消化道出血護理查房.ppt

1、,2018年6月12日,| is suitable for the reporting on activities report | | city building work summary | | quality report,消化道出血護理查房,教學性查房,contents,目錄,病史簡介,護理診斷及措施,消化道出血的急救措施,輸血相關制度,1,查房目的,6,停用生長抑素的注意事項,查房目的,01,查房目的,通過此次查房讓大家掌握消化道出血的急救措施、輸血相關制度以及怎樣預防停用生長抑素后反應的發(fā)生。,病史簡介,02,病史簡介,床號：11床 姓名：胡捍紅 性別：女 年齡： 63歲 診斷：1

2、.十二指腸潰瘍伴出血 2.急性失血性貧血（重度） 3.高血壓3級 很高危組 4.腦出血后遺癥,患者因“腹痛、黑便5天余”，于6月9日9：52收入我科。入院時T:36.2,P:60次/分,R:19次/分,Bp:96/58；入院時急性貧血面容,劍突下有壓痛，無反跳痛，腸鳴音3-4次/分。入院積極完善相關檢查，遵醫(yī)囑告病重、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，測Bp、P、R Q8h，測血糖Q8h，記24小時尿量，囑其禁食，臥床休息。6-12患者生命體征平穩(wěn)已予以停以上治療，指導其流質飲食。,病史簡介,病史簡介,實驗室檢查,乙肝六項：提示病毒性乙型肝炎,胃鏡示：1、十二指腸球部潰瘍 2、糜爛性十二指腸炎 3、慢

3、性非萎縮性胃炎伴糜爛,病史簡介,治療用藥 6-9 長囑： 洛賽克：抑酸護胃（6-12改用泮托拉唑） 鹽酸格拉司瓊：止嘔（6-12已停） 間苯三酚+kcl：解痙止痛、補鉀（6-12已停） 生長抑素：減少內臟血流（6-12已停） 復方氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺：補充能量 康復新液：促進潰瘍愈合 硫糖鋁混懸凝膠：保護胃黏膜 云南白藥：止血 臨囑：輸注3.5U懸浮少細胞白細胞補充血容量,護理診斷及措施,03,1. 體液不足 與消化道出血，液體攝入不足有關 2. 活動無耐力 與低鉀、出血、貧血所致虛弱有關 3. 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與出血、禁食有關 4、腹痛 與消化道黏膜潰瘍有關 5、排便異常 與消化

4、道大量出血有關,首優(yōu),首優(yōu),中優(yōu),護理診斷,中優(yōu),次優(yōu),P1體液不足 與消化道出血，液體攝入不足有關 護理措施： 1、迅速建立雙管靜脈通道，同時遵醫(yī)囑抽血做交叉 配血， 輸血 2、遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護，密切觀察生命體征。 3、遵醫(yī)囑合理補液。 4、記24小時尿量 評價：6月12日 患者生命體征維持正常（部分解決）,P2活動無耐力 與低鉀、出血、貧血所致虛弱有關 護理措施： 1、嚴密觀察患者的生命體征。 2、絕對臥床休息 3、床上大小便 評價：6月12日 患者訴活動耐力較前增強（部分解決）,P3 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與出血、禁食有關 護理措施： 1、禁食時通過靜脈輸液補充能量，如輸注氨基酸、

5、葡萄糖等。 2、監(jiān)測血糖Q8h，預防低血糖的發(fā)生。 3、6月12日指導患者進食牛奶等有營養(yǎng)的流質飲食。 評價：6月12日 患者營養(yǎng)狀況較前改善（部分解決）,P4腹痛 與消化道黏膜潰瘍有關 護理措施： 1、嚴密觀察患者腹痛情況 。 2、遵醫(yī)囑予以抑酸護胃、解痙止痛處理 3、遵醫(yī)囑服用口服藥（硫糖鋁、康復新液） 評價：6月12日 患者腹痛較入院時緩解（已解決）,P5排便異常 與消化道大量出血有關 護理措施： 1、嚴密觀察大便的顏色，性狀，次數(shù)及量。 2、指導正確留取大便標本送檢。 3、遵醫(yī)囑合理補液。 評價：6月12日 患者大便未解（已解決）,消化道大出血的急救措施,04,消化道大出血急救措施,1

6、、患者絕對臥床休息。嘔血嚴重時，去枕平臥頭偏向一側，同時立即通知醫(yī)生，準備搶救車。 2、迅速建立靜脈通道，抽血定血型、交叉配血， 遵醫(yī)囑輸液輸血，遵醫(yī)囑用止血藥。 3、吸氧，備好吸痰器，上心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、 脈搏、呼吸、血氧飽和度。,4、嚴密觀察患者病情，按時監(jiān)測血壓，脈搏，觀察并記錄嘔血、便 血的次數(shù)、顏色、性狀和量及出血時間。 5、對診斷不明者，在糾正失血性休克后做好急診胃鏡檢查準備。 6、備好止血急救藥物并掌握各種止血藥物使用注意事項（如血凝酶 注射、生長抑素速度控制）,消化道大出血急救措施,7、做好基礎護理，心理護理，并穩(wěn)定患者及家屬情緒以消除恐懼焦慮心理。 8、記錄搶救過程。 （補

7、充血容量放在一切治療措施之首）,消化道大出血急救措施,處理流程,發(fā)生消化道大出血,平臥、頭偏向一側,通知醫(yī)生,保持呼吸道通暢、防止窒息,建立有效靜脈通道、配血、備血,補充血量,監(jiān)測病情并記錄,止血治療,防止并發(fā)癥,完善術前準備，必要時手術治療,病情觀察：,觀察生命體征、神志、尿量、皮膚色澤、溫度、彈性、腹部體征、四肢水腫等全身情況。 觀察嘔血和便血的色、量、質。 遵醫(yī)囑做血常規(guī)、電解質、大便隱血實驗、胃鏡等檢查。 觀察患者的心理狀態(tài)。,轉送注意事項 平臥位，頭偏向一邊，防止發(fā)生誤吸窒息。保持靜脈通路通暢，止血、抗休克。密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志（患者轉科時可以攜帶血氧飽和度儀）。,輸血相關

8、制度,05,輸血相關制度,輸血相關制度,輸血相關制度,輸血應嚴格執(zhí)行“三查八對”,三查：查血的有效期、血液質量和輸血裝置是否完好 八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結果、血液的劑量、血液的種類,輸血警語,輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載體。,06,預防停用生長抑素后不良反應的發(fā)生,停用生長抑素的注意事項：,生長抑素的作用有抑制胃腸運動，停藥后，這種抑制作用解除，大量消化液反跳性分泌增加進入腸道，刺激腸蠕動，從而可致出現(xiàn)大量水樣便。逐漸緩慢停用生長抑素，使藥物濃度呈遞減性降低，對胃腸道的抑制作用緩慢解除，機體逐漸適應，而使腹瀉次數(shù)及腸

9、蠕動癥狀減輕。停用生長抑素1小時以后，應加強巡視，密切觀察患者病情變化，觀察患者的面色及心率、血壓變化，特別是觀察患者的腹痛情況及腸鳴音活躍度，觀察大便的性狀，防止再出血的發(fā)生，且能避免大便次數(shù)增多誤導醫(yī)護人員為消化道再出血可能。,出血停止后，生長抑素停藥前，指導患者適當流質飲食，因為生長抑素有抑制胰島素分泌作用，停用該藥后可致胰島素適當釋放，引起患者血糖下降，頭暈，四肢酸軟無力，大汗淋漓，加上排便次數(shù)增多，排便性狀的改變，嚴重者發(fā)生低血糖癥狀，且亦誤導醫(yī)護工作者考慮消化道再出血可能。停藥過快容易導致血糖偏低。故應做好血糖監(jiān)測，告知患者如感頭暈、心慌、大汗、軟弱無力時立即臥床休息。出現(xiàn)低血糖時

10、立即報告醫(yī)生，及時予以補充葡萄糖。 為了減少停藥后的不良反應，可以將最后一組生長抑素由原來的12小時延長至18-22小時。,提問？,1、患者輸血時我們應注意觀察什么？ 2、如何判斷患者是否有繼續(xù)或再次出血？,1、患者輸血時我們應注意觀察什么？ 答：密切觀察患者生命體征，有無不良反應，如皮膚過敏、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、氣促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表現(xiàn)。 2、如何判斷患者是否有繼續(xù)或再次出血？ 答：1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。 2、黑便次數(shù)增加且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，同時伴有腸鳴音亢進。 3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未改善，或好轉后有惡化，血液波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。 4、在補液足量，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)