重癥急性胰腺炎的診斷和治療PPT

1、重癥急性胰腺炎的診斷和治療,概述,急性胰腺炎（acute pacreatitis, AP）在臨床上的表現(xiàn)差異很大，輕者可無并發(fā)癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜，病死率高。 現(xiàn)在臨床上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為輕型急性胰腺炎（mild acute pacreatitis, MAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pacreatitis, SAP）。,概述,重癥急性胰腺炎的定義：是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死(增強(qiáng)CT：非增強(qiáng)區(qū)域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、 膿腫或假性囊腫（CT值10Hu）等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有 約

2、20%-30%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎。迄今，由于缺乏有效的特異性治療方法，重癥急性胰腺炎仍是并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費(fèi)用高和死亡率高的疾病。國(guó)外統(tǒng)計(jì)死亡率高達(dá)10%20%。出現(xiàn)多臟器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超過54%。,病因及發(fā)病機(jī)制胰酶異常激活,膽道疾?。菏亲畛Ｒ姷牟∫?。包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等。膽石癥多數(shù)為多發(fā)膽囊小結(jié)石或膽管結(jié)石?，F(xiàn)在多用“共同通道假說”來解釋胰腺炎與膽道疾病的關(guān)系。 暴飲暴食和酗酒：為其次的病因，暴飲暴食(較往常突然增加）使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌，酗酒可使胰液膽汁分泌增加而引流不暢，酒精也可

3、直接損傷胰腺。,病因及發(fā)病機(jī)制胰酶異常激活,胰管阻塞：壺腹部或胰頭部腫瘤、胰管結(jié)石、膽石嵌頓在壺腹部、壺腹周圍憩室壓迫、膽石移動(dòng)排出時(shí)刺激Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫等均可造成胰管阻塞。當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)，梗阻遠(yuǎn)端胰管內(nèi)高壓，可使胰管小分支破裂，胰液溢入胰實(shí)質(zhì)，激活消化酶發(fā)生胰腺炎。此外9%11%的人存在胰腺分離，也易引起引流不暢。 ERCP檢查后引起明顯的急性胰腺炎在整個(gè)急性胰腺炎中約占3%。,病因及發(fā)病機(jī)制胰酶異常激活,腮腺炎、華支睪吸蟲等感染性疾病 腹部手術(shù)和外傷 硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物 高脂血癥、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病 特發(fā)性胰腺炎：有5%7%未能找到病因而稱之為特發(fā)性胰腺炎

4、,病因及發(fā)病機(jī)制病情加重因素全身炎癥反應(yīng)綜合征,從20世紀(jì)90年代開始全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic iflammatory respose sydrome，SIRS）在危重病人的中的重要作用受到廣泛重視。除感染外，非感染性損傷因子如急性胰腺壞死、燒傷和創(chuàng)傷等均可造成不同程度的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（Multiple orga dysfuctio sydrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（Multiple system orga failure，MSOF）。,病因及發(fā)病機(jī)制病情加重因素全身炎癥反應(yīng)綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)是： 體溫38； 脈搏90

5、次/分； 呼吸20次/分或二氧化碳分壓12109/L或幼稚細(xì)胞10%； 如果滿足上述兩項(xiàng)并排除其他已知可引起上述改變的因素 即可以診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的存在。,病因及發(fā)病機(jī)制病情加重因素全身炎癥反應(yīng)綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征見于重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期和胰腺壞死繼發(fā)感染期。 目前認(rèn)為TF、IL-1是全身炎癥反應(yīng)綜合征的強(qiáng)效介質(zhì)，是早期的起始細(xì)胞因子，而后引起一系列瀑布樣連鎖反應(yīng)，促使機(jī)體釋放IL-6、IL-8、血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OFR）、一氧化氮、前列環(huán)素、補(bǔ)體、緩激肽、內(nèi)皮素等，而后者又正反饋于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步產(chǎn)生更多的各種炎癥介質(zhì)。 這些因子在重癥急

6、性胰腺炎的持續(xù)壞死中是關(guān)鍵因素之一。,病因及發(fā)病機(jī)制病情加重因素全身炎癥反應(yīng)綜合征,最近認(rèn)為核因子-B為多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白，在調(diào)控TF、IL-1、IL-6、IL-8和細(xì)胞間粘附因子表達(dá)中起重要作用。 當(dāng)然機(jī)體在釋放促炎癥細(xì)胞因子的同時(shí)也釋放抗炎癥細(xì)胞因子（IL-2、IL-10），他們?cè)诩毙砸认傺撞〕讨衅鹫孕?yīng)。上述兩種因子在病理狀況下失去平衡才導(dǎo)致了胰腺的持續(xù)壞死和多器官功能障礙，甚至功能衰竭。 據(jù)此重癥急性胰腺炎的全過程可以簡(jiǎn)單地歸納為：急性疾病過度持久的應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMSOF。,病因及發(fā)病機(jī)制病情加重因素胰腺再灌注損傷,胰腺血供障礙及再灌注損傷：已有證據(jù)表明血液循環(huán)障礙能夠誘導(dǎo)急

7、性胰腺炎。胰腺血液供應(yīng)障礙的機(jī)制可能是損傷病因的直接作用、活化胰酶的自身消化作用以及炎癥反應(yīng)損傷的共同結(jié)果。隨后的再灌注損傷又加重了胰腺的損害。實(shí)驗(yàn)顯示吸氧、使用硝酸甘油和適當(dāng)輸入液體可以維持組返難鞴嘧脫豕,病因及發(fā)病機(jī)制機(jī)體的易感性,人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在同一誘因下僅部分病人發(fā)生急性胰腺炎，嚴(yán)重程度差異也很大，說明存在機(jī)體的易感性差異。 近年來分子生物學(xué)研究也顯示存在一些基因和表達(dá)異常：當(dāng)單核細(xì)胞MHC-表達(dá)上調(diào)或（和）MHC-基因型為純合子型時(shí)，TF的分泌水平降低；反之上升。CD16等位基因的類型對(duì)粒細(xì)胞的的調(diào)理素吞噬作用有很大的影響，CD16的A-1純合子型或CD16低表達(dá)則調(diào)理素吞噬作用功能良

8、好，而CD16的A-2純合子型或CD16高表達(dá)則抑制多形核白細(xì)胞的調(diào)理素吞噬作用功能。循環(huán)中高水平的良好TF以及多形核白細(xì)胞高募集低吞噬效率，是機(jī)體炎癥反應(yīng)中的不良因素。,病理,根據(jù)切除或尸檢的胰腺大體形態(tài)學(xué)曾經(jīng)分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。出血壞死性胰腺炎大多表現(xiàn)為重癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕癥。而水腫性胰腺炎大多表現(xiàn)為輕癥，少數(shù)表現(xiàn)為重癥。 1992年國(guó)際會(huì)議將急性胰腺炎分為3型：型：損傷改變以小葉周圍脂肪組織為中心，其結(jié)果導(dǎo)致邊緣血管壞死伴出血、腺泡細(xì)胞壞死及導(dǎo)管壞死。因外周腺泡的酶原滲透入間質(zhì)而導(dǎo)致了脂肪壞死；型：病變由胰腺導(dǎo)管壞死開始，引起導(dǎo)管周圍炎癥，脂肪壞死少或缺乏；型：由微

9、生物直接作用于腺泡細(xì)胞所致，使腺泡細(xì)鄧籃脫仔韻赴螅狽隕硐饔茫狽競(jìng)偷脊芑鄧饋,癥狀,腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。常突然起病，疼痛輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，一般解痙劑不能緩解。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，胰腺滲出液的腹腔擴(kuò)散可導(dǎo)致全腹彌漫性奶弁礎(chǔ)偈擻繞涫悄昀咸迦跽嚦山鲇星崳雇椿蛉薷雇礎(chǔ)燦屑偈醞黃鸕男菘嘶蚧杳暈追矗蠹睢 惡心、嘔吐：80%90%出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。,癥狀,發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)35天。有

10、寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染。 黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等。 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。,體征,多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時(shí)有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動(dòng)性濁音。 少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑（Grey-Turer征）或臍周皮膚藍(lán)-棕色斑（Culle征）。 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。 也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。

11、 低血鈣可以引起抽搐，但較少見。 偶見遠(yuǎn)處皮膚紅斑結(jié)節(jié)（為皮下脂肪壞死所致）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重， SAP患者的淀粉酶有10%左右可以正?；虻陀谡?。血淀粉酶持續(xù)升高超過10天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過500U/L。巨淀粉酶血癥、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超過500U/L。 尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸腹

12、水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在血清淀粉酶降至正常時(shí)更有診斷意義。 淀粉酶同工酶的測(cè)定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%來自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高則急性胰腺炎可能性小。 淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%4%。主要對(duì)巨淀粉酶血癥有意義，此時(shí)比值1。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)710天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過20 x109/L。

13、 血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死 血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。 重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。 C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。,影像學(xué)檢查,腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。此外，胰腺有鈣化提示有慢性胰腺炎；胰區(qū)有氣泡影則提示胰腺膿腫；胃泡和橫結(jié)腸脾

14、曲局部擴(kuò)張明顯對(duì)急性胰腺炎的診斷也有幫助和提示作用。 胸片：可能見到一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高、肺不張或胸腔積液。肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)也較常見。肺間質(zhì)絨毛狀浸潤(rùn)性肺水腫而無心臟擴(kuò)大預(yù)示發(fā)生ARDS。,影像學(xué)檢查,超聲波檢查 ：是診斷胰腺疾病的重要手段?？闪私庖认儆袩o壞死、滲出、腫塊、囊腫、結(jié)石、鈣化、胰管擴(kuò)張等、了解膽道有無結(jié)石、蛔蟲和膽管擴(kuò)張等。但B超常因急性胰腺炎時(shí)的上腹部脹氣而影響觀察 MRI：不比CT優(yōu)越，僅適用于有腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者,影像學(xué)檢查,CT檢查：可明確胰腺炎的范圍、嚴(yán)重程度和局部并發(fā)癥。尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)SAP的診斷、治療和預(yù)后的判斷有重要意義，CT改變與臨床嚴(yán)重程度有平行關(guān)系。具

15、體表現(xiàn)為：胰腺體積增大：胰腺橫斷面的大小可以以第二腰椎橫徑作為標(biāo)準(zhǔn)（胰頭鉤突位于腸系膜上動(dòng)脈的前方，正常胰頭為同水平腰椎橫徑的1/21，胰體為腰椎橫徑的1/32/3，胰尾為腰椎橫徑為1/52/5）；邊緣模糊；壞死：增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法，增強(qiáng)后壞死區(qū)密度為20-50Hu（正常胰腺平掃為3050Hu，增強(qiáng)后為50150Hu），出血區(qū)密度可增高；,影像學(xué)檢查,CT檢查：胰腺包膜增厚掀起；胰腺及胰腺周圍積液：胰腺前胃壁后的小網(wǎng)膜囊腹膜后腔的左腎前間隙右腎前間隙腎周間隙、后腎旁間隙、脾周圍；胰腺假性囊腫（ 20Hu）； 胰腺膿腫（病灶內(nèi)有氣、液體，增強(qiáng)后膿腫壁強(qiáng)化出現(xiàn)環(huán)征）； 可以有門靜

16、脈或脾靜脈血栓形成；部分病人有膽道結(jié)石，主胰管擴(kuò)張直徑超過3mm。,局部并發(fā)癥,急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，為無囊壁包裹的液體積聚，影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚（CT值20Hu）。多會(huì)自行吸收，少數(shù)發(fā)展為假性囊腫或胰腺膿腫。 胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。,局部并發(fā)癥,急性胰腺假性囊腫：為有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。少數(shù)觸診可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常發(fā)生于起病后34周以后，數(shù)目不等，大小不一，常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。有時(shí)囊壁穿破可引起胰性腹膜炎

17、。 胰腺膿腫：為包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是最常見的臨床表現(xiàn)。它常在發(fā)病后4周或4周以后發(fā)生。穿刺見有膿液存在、含極少或不含胰腺組織、細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。胰腺膿腫多數(shù)是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。,全身并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)：可發(fā)生肺不張、肺炎、胸腔積液、急性肺損傷/ARDS。 泌尿系統(tǒng)：開始可有少尿、蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，BU增高等急性腎缺血表現(xiàn)。急性腎缺血如果沒有即時(shí)糾正可迅速發(fā)展為急性腎衰。 心臟：心包積液、心律失常、心力衰竭。心電圖可有各種改變。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)定向障礙、意識(shí)模糊、激動(dòng)伴妄想和幻覺等胰性腦病表現(xiàn)。腦電圖可有異常改變。常為一過性。,全身并發(fā)癥

18、,消化系統(tǒng)：急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍出血，門-脾靜脈栓塞形成而引起食管靜脈曲張出血、急性腸系膜血管缺血性疾病、腸麻痹、腸梗阻、肝功能損害及各種胰瘺。 血液系統(tǒng)：胰酶可引起高凝狀態(tài)，而出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成、DIC和出血。 代謝：低鈣血癥、高脂血癥、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒等。 細(xì)菌性敗血癥及真菌感染（多發(fā)生于使用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)的病人） 其他：少數(shù)病人可遺留輕度永久性糖尿病，極少數(shù)病人可發(fā)生胰性猝死。,重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有下列四項(xiàng)中的一項(xiàng)就可以診斷：Raso標(biāo)準(zhǔn)有3項(xiàng)或以上；APACHE 評(píng)分在8分或以上； Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)在級(jí)或以上；有休克（收縮

19、壓2mg/dl ）、呼吸功能不全（氧分壓60mmHg）中的一項(xiàng)或以上。 根據(jù)重癥急性胰腺炎有無臟器功能障礙又可以分為兩級(jí)： 無臟器功能障礙者為級(jí)，伴有臟器功能障礙者為級(jí)。,嚴(yán)重程度評(píng)估APACHE 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分,說明： 急性腎衰竭加倍計(jì)分； 吸氧濃度（FiO2）=21+鼻導(dǎo)管吸氧濃度（L/mi）4（%）； 肺泡動(dòng)脈氧壓差（AaDO2）= 713FiO2- PaCO2- PaO2 沒有檢查血?dú)夥治鰰r(shí)才用血HCO3-,嚴(yán)重程度評(píng)估APACHE 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分, Glasgow昏迷指數(shù)=M+V=E： 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M)：能夠按醫(yī)生吩咐而作各種運(yùn)動(dòng)，記6分；刺激病人肢體不同部位，病人能試圖去處刺激，

20、記5分；肢體呈屈曲狀態(tài)，特別是上肢不容易拉直，記4分；刺激病人肢體，病人迅速將肢體抽回躲避，記3分；刺激病人肢體，病人除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強(qiáng)直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收，記2分；對(duì)各種刺激無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，記1分。 言語反應(yīng)(V)：能夠理解自己和周圍環(huán)境，可辯認(rèn)人、物、時(shí)間等，記5分；談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯(cuò)亂，記4分；病人無意識(shí)的喊叫或隨便亂說，記3分；病人呻吟、嗚咽、不能夠辨認(rèn)其說出的語句，記2分；不能夠言語，記1分。 睜眼反應(yīng)(E)：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼，記4分；聽到人講話或者叫喚時(shí)能夠睜眼，記3分；疼痛刺激時(shí)有睜眼和閉眼表示，記2分；強(qiáng)刺激也無睜眼反應(yīng)記

21、1分。,嚴(yán)重程度評(píng)估APACHE 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分,說明： APACHE 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分的最后得分= A（生理學(xué)變量）+ B（年齡因素）+ C（慢性健康狀況）,嚴(yán)重程度評(píng)估Raso重型急性胰腺炎危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重程度評(píng)估Balthazar CT分級(jí),嚴(yán)重程度評(píng)估Tra等提出的MOSF標(biāo)準(zhǔn),病程分期,全病程大體上可以分為三期，但不是所有病人都有三期病程。有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。 急性反應(yīng)期：自發(fā)病至10 天或兩周左右，常有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。 全身感染期：2 周至2 月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)，可有局部胰腺壞死感染、胰腺膿

22、腫形成。 殘余感染期：時(shí)間為2 3 個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。,鑒別診斷,除必須與有腹痛、嘔吐表現(xiàn)的常見病相鑒別外，還要與以 下少見病相鑒別： 1、急性腸系膜血管缺血性疾?。菏侵赣捎谀c系膜動(dòng)脈或靜脈阻塞、痙攣導(dǎo)致的一種急腹癥?？捎懈雇?、嘔吐，可出現(xiàn)血、尿淀粉酶的升高，其臨床表現(xiàn)可與急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎時(shí)胰酶激活引起的血液高凝狀態(tài)、腫大的胰腺壓迫及炎癥浸潤(rùn)均可涉及胰腺周圍的血管而出現(xiàn)急性腸系莧毖約膊斃猿的莧毖約膊嗍行腦嗖貳雇淳緦業(yè)共刻逭髑帷鑾CT可見血管阻塞改變,鑒別診斷,2、腹主動(dòng)脈瘤：約10%50%腹主動(dòng)脈

23、瘤患者可出現(xiàn)腹痛，夾層破裂時(shí)可出現(xiàn)腹部淤斑，可有血、尿淀粉酶升高，其臨床表現(xiàn)可與重型急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎時(shí)炎性侵蝕可致假性動(dòng)脈瘤甚至破裂出血。有部分血管疾病可引起急性胰腺炎。CT和彩色多普勒超聲對(duì)明確診斷有重要幫助。 3、過敏性紫癜：是一種變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可導(dǎo)致廣泛的小血管病變，從而產(chǎn)生炎性滲出、水腫及出血，可以引起胰腺的血運(yùn)障礙而出現(xiàn)繼發(fā)性急性胰腺炎改變。血、尿淀粉酶可增高。若以腹痛為首發(fā)癥狀，易誤診為急性胰腺炎。本病多見于青少年，成年人相對(duì)少見。,治療膽源性胰腺炎治療原則,凡伴有膽道梗阻者（B超、CT提示膽管擴(kuò)張、膽總管直徑大于7毫米、有膽管結(jié)石，48小時(shí)內(nèi)血ALT/AST6

24、0U/L、膽紅素41umol/L，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等急性膽管炎癥狀），應(yīng)盡早（24-72小時(shí)內(nèi)）解除膽道梗阻。 有條件的首選乳頭括約肌切開取石或（和）鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻或有胰腺壞死感染、胰腺膿腫、腹腔滲出非常嚴(yán)重的爆發(fā)型急性胰腺炎等情況可以進(jìn)行開腹手,治療膽源性胰腺炎治療原則,無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術(shù)（大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)，爭(zhēng)取術(shù)中行膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管，以免復(fù)發(fā)）。 膽源性重癥急性胰腺炎以胰腺病變?yōu)橹髡?，治療原則與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。,治療防治毛細(xì)血

25、管滲漏綜合征,毛細(xì)血管滲漏綜合征的實(shí)質(zhì)是毛細(xì)血管內(nèi)皮受損、毛細(xì)血管通透性增加、大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎缺血等。 在急性反應(yīng)期要積極補(bǔ)充血容量，輸入的液體量個(gè)體差異較大（少者2.2升/日，多者可達(dá)10升/日），關(guān)鍵要根據(jù)病人的全身情況或中心靜脈壓來調(diào)整。輸液的成分要提高膠體比例（膠體與晶體的比例3：1），膠體可以選擇706代血漿（但1升/天）、血定安、血漿或人血白蛋白。 輸液時(shí)要糾正電解質(zhì)紊亂（鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷）。 在治療后期應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，多補(bǔ)充膠體并適當(dāng)利尿。,治療防治感染,急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需

26、要外科手術(shù)者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素確實(shí)能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據(jù)都應(yīng)積極使用抗菌素。 胰腺感染有三種情況：壞死組織的繼發(fā)感染（稱為感染性壞死）、假性囊腫繼發(fā)感染（現(xiàn)在稱為膿腫）及后期的胰腺膿腫。胰腺感染的診斷主要靠臨床癥狀和穿刺組織的細(xì)菌培養(yǎng)。,治療防治感染,致病菌主要有三個(gè)來源：腸道細(xì)菌移位、膽道細(xì)菌逆行和血液播散。 致病菌種類：大腸桿菌25.9%、假單孢菌屬15.9%，厭氧菌15.6%，金黃色葡萄球菌15.5%，克雷伯桿菌10.1%，變形桿菌10.1%，糞鏈球菌4.4%。 抗感染的療效取決于

27、病原菌對(duì)抗菌素的敏感性和抗菌素穿透胰腺組織的能力，所以抗菌素的選擇應(yīng)主要針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌），同時(shí)此抗菌素應(yīng)能通過血胰屏障。,治療防治感染,常用抗菌素舉例：喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；頭孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（輕中度患者）；頭孢派酮/舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；泰能（嚴(yán)重患者）等。對(duì)于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯潔霉素）對(duì)革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。,治療防治感染,重度胰腺炎病人長(zhǎng)期使用廣譜抗生素特別容易發(fā)生深部真菌感染。如果病人胃腸道功能長(zhǎng)時(shí)間不能夠恢復(fù)（5

28、天）、病人突然意識(shí)改變或者突然視力障礙（要排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和代謝紊亂）、廣譜抗生素治療無效的高熱（要除外細(xì)菌耐藥）、無凝血功能障礙的胃腸道、呼吸道、泌尿道等部位的出血等要考慮真菌感染的可能，應(yīng)該對(duì)口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、膽汁、創(chuàng)口分泌物、導(dǎo)管等標(biāo)本進(jìn)行真菌涂片找真菌和真菌培養(yǎng)。凡是兩個(gè)系統(tǒng)以上為同一菌株感染的即可以診斷深部真菌感染并進(jìn)行抗真菌治療。,治療防治感染,廣譜抗生素使用超過5天也應(yīng)使用抗真菌藥物來預(yù)防真菌感染。 氟康唑?yàn)橐痪€用藥（可以靜脈滴注100-200mg/天）。 兩性菌素B為二線用藥，其主要副作用為尿特別多和低血鉀，它主要用于毛霉菌感染及特別嚴(yán)重復(fù)雜的霉菌感染，用法為

29、第一天1-2mg靜脈滴注，然后據(jù)病情每日增加2-3mg，在5-7天達(dá)到治療量（16-25mg/日）。,治療胰腺休息療法,禁食、胃腸減壓 H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑 使用生長(zhǎng)抑素：善寧（0.6mg/24小時(shí)持續(xù)靜滴或0.1mg皮下注射6-8小時(shí)1次）、施他寧（6mg/24小時(shí)持續(xù)靜滴），一般使用5-7天。 重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2周到1個(gè)月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動(dòng)藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，胰腺休息療法的時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。 生長(zhǎng)抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭(zhēng)議。,治療防治急性呼吸窘迫綜合征,急性呼吸窘迫綜合征：是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的

30、表現(xiàn)。當(dāng)病人呼吸困難時(shí)立即用面罩高流量吸氧；當(dāng)呼吸頻率大于35次/分、在吸氧流量達(dá)6升/分時(shí)PaO210.67kPa(80mmHg)而無左心功能不全時(shí)就要考慮急性肺損傷/ARDS的存在，可以開始機(jī)械輔助通氣治療：應(yīng)用最佳呼氣末正壓（Best PEEP）給氧使得吸氧濃度40%時(shí)的PaO28kPa；早期及時(shí)足量使用激素：可用甲基強(qiáng)的松龍160-640mg/d，輕者1-2天，重者連續(xù)3-5天；當(dāng)肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充膠體而限制液體輸入量。,治療防治急性腎功能不全,急性腎功能不全：當(dāng)肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時(shí)，仍然少尿，應(yīng)該在補(bǔ)充膠體的情況下嚴(yán)格限制入水量；當(dāng)血BU每日上升

31、30mg/dl、血鉀迅速升高或血鉀高于6.5mmol/L應(yīng)該進(jìn)行血液透析或者血液濾過透析。,治療防治彌漫性血管內(nèi)凝血,高凝期：凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間縮短、血小板粘附率和血液粘滯度增高，應(yīng)使用肝素（最好用低分子肝素）+血小板抑制藥物（潘生丁、低諾平等）； 消耗性低凝期：血小板減少、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少、3P試驗(yàn)或DD二聚體陽性，應(yīng)該使用肝素+補(bǔ)充凝血因子+輸注血小板； 繼發(fā)性纖溶期：早期3P試驗(yàn)陽性、后期3P試驗(yàn)陰性、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短（ELT90mi）, 應(yīng)該使用肝素+補(bǔ)充凝血因子+抗纖溶藥物治療。,治療防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多

32、發(fā)生在急性全身反應(yīng)期，常見原因有低磷血癥、代謝性/呼吸性堿中毒、細(xì)菌毒素中毒、真菌中樞感染、間質(zhì)性腦水腫、胰腺性腦病等。 間質(zhì)性腦水腫的治療：20%的甘露醇250-500ml加壓30-60分鐘內(nèi)靜脈輸注，每4-6小時(shí)1次。也可以用20%的甘露醇250ml與50%的葡萄糖60ml每3-6小時(shí)交替使用1次。此外，在用20%的甘露醇后可以給予速尿每1-1.5小時(shí)靜脈或者肌肉注射1次。其他還可以戴冰帽、充分給氧、輸?shù)鞍住C(jī)械通氣等。,治療防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,胰腺性腦?。河捎谝让富蛘呒?xì)菌經(jīng)血液進(jìn)入血腦屏障，致使腦組織水腫變性及脫髓鞘病變而出現(xiàn)的顱腦神經(jīng)損害綜合征。表現(xiàn)為精神異常、視聽幻覺、行為怪異

33、、抽搐發(fā)作、腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，甚至譫妄或者意識(shí)障礙。多見于重癥膽源性急性胰腺炎的急性期3-5天內(nèi)。其治療包括急性胰腺炎的治療、大劑量補(bǔ)充維生素B1、用氯丙嗪等抗精神病藥物、降顱內(nèi)壓、用胞二磷膽堿恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能、高壓氧療等。,治療防治肝功能障礙,肝功能障礙：本病引起的肝功能障礙常與膽道梗阻和持久存在的內(nèi)毒素血癥有關(guān)。存在膽道梗阻者應(yīng)盡快解除梗阻。存在內(nèi)毒素血癥者應(yīng)該進(jìn)行選擇性腸道去污治療：口服乳果糖和微生態(tài)制劑。存在肝細(xì)胞損害者可以靜脈使用保護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性的藥物。,治療防治間質(zhì)性肺水腫,對(duì)于肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓高于正常者應(yīng)該立即給予靜脈擴(kuò)張劑，硝酸甘油20-50g/mi微量泵靜脈滴

34、注、或硝心痛（硝酸異山梨醇）片5-10mg舌下含服。血壓穩(wěn)定者同時(shí)靜脈給予強(qiáng)利尿劑； 對(duì)于肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓低于正常者應(yīng)該先給予大劑量激素和膠體，待肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常后再靜脈給予強(qiáng)利尿劑并同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充膠體； 對(duì)于肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓在正常范圍者應(yīng)該靜脈給予強(qiáng)利尿劑并同時(shí)補(bǔ)充膠體。,治療營(yíng)養(yǎng)支持,在發(fā)病初期（一般1-2周內(nèi)）首選全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total pareteral utritio，TP）。 每日供給的熱量為125-145KJ/kg.d，氨基酸2.5-3.0g/kg.d。 靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。 中鏈脂肪乳代謝快、對(duì)血脂影響小

35、、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對(duì)于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預(yù)后不良。,治療營(yíng)養(yǎng)支持,長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也有不利的一面：代謝性和導(dǎo)管性并發(fā)癥、腸粘膜萎縮、腸粘膜屏障功能受損、腸道細(xì)菌異位等。 谷胺酰胺可防止腸粘膜萎縮、維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌異位、促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖和巨噬細(xì)胞的吞噬功能、抗氧化而減輕臟器缺血后的再灌注損傷等，臨床常用谷胺酰胺二肽（力肽，0.1g/d，VD）、麥滋林等。 嚴(yán)重低蛋白血癥者可以加用生長(zhǎng)激素（思真、金磊思增等，4U,每日皮下注射1-2次，連續(xù)5天）。,治療營(yíng)養(yǎng)支持,病人血淀粉酶恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能

36、恢復(fù)（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進(jìn)行部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（partal pareteral utritio ，P）+部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partal eteral utritio,PE)。,治療營(yíng)養(yǎng)支持,一些臨床對(duì)照研究顯示了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（E）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的，建議發(fā)病48小時(shí)內(nèi)就可以進(jìn)行?？砂慈缦略瓌t應(yīng)用E：低脂、高氮和遠(yuǎn)離屈氏韌帶。通常在住院第23天在X線引導(dǎo)下（或在內(nèi)鏡引導(dǎo)下、或盲插同時(shí)測(cè)定PH）置入鼻空腸管（病重有并發(fā)癥的患者可以經(jīng)皮胃/空腸造瘺口置管），證實(shí)其頭端達(dá)到理想位置(空腸）后給予要素膳或半

37、要素膳，如果病人能夠較好的耐受就可以全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？漳c要素飲食不增加胰腺的外分泌。,治療營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)該由少量半量全量 營(yíng)養(yǎng)液體的濃度由0.5kcal/ml1 kcal/ml 輸入速度要用輸液泵來調(diào)控 保持營(yíng)養(yǎng)液體在適當(dāng)?shù)臏囟?同時(shí)靜脈補(bǔ)充血白蛋白（全部需要量為0.6g/kg/d,靜脈可以補(bǔ)充10-20克/日)。 以低聚肽為主的配方優(yōu)于以氨基酸為主的配方 小腸粘膜水解吸收短肽優(yōu)與氨基酸 愛倫多含谷氨酰胺、能全力含纖維。,治療中藥,禁食并不禁口服中藥。 柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳實(shí)10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下）150ml，口服2次/日，5-

38、7天。 開水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注， 2次/天。 上述兩者方法均可以明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，發(fā)病開始就使用。 中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進(jìn)腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。,治療其他,控制血糖：血糖的穩(wěn)定對(duì)血容量的維持及其重要。高血糖不僅導(dǎo)致高滲性利尿，而且增加細(xì)菌感染的幾率。在輸液時(shí)注意加用胰島素。 改善微循環(huán)：目前研究認(rèn)為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段 重癥急性胰腺炎急性全身反應(yīng)期的短時(shí)血液濾過（SVVH）和持續(xù)血液濾過（CVVH）:應(yīng)用指征為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、暫時(shí)無膽道梗阻、胰腺壞死感染等手術(shù)指征、無慢性房顫和嚴(yán)重出血傾向、無高脂血癥。如果病人脈搏90次/分、呼吸20次/分、體溫38時(shí)應(yīng)該停止