2018年“兩癌”檢查督導標準

1、 農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目督導評估標準考核對象內(nèi)容考核要點分值分配考核方法扣分原因得分各級地方政府及衛(wèi)生、財政、婦聯(lián)等行政部門組織管理(7分)項目管理組織健全，主要領導為第一責任人2查閱政府相關文件資料，并到相關機構(gòu)核實，無相關資料不得分，資料不全，酌情扣分成立專家技術指導組1明確各部門職責、建立各部門合作機制1制定項目實施方案、督導評估方案，每季度自評1次2制定年度項目工作計劃及實施方案1查閱相關文件資料，無相關資料不得分，資料不全，酌情扣分資金管理（8分）落實地方財政配套經(jīng)費2查閱政府相關文件；查閱財政、衛(wèi)生部門財政預算、資金劃撥單、進帳單，無資金管理辦法扣0.5分，各類資金未專戶存儲或?qū)?/p>

2、款專用各扣1分，現(xiàn)場查看并詢問服務對象,規(guī)定項目有一項不免費扣0.5分，扣完為止。國家規(guī)定的檢查項目全部免費2嚴格資金管理，落實專款專用，無經(jīng)費挪用2各項財務單據(jù)保存完整2宣傳動員（4分）組織相關部門（包括媒體），每年至少開展3次面向社會的宣傳活動，2查閱活動通知、宣傳材料、活動影像資料等，缺1次扣1分，印制健康教育材料并發(fā)放給服務對象2建立健全機制（8分）制定工作流程、管理制度完善2查閱相關制度和文件資料；實地考察“兩癌”檢查現(xiàn)場，并詢問相關人員，未建立檢查、質(zhì)量控制、陽性患者隨訪等制度不得分，制度落實不好扣1分；檢查與轉(zhuǎn)診流程網(wǎng)絡不合理各扣1分。無轉(zhuǎn)診流程扣1分，制定各級轉(zhuǎn)診制度和轉(zhuǎn)診流程

3、1制定“兩癌”檢查工作制度、異常轉(zhuǎn)診工作制度、高危人群隨訪工作制度，“兩癌”檢查項目信息管理制度、健康教育宣傳制度3建立轄區(qū)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡2項目管理和執(zhí)行單位資金使用（8分）按照項目要求確定服務對象及實施2查閱項目相關信息報表和保存單據(jù)及服務對象人員名單，現(xiàn)場查看，隨機抽查服務對象進行核實，酌情扣分定期向社會公布補助資金的管理使用及補助對象的情況2建立群眾監(jiān)督制度及監(jiān)督方法（如設立監(jiān)督電話或意見箱）2按項目要求使用經(jīng)費2查看服務對象檢查個案表10份，確定是否提供規(guī)范服務，有1份服務不規(guī)范扣0.5分項目管理和執(zhí)行單位項目實施符合工作開展的環(huán)境（有良好的照明條件、確保檢查在保護隱私的情況下進行等），檢查

4、流程合理2現(xiàn)場查看，酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分項目單位具備相應的設施設備（婦檢床、陰道鏡、B超、顯微鏡、鉬靶等）2現(xiàn)場查看設施設備，查閱相關文件資料和記錄，并到相關機構(gòu)核實。根據(jù)項目單位承擔的任務，設施設備缺一項扣1分，扣完為止。參加項目組醫(yī)務人員須具備相關執(zhí)業(yè)證書2查看婦科檢查、檢驗、B超、病理、放射等相關醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證書，缺一項扣1分項目管理和執(zhí)行單位項目實施“兩癌”檢查項目齊全，按照項目要求實行規(guī)范篩查、技術符合要求，操作規(guī)范。婦科檢查、乳腺彩超質(zhì)控診斷結(jié)果符合率達到80。3現(xiàn)場查看并抽查個案登記表10份，有1份不規(guī)范扣0.5分，檢查項目不全扣1分，有1項操作不規(guī)范扣0

5、.5分，扣完為止。觀察所有婦科檢查人員的操作程序及卡冊填寫情況，現(xiàn)場復核5-10的檢查婦女，診斷結(jié)果符合率達到80。乳腺彩超質(zhì)控抽取質(zhì)控當日5-10的檢查婦女現(xiàn)場復核，診斷結(jié)果符合率達到80。未達到扣1.5分，扣完為止。陰道鏡、組織病理學檢查人數(shù)、鉬靶檢查人數(shù)等與項目要求的符合率達到80%以上。4現(xiàn)場查看并詢問2名醫(yī)務人員操作，查閱檢查表、報表等相關資料。陰道鏡應查人數(shù)包括宮頸細胞學檢查TBS診斷系統(tǒng)報告未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）及以上；巴氏分級系統(tǒng)報告B級及以上；肉眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌等需直接進行陰道鏡檢查者。宮頸病理應查人數(shù)包括陰道鏡檢查結(jié)果異常/可疑

6、；肉眼直觀異常直接進行病理檢查者。乳腺X線應查人數(shù)包括乳腺彩超BI-RADS分級0級以及3級者。乳腺病理應查人數(shù)包括乳腺超聲檢查結(jié)果 4級、5級，乳腺 X線檢查結(jié)果4、5級，以及臨床醫(yī)生綜合評估后進行病理檢查者(指乳腺X線檢查后0級和3級需活檢者)。未符合扣1.5分，扣完為止。醫(yī)務人員知識掌握合格率每下降5個百分點扣0.5分，扣完為止。醫(yī)務人員知識掌握程度達到80%以上（規(guī)范“兩癌”篩查服務內(nèi)容及服務對象）。2項目管理和執(zhí)行單位項目實施實行規(guī)范化轉(zhuǎn)診2現(xiàn)場查看資料，無轉(zhuǎn)診記錄扣酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分宮頸細胞學結(jié)果檢查合格率達到80%2陽性涂片按20抽查，陰性涂片按5-10

7、抽查，抽取涂片全部由技術指導組專家復核。抽查10份宮頸組織學切片，交付病理學專家審核，有一項未達標扣1分，扣完為止。組織病理學檢查診斷結(jié)果符合率達到90%2陰道鏡檢查報告、乳腺彩超報告、乳腺鉬靶結(jié)果規(guī)范率應達到90%3抽查10份檢查報告單核實，有一項未達標扣1分，扣完為止。 可疑病例追蹤隨訪率達到95%以上2查閱登記冊，并詢問篩查結(jié)果可疑的服務對象，追訪率每下降5%扣0.5分對“兩癌”患者和疑似病人的治療和追訪率95%以上2治療和追訪比例每下降5個百分點扣0.5分，扣完為止。項目管理和執(zhí)行單位人員培訓（10分）舉辦至少一期培訓班2查看衛(wèi)生局或婦幼保健機構(gòu)相關文件資料和記錄，培訓班相關檔案（通知

8、、簽到、教材、課程表、考試卷、總結(jié)）等資料，并到相關機構(gòu)核實，酌情扣分進行人員考核2培訓班檔案齊全2項目縣專業(yè)技術人員培訓覆蓋率達到95%2查閱相關文件資料，到現(xiàn)場進行核實，每下降5%扣0.5分醫(yī)務人員知識掌握程度達到80%以上（規(guī)范“兩癌”篩查服務內(nèi)容及服務對象）2模擬考核或問卷，現(xiàn)場考核醫(yī)務人員，分數(shù)80分以上計合格，有1人不合格扣0.5分信息管理（10分）建立項目信息管理工作制度（信息報告、質(zhì)量控制、信息安全制度）2查閱相關制度、工作記錄和分析報告、工作規(guī)范等資料，酌情扣分建立項目信息管理工作規(guī)范1各項原始資料、個案登記表和匯總報表記錄完整，保存完好3查閱上報資料，抽取各類表冊進行檢查，

9、記錄不完整扣1分，資料保存不完好扣1分信息上報及時2查閱上報資料，報表未及時上報扣1分數(shù)據(jù)錯漏項小于5%1查閱上報資料，數(shù)據(jù)錯漏率每大于5%扣1分數(shù)據(jù)完整率達到95%1查閱上報資料，數(shù)據(jù)完整率每下降5%扣1分督導質(zhì)控（5分）制定質(zhì)量控制方案、評估標準、實施記錄3查看相關文件資料和記錄，無質(zhì)控方案扣1分，無評估標準扣1分，無實施記錄扣1分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期開展自查2每季度自查1次，缺1次扣0.5分 效果評估 （12分）達到 “兩癌”檢查完成率。既往檢查率控制在50%以下。檢查覆蓋率不低于前一年。3查閱婦幼衛(wèi)生年報等相關資料,及醫(yī)院相關資料，未按規(guī)定完成，每下降5%扣0.5分達到婦女“兩癌”防治知識知曉率達80%以上3“兩癌”防治知識知曉率每下降5個百分點扣1分“兩癌”治療率95%以上2治療率每下降5個百分點扣1分，扣完為止宮頸癌早診率比去年提高10%2查閱資料，酌情扣分服務對象的滿意度90%以上2調(diào)查5-10名服務對象，滿意度每