腸系膜血栓.ppt

1、2020/8/31,可編輯,1,腸系膜上靜脈血栓形成Superior Mesenteric Venous Thrombosis (SMVT),2020/8/31,可編輯,2,General views,Thrombosis is the formation of a clot or thrombus inside a blood vessel Injury to the vessels wall (trauma, infection, sclerotic lesion) Slowing or stagnation of blood flow past the point of injury.

2、Hypercoagulability (genetic deficiencies or autoimmune disorders, DM, tumor).,2020/8/31,可編輯,3,Classification,2 distinct forms Venous thrombosis Deep venous thrombosis (with or without pulmonary embolism) Portal vein thrombosis (SMV, IMV) Renal vein thrombosis Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syn

3、drome) Paget-Schroetter disease (upper extremity vein) Cerebral venous sinus thrombosis Thoracic outlet syndrome (Subclavian Vein Thrombosis unrelated to trauma) Arterial thrombosis,2020/8/31,可編輯,4,2 distinct forms Venous thrombosis Arterial thrombosis Stroke (either thrombotic or embolic) Myocardia

4、l infarction (usually coronary thrombosis due to rupture of an atherosclerotic plaque) Thoracic outlet syndrome (may precipitate arterial thrombosis as well as venous),2020/8/31,可編輯,5,腸系膜上靜脈(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，這是一種臨床上較少見的急腹癥。絕大部分病例僅靠剖腹探查得以明確診斷，病死率高達(dá)20%50%。 原發(fā)或繼發(fā)性腸系膜上靜脈血栓約占腸系膜靜脈血栓95%，約占腸道缺血事件中

5、5-15%。,2020/8/31,可編輯,6,The pancreas and duodenum from behind,2020/8/31,可編輯,7,2020/8/31,可編輯,8,經(jīng)胰鉤突層面（CT增強(qiáng)掃描） 1.下腔靜脈 2.右腎靜脈 3.左腎靜脈 4.降主動脈 5.腸系膜上靜脈 6.腸系膜上動脈 7.鉤突 8.胰頭 9.十二指腸降部 10.降結(jié)腸 11.空腸 12.膽總管（箭頭所示）,2020/8/31,可編輯,9,經(jīng)腸系膜上動脈層面（CT增強(qiáng)掃描） 1.下腔靜脈 2.左腎靜脈 3.降主動脈 4.十二指腸降部 5.胰頭 6.脾靜脈 7.胃 8.右腎動脈 9.左腎動脈 10.降結(jié)腸 1

6、1.腸系膜上動脈（箭頭所示） 12.腸系膜上靜脈,2020/8/31,可編輯,10,2020/8/31,可編輯,11,肝硬變或肝外壓迫引起PV充血和血流郁滯； 腹腔內(nèi)化膿性感染，如壞疽性闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、絞窄性疝等； 高凝狀態(tài)：血液異常（如真紅）、口服避孕藥、DM、腫瘤、腎病綜合癥、風(fēng)濕性疾病等； 腹部外傷或手術(shù)損傷； 約1/4無明顯誘因，稱為原發(fā)性。,Etiology-SMVT的病因?qū)W,2020/8/31,可編輯,12,Pathophysiology - SMVT,血栓的形成與延伸：由SMV主干向遠(yuǎn)端延伸，小腸系膜靜脈的血栓向SMV主干蔓延； 受累腸曲靜脈回流受阻時，腸管充血水腫，漿膜下

7、先點(diǎn)狀出血，后擴(kuò)散成片；腸壁和腸系膜增厚、水腫，繼之腸曲發(fā)生出血性梗死，呈暗紫色；大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔；,2020/8/31,可編輯,13,當(dāng)病變累及到腸系膜動脈后，其癥狀和體征才會比較明顯，腸管的壞死將不可避免；靜脈急性閉塞尚可反射性引起內(nèi)臟動脈的痙攣和血栓形成，加速腸壞死的過程； 腸壞死腸出血導(dǎo)致低血容量和中毒性休克； 急性腎功能衰竭或成人呼吸窘迫綜合。,2020/8/31,可編輯,14,Manifestations - SMVT,無特異性，診斷較困難； 中老年患者； 高凝狀態(tài)情況； 外傷、手術(shù)史； 肝硬化、門靜脈高壓癥、反復(fù)腸道感染、門靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

8、,2020/8/31,可編輯,15,進(jìn)行性加重的腹痛和腹脹 突發(fā)、多呈絞痛，難以忍受； 以全腹痛為主，部位無固定性； 腹膜刺激癥狀 有壓痛及反跳痛； 但腹肌緊張不甚明顯，與劇烈腹痛的主訴不符； 婦女或老年人，表現(xiàn)為全腹軟，甚至無肌衛(wèi)。,2020/8/31,可編輯,16,腸梗阻癥狀 腹脹于腹痛后出現(xiàn)； 伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血水樣便（比SMA栓塞常見）； 血供障礙腸麻痹； 明顯者全腹可膨??； 病程后期腸鳴音減弱甚至消失。,2020/8/31,可編輯,17,X線透視、平片：腸蠕動消失，受累小腸擴(kuò)張充氣，伴有氣液平面； 小腸鏡、結(jié)腸鏡； CT、CTAP、磁共振； 血管造影； 腹腔穿刺可見血性腹水；

9、部分需剖腹探查證實(shí)。,2020/8/31,可編輯,18,2020/8/31,可編輯,19,CT scan of abdomen showing (1) hepatic vein thrombosis and (2) superior mesenteric vein thrombosis forming (3) portal vein thrombosis.,2020/8/31,可編輯,20,圖1 平掃，見SMV增粗，腔內(nèi)呈較高軟組織密度(箭號)，小腸壁增厚，呈均勻較低密度,黏膜增厚，相對高密度(箭頭) 圖2 增強(qiáng)，見肝右門靜脈內(nèi)血栓形成的增強(qiáng)缺損,靜脈旁示海綿樣變的代償血管(箭號)。肝右前間隙

10、與脾外側(cè)間隙內(nèi)少量腹腔積液(箭頭) 圖3 增強(qiáng)CT掃描,胰腺體部水平，示血栓形成增粗的腸系膜上靜脈(箭號)，缺血壞死的小腸幾無增強(qiáng)(箭頭)，腸系膜上動脈正常增強(qiáng)(空箭號) 圖4、圖5 經(jīng)腸系膜上靜脈的冠狀多平面重組(MPR)影像，示血栓形成增粗的腸系膜上靜脈(箭號)及門靜脈，與門靜脈旁海綿樣的代償血管。壞死的小腸主要分布于第3到5組 圖6 術(shù)中見壞死的小腸長約2米,與未壞死的小腸分界清楚(箭號),2020/8/31,可編輯,21,并發(fā)癥 中毒性休克 急性腎功能衰竭 成人呼吸窘迫綜合征,2020/8/31,可編輯,22,腸系膜上動脈栓塞 急性胰腺炎 過敏性紫癜 消化性潰瘍穿孔 宮外孕破裂出血,D

11、ifferential Diagnosis -SMVT,2020/8/31,23,2020/8/31,可編輯,24,腸系膜上動脈急性、完全閉塞屬急診范疇。 病人突然起病，有劇烈的腹痛，但其程度通常不如主觀感覺嚴(yán)重，且觸痛范圍廣泛、定位不清；可有輕微的腹脹； 常有嘔吐及腸蠕動亢進(jìn) 腸鳴減弱 腸鳴消失；。可有便血，起初僅通過實(shí)驗(yàn)室檢查才能發(fā)現(xiàn)，不久肉眼可見血便； 隨著腸壞死，患者血壓降低，然后進(jìn)入休克。,2020/8/31,可編輯,25,胃腸減壓； 補(bǔ)充血容量，TPN與腸內(nèi)營養(yǎng)配合； 應(yīng)用廣譜抗生素； 應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。,Treatment -SMVT,2020/8/31,可編輯,26,同時密切觀察

12、腹部體征的變化； 疑有腸壞死時，應(yīng)立即剖腹探查； 將壞死腸管連同含有靜脈血栓的全部系膜切除，以免血栓繼續(xù)蔓延，累及其他腸管； 術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)抗凝治療68周； 手術(shù)主要并發(fā)癥：小腸瘺、短腸綜合癥等。,Treatment -SMVT,2020/8/31,可編輯,27,二、介入治療：,經(jīng)皮腸系膜下動脈腔內(nèi)血管成形及支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先報道了采用PTA方法成功治療腸系膜動脈狹窄的病例。效果等同于血管重建術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)性，對病人全身影響小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉風(fēng)險很小。,2020/8/31,可編輯,2

13、8,介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)方法的比較,與傳統(tǒng)的手術(shù)方法對比而言，血管腔內(nèi)介入治療的技術(shù)成功率高，早中期效果與手術(shù)相當(dāng)，而并發(fā)癥發(fā)生率很低，術(shù)后8小時即可下地活動，術(shù)后23天即可出院，這對于高齡且有多種并發(fā)疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢。 利弊權(quán)衡！,2020/8/31,可編輯,29,介入操作前后的藥物治療,造影前3天給予阿司匹林300 mg/天，并給予胃粘膜保護(hù)劑，連服3 天。 支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一個月，一月后改為阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。,BJCY Hosp.,2020/8/31,可編輯,30

14、,介入操作入路、導(dǎo)絲選擇,一般通過股動脈入路，使用0.035英寸的導(dǎo)絲，因?yàn)樗枰那蚰液椭Ъ艿拇笮?8mm。有的病例選用0.014或0.018英寸的導(dǎo)絲更合適。 對于起始部銳角明顯，特別是在體重明顯下降的病人中，經(jīng)肱動脈途徑可能更適宜。,2020/8/31,可編輯,31,介入操作導(dǎo)絲通過狹窄部位,選擇進(jìn)入腸系膜上動脈并通過狹窄部是介入治療關(guān)鍵所在。只要動脈未完全閉塞，選用合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及Guiding導(dǎo)管送至病變部位，用導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)行試探，經(jīng)耐心操作，仔細(xì)選擇，導(dǎo)絲一般都能通過病變部位。,2020/8/31,可編輯,32,介入操作PTA及支架植入,對于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左

15、右的小球囊先行預(yù)擴(kuò)張，然后植入合適的球囊擴(kuò)張式支架，根據(jù)情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架開通后，經(jīng)導(dǎo)管向SMA內(nèi)緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。,2020/8/31,可編輯,33,介入操作PTA及支架植入,SMA和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可以緩解。 研究表明，腹腔干短而細(xì)，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大，不易擴(kuò)張，植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。因此我們不建議同時行SMA及腹腔動脈支架植入。,2020/8/31,可編輯,

16、34,介入操作支架選擇及植入,大多采用球囊擴(kuò)張式支架，其具有定位準(zhǔn)確，支架擴(kuò)張釋放時穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，較適合于SMA開口部位病變。 在操作中，我們發(fā)現(xiàn)有些動脈狹窄部位組織比較堅韌，因此支架長軸中點(diǎn)應(yīng)置于狹窄最嚴(yán)重處，否則可能發(fā)生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動脈發(fā)生意外的可能。,2020/8/31,可編輯,35,支架介入后觀察,應(yīng)密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現(xiàn)腸缺血壞死，如出現(xiàn)腹膜炎體征，則須及時行剖腹探查術(shù)，以免延誤病情，危及生命。,2020/8/31,可編輯,36,支架介入后的治療,支架植入后再狹窄的發(fā)生與局部血栓形成、內(nèi)膜增

17、生及動脈硬化進(jìn)展有關(guān)，術(shù)后還需應(yīng)用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維等。 其他治療包括： 監(jiān)測凝血功能，預(yù)防性抗炎、降脂，擴(kuò)血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復(fù)查隨訪等。,2020/8/31,可編輯,37,支架介入的并發(fā)癥,主要有動脈夾層，穿刺處血腫、假性動脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發(fā)生腸系膜下動脈破裂出血。,2020/8/31,可編輯,38,支架介入的并發(fā)癥的預(yù)防,當(dāng)SMA為重度狹窄時，以直徑3mm左右小球囊行預(yù)擴(kuò)張，助于支架的輸送、放置及防止動脈出現(xiàn)夾層或破裂。 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)變化，給予惠加強(qiáng)及泰胃美口服保護(hù)胃粘膜，預(yù)防出

18、血性并發(fā)癥，尤其是應(yīng)急性潰瘍，消化道出血。 缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。,2020/8/31,可編輯,39,預(yù)防 規(guī)律運(yùn)動可以降低血栓的發(fā)生率； 控制體重，研究發(fā)現(xiàn)不運(yùn)動的肥胖者(BWI 30)比體瘦者(BWI 25)易發(fā)血栓的幾率超過四倍； 避免或糾正高凝狀態(tài)，治療基礎(chǔ)疾??； 靜脈血栓多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素：病人術(shù)后應(yīng)盡早離床活動，長時間飛行者要注意定期活動下肢。,2020/8/31,可編輯,40,病例資料,【例1】男，67歲。因腹痛、腹脹、停止排便及排氣3天入院。查體：體溫38.4，腹部稍膨隆，左中腹可見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱。腹部X線示左中腹多個大小不等階梯樣液平，血WBC 13.6109/L，腹腔穿刺抽出血性腹水，診斷為絞窄性腸梗阻，行急診手術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)有2000ml血性腹水，空腸大部、回腸、回盲部及部分升結(jié)腸壞死，小腸系膜高度水腫，未觸及動脈搏動。遂行壞死腸管及系膜切除，并外置血運(yùn)可疑的上段空腸腸管約70cm。術(shù)后病理報告：MVT并廣泛腸壞死。繼續(xù)抗凝治療無明顯效果，3天后外置腸管壞死加重，導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭死亡。,2020/8/31,可編輯,41,【例2】 男，50歲。因間歇性腹痛伴陣發(fā)性絞痛1個月，腹痛加劇1天，且無排便、排氣入院。查體：體溫37.1，腹平軟