低血容量休克學(xué)習(xí).ppt

1、低血容量性休克,有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損 主要死因： 組織低灌注、大出血、感染和再灌注損傷，多器官功能障礙綜合征（ODS），死亡率創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10%40 。 最常見的原因創(chuàng)傷失血。,低血容量性休克,各種原因引起的循環(huán)容量丟失,低血容量性休克,有效循環(huán)血量與心排血量減少、 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損,液體丟失,顯性丟失 失血如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂， 嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。 非顯性容量丟失 血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)；,傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷； 收縮壓下降（90mmH

2、g或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）； 尿量0.5ml/（kgh）； 心率100次/分； 中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）8mmHg,早期診斷,早期診斷： 1.血乳酸； 2.堿缺失； 3.每搏量（SV）； 4.心排量（CO）； 5.氧輸送（DO2）； 6.氧消耗（VO2）； 7.胃黏膜CO2張力(gCO2)、 8.混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。 推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)。,失血的分級(jí),正常人血容量占體重的7，一個(gè)70kg體重的人約有5升。 高齡

3、者占體重的6； 兒童的血容量占體重的89， 新生兒估計(jì)血容量占體重的910。,失血的分級(jí)(以體重kg為例),監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè) 皮溫、色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在6080mmHg； 當(dāng)尿量0.5ml/（kgh） 時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇 ； 中心體溫34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),IBP較NIBP高520 mmHg 。 持續(xù)低血壓狀態(tài)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。 推薦意見：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。,CVP、PAWP,

4、CVP、PAWP， 用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液； 單個(gè)測(cè)量?jī)r(jià)值不大，動(dòng)態(tài)變化有意義； 近年來受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切,PICCO,CO和SV監(jiān)測(cè) 休克時(shí)CO與SV可有不同程度降低。 連續(xù)地監(jiān)測(cè)CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。,氧代謝監(jiān)測(cè),全身灌注指標(biāo) DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 局部組織灌注指標(biāo) 如胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）與PgCO2,DO2 、SvO2,DO2 、SvO2 可評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果。 ScVO2與 SVO2 有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的

5、良好指標(biāo)。 DO2、SvO2對(duì)低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值缺少有力的證據(jù)。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血常規(guī)監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化 HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè) 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要 凝血功能監(jiān)測(cè) 包括PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT INR、D-二聚體。,治療,病因治療,病因治療 基本措施； 早期進(jìn)行手術(shù)止血， 無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估 床邊超聲 CT檢查特異性和敏感性更好。,病因治療,1.推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施； 2.推薦意見：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病

6、人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血； 3.推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇 晶體溶液(NS和BSS) 膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)； 5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，不推薦,液體復(fù)蘇,晶體液 NS和BSS； 液體復(fù)蘇效果沒有明顯差異。 大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒、對(duì)血乳酸水平有影響 高張鹽溶液： 包括高滲鹽右旋糖酐注射液（HSD 7.5% NaCl6% dextran70）、高滲鹽注射液（HS 7.5% 、5% 或3.5氯化鈉）及11.2乳酸鈉等高張溶液； 效果優(yōu)于NS和BSS，死亡率無影響,液體復(fù)

7、蘇,人工膠體： 羥乙基淀粉（HES）其滲透壓約為300mOsm/L。 安全性方面，對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)。 明膠和右旋糖苷； 推薦意見：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。 天然膠體 白蛋白 天然的血漿蛋白質(zhì), 構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75 %80 %，維持容量與膠體滲透壓的主要成份； 有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇,復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，可以同等程度的恢復(fù)組織灌注。 推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。,復(fù)蘇液體的輸注,靜脈通路的重要性 中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)

8、管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。 推薦意見：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。,輸血治療,濃縮紅細(xì)胞； 血小板； 新鮮冰凍血漿； 冷沉淀,輸血治療,推薦意見：對(duì)于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療； 有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者：血紅蛋白保持在較高水平； 無活動(dòng)性出血的病人：1個(gè)單位（200ml）的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3%。 臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白70g/L,輸血治療,推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。 血小板 血小板計(jì)數(shù)50 x 109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注 。 新鮮冰

9、凍血漿 補(bǔ)充凝血因子的不足，早期改善凝血功能。輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。 冷沉淀 含凝血因子、纖維蛋白原等，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。,血管活性藥與正性肌力藥,推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。 不常規(guī)使用血管活性藥； 僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人 。,血管活性藥與正性肌力藥,多巴胺 13g/（kgmin）血管擴(kuò)張，增加尿量； 210g/（kgmin）受體，增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量； 10g/（kgmin）收縮血管； 多巴酚丁胺 1，2-受體激動(dòng)劑， 可使心肌收縮力增強(qiáng)

10、，血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，增加外周阻力來提高血壓， 收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血,酸中毒,推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。 注：1.代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療； 2.過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧； 3.在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20 。,腸黏膜屏障功能的保護(hù),胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧， 胃腸黏膜屏障功能減弱； 腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移，細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位； 保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位；,糾正低體

11、溫,低體溫(35) 血小板的功能； 降低凝血因子的活性； 影響纖維蛋白的形成。 推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常,增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo) 神志改善、 心率減慢120次/分、 血壓升高，MAP60mmhg 尿量增加；0.5ml/hr/kg 50%85%的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，病死率增高。 推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo),復(fù)蘇終點(diǎn)監(jiān)測(cè),1.氧輸送與氧消耗； 2.混合靜脈氧飽和度(SvO2) ； 3.血乳酸； 4.堿缺失 ； 5.胃黏膜內(nèi)

12、pH（pHi）；胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)； 6.其他 。,氧輸送與氧消耗,心臟指數(shù)4.5L/(minm2)； 氧輸送600 ml/(minm2)； 氧消耗170 ml/(minm2) ； 復(fù)蘇早期達(dá)到上述指標(biāo)，存活率明顯上升，可作為一個(gè)預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。,混合靜脈氧飽和度(SvO2),混合靜脈氧飽和度(SvO2) 感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù),血乳酸,血乳酸 (2mmol/L)，持續(xù)4mmol/L，預(yù)后不佳； 血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后 推薦意見：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相

13、關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。,堿缺失,堿缺失反映全身組織酸中毒的程度 輕度(-2-5mmol/l)， 中度(-5-15 mmol/L)， 重度(-15 mmol/L)。 堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機(jī)率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。 推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),休克具有早期預(yù)警意義,反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài),胃黏膜內(nèi)pH（pHi） 胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),PgCO27.30,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型 ； 嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、 消化道出血； 婦產(chǎn)科出血,未控制出血的失血性休克,早期液體復(fù)蘇 稀釋性凝血功能障礙； 血壓升高后,凝血塊脫落，造成再出血； 血液稀釋，血紅蛋白降低,減少組織氧