新修訂的《病歷書寫基本規(guī)范.ppt

1、新修訂的病歷書寫基本規(guī)范中相關(guān)核心制度培訓(xùn),質(zhì)管辦 2010年3月9日,一、概述部分：,衛(wèi)生部新修訂的病歷書寫基本規(guī)范總計五章三十八條。 要求全國各級醫(yī)院執(zhí)行時限：2010年3月1日起用，原試行規(guī)范廢止。 新規(guī)范涉及到衛(wèi)生部發(fā)的與規(guī)范相關(guān)三個文件和一個條例要一并執(zhí)行落實。 1、規(guī)范第三十四條規(guī)定：住院病案首頁填寫質(zhì)控要求，要按照衛(wèi)生部（2001）286號文件規(guī)定執(zhí)行； 2、規(guī)范第三十五條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療的界限是指衛(wèi)生部1994年發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第88條規(guī)定執(zhí)行； 3、規(guī)范第三十六條規(guī)定：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。 4、規(guī)范第三十七條規(guī)定：電子病歷基本規(guī)范按照衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)

2、政發(fā)201024號文件衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)電子病歷基本規(guī)范（試行）的通知執(zhí)行。 5、規(guī)范第三十四條規(guī)定：住院病案首頁填寫質(zhì)控要求中（醫(yī)院感染診斷的填寫要求按照2006年6月15日發(fā)布的醫(yī)院感染管理辦法執(zhí)行。,第二部分規(guī)范涉及到的核心醫(yī)療制度,1、規(guī)范第二十二條第（三）項“上級醫(yī)師查房記錄” 2、規(guī)范第二十二條第（四）項“疑難病例討論記錄” 3、規(guī)范第二十二條第（五）項“交（接）班記錄” 4、規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄” 5、規(guī)范第二十二條第（十）項“會診記錄” 6、規(guī)范第二十二條第（十二）項“術(shù)前討論記錄” 7、規(guī)范第二十二條第（二十一）和（二十二）項“死亡討論記錄”和“死亡討論記錄” 8、

3、規(guī)范第二十二條第（二十三）項“病重（病危）患者護理記錄” 9、規(guī)范第二十五條：“輸血治療知情同意書”臨床用血審核制度； 10、規(guī)范第二十八條：醫(yī)囑單及醫(yī)囑記錄要求；,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）醫(yī)療核心制度,包括：1.首診負(fù)責(zé)制度、2.三級醫(yī)師查房制度、3.疑難病例討論制度、4.會診制度、5.危重患者搶救制度、6.手術(shù)分級制度、7.術(shù)前討論制度、8.死亡病例討論制度、9.分級護理制度、10.查對制度、11.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、12.交接班制度、13.臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。,規(guī)范第22條第（三）項上級醫(yī)師查房記錄與三級醫(yī)師查房制度質(zhì)控要求,三級醫(yī)師查房制度的

4、要求（省略） 行政科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核細(xì)則,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,1查房紀(jì)律和注意事項 (1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。 (2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,( 3) 按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。 (4) 參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。 (5) 參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。 (6) 查房過程中

5、要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等)。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,2.查房程序 按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1) 背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“入院記錄”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,（2）查：主任醫(yī)師進行五項檢查: 詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告; 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況; 檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱

6、讀; 查詢病人對療效的感受和意見。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,(3）問：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、 回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即： 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答; 針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯； 科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求： 結(jié)合病例進行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析; 結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展，包括相關(guān)循

7、證資料; 結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,（5）解： 主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定; 解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3. 查房檢查與評價 采用6個項目加總檢查評分法，由各考評專家檢查被查人員的查房水平。檢查內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,背誦陳述的要求: 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求; 病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確; 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;

8、 主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點; 上級醫(yī)師補充意見,主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則,規(guī)范第二十二條第（四）項“疑難病例討論記錄”與疑難病例討論制度 疑難病例討論制度要求（省略） （一）疑難病例的界定 1、從入住院 后時間上初步界定：入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。2、從專業(yè)學(xué)科進界定：涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例 ；,規(guī)范第二十二條第21-22項“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”,疑難死亡病例討論制度細(xì)則要求： 一、討論時限1一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；2特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做

9、尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。3凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。,規(guī)范第二十二條第21-22項“死亡記錄”和“死亡討論記錄”,二、參加人員 1.主持人。一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；2. 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。,規(guī)范第二十二條第21-22項“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”,三、討論內(nèi)容疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或

10、具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科討論。由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論程序1經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。2管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。3其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。4.主持人對討論意見進行總結(jié)。,規(guī)范第二十二條第21-22項“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”,五、討論記錄： 由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，討論內(nèi)容簡要記載于疑難死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以疑難死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，待本組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主

11、任及時審閱簽章，出科歸檔。,規(guī)范第二十二條第（五）項“交（接）班記錄”與交（接）班制度,規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,危重病人搶救范圍： 凡病情緊急危及生命立即進行搶救及監(jiān)護者,均應(yīng)列為危重?fù)尵炔±?，包括?1、各種原因所致的昏迷； 2、各種原因所致的休克； 3、各種原因所致的呼吸、心跳驟停(包括麻醉意外)； 4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：,規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,5、各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯綜合征、重癥心絞痛等)； 6、各種原因所致的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)； 7、各種原因所致的

12、高血壓危象； 8、各種原因所致的心包堵塞；,規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,9、各種原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、羊水栓塞、高血壓氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等)； 10、急性大咯血(支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等)； 11、各種原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)； 12、急性肝、腎功能衰竭(重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等)：,規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,危重病人搶救范圍： 13、嚴(yán)重顱腦損傷，腦疝； 14、海綿竇血栓形成，重型腦出血； 15、大面積燒傷； 16、各種原因所致的急

13、性彌漫性腹膜炎(各種腹腔臟器穿孔)； 17、重度急性出血壞死性胰腺炎； 18、重癥急性溶血危象(輸血反應(yīng)、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性貧血等)；,4、規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,危重病人搶救范圍： 19、急性粒細(xì)胞缺乏，急性再障； 20、各種藥物、食物或毒物急性中毒； 21、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等； 22、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染病情嚴(yán)重者； 23、重癥剝脫性皮炎； 24、自縊、刎頸、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等；,規(guī)范第二十二條第（八）項“搶救記錄”與危重病人搶救制度,危重病人搶救范圍 25、嚴(yán)重多發(fā)性或

14、復(fù)合性創(chuàng)傷； 26、上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓； 27、急性青光眼。,5、規(guī)范第二十二條第（十）項“會診記錄”與會診制度,會診制度的主要要求： （一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等五種。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。,一、門診、急診會診實施細(xì)則,（一）門診會診細(xì)則1首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進行會診（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本專科疾病

15、，請其他科會診；（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊。蚝喜⑺萍膊。芍苯诱埶漆t(yī)師會診。,一、門診、急診會診實施細(xì)則,（一）門診會診細(xì)則 2會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；,一、門診、急診會診實施細(xì)則,（一）門診會診細(xì)則 （7）患者為急危

16、重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運，應(yīng)請相關(guān)專科醫(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。 3會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；,一、門診、急診會診實施細(xì)則,（一）門診會診細(xì)則 （4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。 4門診多科會診（1）首診科室報告門診部，門診部

17、主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重?；颊呦葘嵤┚戎危∏榉€(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。,（二）急診科會診細(xì)則,1急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1）經(jīng)過問病史、查體初步排除本?？萍膊?；（2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本?？萍膊?；（3）病人合并其它專科情況，需要綜合治療；（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。,（二）急診科會診細(xì)則,2首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作： （1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體

18、征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。（4）視當(dāng)時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。（5）向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。,（二）急診科會診細(xì)則,3會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作： （1）到達時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場；（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，

19、給予正確處置：1）病情較輕的可留急診用藥觀察；2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療；3）病情危重，現(xiàn)場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；,（二）急診科會診細(xì)則,（3）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題 1）不能確定診斷； 2）會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn),二、住院病房會診細(xì)則,（一）科內(nèi)會診細(xì)則 1科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進行。有急危重病例可隨時進行全科會診，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。 2會診病例的提出：（1）本組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；,二、住院病房會診細(xì)則,（2）組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)

20、師查房，診斷和治療仍不明確；（3）組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定“術(shù)前會診制度實施細(xì)則”。,二、住院病房會診細(xì)則,3會診前準(zhǔn)備：（1）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻資料；（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會診的患者的病情。,二、住院病房會診細(xì)則,（4）會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見

21、，最后，主持人總結(jié)分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學(xué)查房的功能，是實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師等各級醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。,二、住院病房會診細(xì)則,5會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。,二、住院病房會診細(xì)則,（二）科間會診細(xì)則

22、 1會診的提出： （1）涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應(yīng)真實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析；（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是： a 其他科情況為次要矛盾，可擇期診療； b 患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。,二、住院病房會診細(xì)則,（2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會診的條件： 1）患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾?。?2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療； 3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。,二、住院病房會診細(xì)則,2會診前準(zhǔn)備（1）經(jīng)治醫(yī)師及時記錄病

23、程，詳實反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3會診到達時限（1）普通會診：當(dāng)天完成，最晚不超過24小時；（2）急會診：醫(yī)院為每個科室配備1部會診移動電話，由當(dāng)班會診醫(yī)師持有，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。,二、住院病房會診細(xì)則,4對會診醫(yī)師的要求（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。（3）會診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會診，不負(fù)責(zé)本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專人負(fù)責(zé)（周六、周日除外）。,二、住院病房會診細(xì)則,5會診進行（1）會診醫(yī)師到病房詢問

24、病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細(xì)記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。,二、住院病房會診細(xì)則,6會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進行。,全院會診細(xì)則,1會診提出：（1）患者病情復(fù)雜，需三個或三個以上學(xué)科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務(wù)科；會診申請單內(nèi)容包括： 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題； 2）擬會診時間； 3）擬請

25、會診人員； 4）科室主任簽字或蓋章。（3）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知相關(guān)會診醫(yī)師。,全院會診細(xì)則,2會診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；,全院會診細(xì)則,3會診進行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人到達科室協(xié)調(diào)會診，確認(rèn)擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫(yī)師；（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補充。（3）會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見；（5）科室主任

26、總結(jié)發(fā)言。,全院會診細(xì)則,4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。,全院會診細(xì)則,3會診進行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決 的問題，醫(yī)療組長做病情補充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；,全院

27、會診細(xì)則,4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提出輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療。,院際會診細(xì)則,1會診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設(shè)的學(xué)科范圍的疾病；（3）醫(yī)療組填寫院際會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)科；（4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，請求落實，并 告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。,院際會診細(xì)則,2會診前準(zhǔn)備（1）

28、向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。,院際會診細(xì)則,3會診進行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決 的問題，醫(yī)療組長做病情補充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；,院際會診細(xì)則,4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提出輔助檢查，或更改治療方

29、案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療。,6、規(guī)范第二十二條第（十二）項“術(shù)前討論記錄”與術(shù)前討論制度,術(shù)前討論制度 （一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各

30、項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論,各專業(yè)手術(shù) 納入討論范圍： 1、一類（甲）手術(shù) 2、二類（乙）手術(shù) 3、三類（丙）手術(shù),對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論,例如各?？埔唬祝╊愂中g(shù) 須要討論： 1.普通外科：全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù); 2.心胸外科：縱隔腫瘤切除術(shù); 3.神經(jīng)外科：經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù); 4.泌尿外科：腎上腺手術(shù); 5.燒傷整形外科：異體皮開

31、窗、自體皮嵌入術(shù) 6.骨傷科： 全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù); 7.婦產(chǎn)科： 子宮癌根治術(shù); 8.眼科手術(shù): 玻璃體切割術(shù); 9.耳鼻咽喉科: 喉癌根治術(shù); 10.口腔頜面外科 : 唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù); 11。各科室新開展的各種手術(shù),對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論,例如：各?？?二（乙）類手術(shù) 須要討論 1.普通外科：胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù); 2.心胸外科：心包部分切除術(shù) 3.神經(jīng)外科：椎管內(nèi)外各種手術(shù); 4.泌尿外科：前列腺摘除術(shù); 5.燒傷整形外科：切(削)痂、植皮術(shù); 6.骨傷科：脊柱側(cè)彎矯形術(shù); 7.婦產(chǎn)科：外陰廣泛切除術(shù) 8.眼科手術(shù): 放射狀

32、板層角膜切開術(shù); 9.耳鼻咽喉科: 蝶竇、篩竇手術(shù); 10.口腔頜面外科 : 上下頜骨各種手術(shù),特殊手術(shù) 的范圍,凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： （1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,一、呼吸系統(tǒng)危病重 咯血100-500ML 支氣管哮喘 急性呼吸窘迫綜合癥 呼吸衰竭 慢

33、性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 重癥肺炎 肺栓塞 胸腔積液 自發(fā)性氣胸,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,二、心血管系統(tǒng)急危病重 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 急性冠脈綜合癥 致命性心律失常 高血壓急癥 主動脈夾層動脈瘤 心包積液與心包填塞 急性心肌炎,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,三、消化系統(tǒng)急危病重 急性出血性胃炎 消化性潰瘍穿孔 肝性腦病 膽道感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 上消化道出血 下消化道出血 急性闌尾炎 急性腸梗阻,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,四、泌尿系統(tǒng)急危病重 陰囊腫痛 腎絞痛 急性尿潴留 尿路感染 急性腎衰竭 慢性腎衰竭,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,五、血液系統(tǒng)急危病重 急性出血性疾病 過敏性紫癜 彌散性血管內(nèi)凝血 輸血、輸液反應(yīng) 急性粒細(xì)胞減少癥 急性溶血性貧血 六、腫瘤急危病重 癌性顱內(nèi)壓增高 癌性胸腹水 上腔靜脈阻塞綜合癥,規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分,七、中樞神經(jīng)系