消失 。

9、原因 ）中心負壓障礙 ；檢查中心負壓的壓力 ，吸引表是否完好 。 ）負壓引流管受壓 ，扭曲 ，塌陷 ；檢查各級管道 ，如出現(xiàn)塌陷 ，應將近VSD 端的管道用止血鉗夾閉 ，使遠端的各級管道松開形成正壓后再連接 。,3）各管道連接不緊密 ；檢查各管道的連接處 ，出現(xiàn)松動處予扭緊 。 4）半透膜密閉不良 ，如聞及“嘶嘶”聲響或VSD 敷料鼓起 ，加貼半透膜 。,封閉式負壓引流存在問題及對策,2 血運障礙 四肢創(chuàng)傷的患者在使用 VSD 中 ，特別要注意患者的血運觀察 ，如患者肢端出現(xiàn)蒼白或紫紺時 ，毛細血管充盈反應慢 ，肢端皮溫低 ，提示血運障礙 ，檢查負壓壓力是否過大 ，應調低負壓值 ，如無緩解及時

10、通知醫(yī)生進行處理。 3大出血 在負壓吸引過程中 ，引流管內(nèi)引出液多為暗紅色血性液 ，如在引流管內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮血液 ，提示創(chuàng)面有活動性出血 ，原因 ：）負壓過大 ，調低負壓值 。 ）術中止血不徹底 ；立即停止負壓并及時通知醫(yī)師 ，拆除 VSD 止血 ，補液 ，必要時輸血， 防休克 。 4 敷料干硬 如 VSD 敷料干硬 ，提示 VSD 存在漏氣現(xiàn)象 ，檢查“嘶嘶”聲響為漏氣處 ，予加蓋貼膜 ，再用生理鹽水注射或滴入 VSD 敷料中 ，暫停使用負壓 ，使敷料被生理鹽水軟化后再行負壓吸引 。,封閉式負壓引流護理,封閉式負壓引流 5引流管堵塞 由于引流物粘稠成團或血液凝固在引流管內(nèi)造成引流不暢 ，如

11、VSD 敷料鼓起 ，出現(xiàn)此現(xiàn)象要及早處理 。 用生理鹽水進行反復沖洗 ，抽吸直至通暢 。 為預防引流管堵塞 ，可在術后持續(xù)用生理鹽水緩慢滴注入 VSD 敷料中 ，稀釋引流物及血液濃度 。 6感染 使用 VSD 后患者總體感染率明顯下降 ，但預防感染仍很重要 。 觀察引流液的性狀及氣味 ，如出現(xiàn)敷料發(fā)綠 ，引流液味臭 ，體溫升高 ，疼痛加劇 ，檢查血常規(guī)白細胞計數(shù) ,謝謝,大面積燒傷病人 休克期補液的護理,主講人：趙綺蓮,休克期概念：燒傷后48-72小時內(nèi)，無論病人是否發(fā)生休克，均稱之為休克期。 液體療法的重要性：是防治休克的主要措施，及時、有效的擴容是防治休克的第一步。在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時、

12、有效擴容,根據(jù)監(jiān)測指標調整個體化的補液方案，使病人平穩(wěn)過渡，為下一步的治療奠定了基礎。,補液量的計算,II0、III燒傷的補液量的計算：（第一個24小時補液量=體重（kg）燒傷面積1.5（成人）+基礎需水量）,補液的護理,1 入院后評估 對病人的燒傷面積、深度、燒傷時間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無呼吸道燒傷及其他合并傷等進行評估，為制定治療方案提供依據(jù)。,2 快速建立有效靜脈通道 一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭v、貴要v、大隱v等）進行穿刺，原則先上肢后下肢，先粗后細。靜脈穿刺困難者，可行深靜脈插管或靜脈切開。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24h維持。,

13、補液的護理,3 補液速度 遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補鉀的補液原則。 燒傷后1-2h內(nèi)先輸入晶體液1000-2000 ml，再輸入膠體液，3-4h內(nèi)輸入液體總量的30%，第一個8h輸入液體總量的60-65%；補液時機越早越好，力爭傷后半小時內(nèi)建立輸液通道，部分燒傷病人由于傷后補液不及時或補液不夠，造成復蘇不當，這些延遲復蘇者需要顯著增加補液量。在第一個24h糾正低血容量狀態(tài)后，第二個24h的輸液速度就可以均速滴入。補液時要根據(jù)尿量，中心靜脈壓(5-12cmH2O)，心率，末梢循環(huán)，精神狀態(tài)等判斷液體復蘇的效果，心率超過140 次/分鐘，提示血容量不足，及時調整滴速。 中心

14、靜脈壓的變化為抗休克提供可靠的依據(jù)，直接指導臨床補液調整輸液速度，防止補液不足或過量。注意不可將液體在白天全部輸注完畢，這會導致夜間創(chuàng)面持續(xù)滲液卻未能及時得到補充，使休克期延長。,補液的護理,4 嚴格無菌操作 靜脈穿刺、加液時嚴格無菌技術操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過或靠近創(chuàng)面穿刺時，局部敷蓋抗生素紗布并定時更換。 5 保持液體通暢 輸液管要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀釋肝素鹽水10 ml 沖管1-2次；如穿刺處有紅腫，應重新更換穿刺部位；注意預防空氣栓塞。,補液的護理,7 注意配伍禁忌 休克期使用的藥物種類多，要注意配伍禁忌，嚴密觀察藥物的不良反應。 8 書寫護理記錄 詳細記錄各時間段的出入液量，每8h計算1次出入液量，24h總結1次，分別記錄好所輸入的晶體、膠體、水分及特殊用藥；記錄各監(jiān)測指標，以便根據(jù)病情及時調整補液方案。,尿量要求,單位時間排尿量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況,因其簡便、無創(chuàng)，一直是觀察燒傷休克期病情和調整復蘇補液的重要依據(jù)和指標。大面積燒傷的病人大多數(shù)給予插尿管，記每小時尿量，觀察尿液的顏色的變化。一般情況下，補液復蘇至少要維持成人尿量在50ml/h左右，最好達到80-100ml/h,小兒每公斤體