TORCH感染再認(rèn)識.ppt

1、TORCH感染再認(rèn)識,衢州市婦幼保健院 何新梅,TORCH是一組可導(dǎo)致感染的致畸微生物, T指弓形體 (toxoplasma)、O指其他(other) (如微小病毒B19、梅毒 螺旋體等)、R指風(fēng)疹病毒( rubella)、C指巨細(xì)胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)、H指單純皰疹病毒(herpes sim- plex viruses, HSV)。孕婦如發(fā)生TORCH感染,自身癥狀 大多輕微,甚至無明顯癥狀和體征,但卻可垂直傳播給胎 兒,孕早期宮內(nèi)感染可導(dǎo)致胎兒畸形。妊娠中晚期宮內(nèi)感 染,會導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒器官發(fā)育不良(如小腦畸 形等),甚至影響其出生后的智力發(fā)育。,既往

2、人們對圍生期 TORCH 感染的認(rèn)識存在一些誤區(qū)和不足之處: 如認(rèn)為孕婦的再發(fā)感染不會導(dǎo)致宮內(nèi)感染; 對孕婦進(jìn)行普遍篩查，且對篩查結(jié)果的解讀和產(chǎn)前診斷的指征選擇存在困難; 孕期感染的診斷和處理存在困難等。,1 、母體感染與胎兒宮內(nèi)感染的關(guān)系,母體感染后，僅部分胎兒發(fā)生先天性感染，不同的病原體其宮內(nèi)感染的發(fā)生率也不同，其中 CMV 感染是最常見的宮內(nèi)感染。國外報道宮內(nèi)感染占活產(chǎn)新生兒比例為: CMV( 100 200) /10萬、HSV 100 /10 萬、弓 形 蟲 ( 10 30) /10 萬、風(fēng)疹 0. 1 /10 萬; 國內(nèi)無相關(guān)統(tǒng)計資料。TOX、CMV、RV 宮內(nèi)感染主要在孕期經(jīng)胎盤傳

3、播而發(fā)生，HSV 宮內(nèi)感染主要發(fā)生在經(jīng)陰道分娩過程中，孕期經(jīng)胎盤傳播較少發(fā)生。母體感染的類型和時間，影響宮內(nèi)感染的發(fā)生率。,母體感染可分為原發(fā)感染和再發(fā)感染。原發(fā)感染指宿主初次感染，感染前孕婦體內(nèi)不存在該病原體的特異性抗體。再發(fā)感染是指潛伏在體內(nèi)的病原體被重新激活，或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原體。TORCH 宮內(nèi)感染在孕期母體原發(fā)和再發(fā)感染時，均有可能發(fā)生。,原發(fā)感染與再發(fā)感染相比較，前者發(fā)生宮內(nèi)感染的風(fēng)險更大，胎兒感染的程度更嚴(yán)重，妊娠結(jié)局較差。但再發(fā)感染也不容忽視，近年來再發(fā)感染時，胎兒發(fā)生嚴(yán)重感染的報道不斷增多。例如，母體 CMV 原發(fā)感染時，宮內(nèi)感染的發(fā)生率為 30% 50

4、%，生后有癥狀者占宮內(nèi)感染的比例5% 15% ; 再發(fā)感染時，宮內(nèi)感染的發(fā)生率為 1% 2. 2% ，生后有癥狀者占宮內(nèi)感染的比例 2% 。,宮內(nèi)感染的發(fā)生率隨著孕齡增加而增加，但感染發(fā)生的孕齡越早，感染胎兒的損傷程度越嚴(yán)重。以 RV 為例，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致先天風(fēng)疹綜合征( CRS) ，CRS 的發(fā)生率在妊娠 4 6 周感染為 100%，7 12 周感染為 80%，13 16 周感染為 45% 50% ，17 20 周感染為 6% ，20 周后感染則為 0。,2、 TORCH 篩查,圍生期 TORCH 感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但常因母體感染的臨床表現(xiàn)不明顯而被忽視。孕前抗體篩查可明確孕前免疫狀態(tài)，有

5、助于區(qū)分孕期原發(fā)和再發(fā)感染，以評估宮內(nèi)感染的風(fēng)險。對于活動性感染的婦女，可指導(dǎo)其暫不受孕，進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。抗體陰性的婦女，可采取一定的保護(hù)措施來減少感染，如孕前注射風(fēng)疹疫苗; CMV、HSV、TOX 還沒有疫苗，但可采取一些衛(wèi)生防護(hù)措施。,3 、母體感染的診斷,原發(fā)或再發(fā) TORCH 感染后，大多數(shù)人呈亞臨床感染，無明顯癥狀或癥狀輕微。感染的診斷不能僅依靠臨床表現(xiàn)，實驗室檢查是診斷的重要依據(jù)。在感染后無臨床癥狀的情況下，實驗室檢查成為唯一的診斷依據(jù)。目前的實驗室檢查方法多樣化，包括 IgM、IgG抗體及 IgG 抗體親和力、病原體核酸、抗原檢測、病原體培養(yǎng)等。,3. 1 血清學(xué)檢查,特異

6、性免疫球蛋白抗體血清IgM抗體在感染后12周開始出現(xiàn),持續(xù)約23個月后消失。因此, IgM抗體陽性表明孕婦為現(xiàn)癥感染;而血清IgG抗體一般在感染2周后或更久才出現(xiàn),并可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年,當(dāng)檢測結(jié)果為 IgG抗體(+)、IgM抗體(-)時,表示為既往感 染; 若IgG抗體(-)、IgM (抗體+)提示為急性感染, IgG抗體(-)、IgM抗體(-)則提示無感染, IgG抗體(+), IgM抗體(+)時,既可為現(xiàn)癥感 染,也可為再次感染。,IgG 產(chǎn)生后可存在數(shù)年或終生，僅 IgG 陽性提示既往感染，動態(tài)監(jiān)測 IgG 由陰性轉(zhuǎn)化為陽性即血清轉(zhuǎn)化提示近期原發(fā)感染，既往 IgG 陽性的患者抗體滴度增

7、加提示再發(fā)感染。,3. 2 IgG 抗體親和力檢查,由于抗體產(chǎn)生和消失與感染有一定的時間延遲，只進(jìn)行 IgM、IgG 兩項檢測對感染類型和感染時間的判斷不夠準(zhǔn)確，聯(lián)合 IgG 抗體親和力可提高診斷的準(zhǔn)確度?？贵w親和力是指抗原與抗體結(jié)合的牢固程度，親和力指數(shù)( AI) 是反映抗體親和力的相對值。初始感染時，因為初始的抗體來自于廣譜的漿細(xì)胞克隆株，抗原與抗體的結(jié)合不夠牢固為低親和力。既往感染、再激活或重復(fù)感染時，抗體特異性高，與抗原結(jié)合牢固為高親和力5。,在不同病體，親和力高低的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，代表的感染時間也不同。CMV 感染時，IgG 親和力低為近 3 個月內(nèi)的感染，親和力高為至少 3 個月以前

8、的感染。RV 感染時，IgG 親和力高可排除近 6 周至 3 個月內(nèi)的感染。TOX感染時，IgG 親和力高可排除近3 4 個月內(nèi)的感染。,33病原體核酸,應(yīng)用PCR檢測病原體核酸對判斷是否存在現(xiàn)癥感染有一定的意義。而熒光定量PCR的優(yōu)點是能對病原體DNA的拷貝數(shù)進(jìn)行定量分析。研究顯示,孕婦血中病原體DNA含量與胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率呈正相關(guān),該方法從量化角度幫助臨床判斷母兒垂直傳播風(fēng)險。,胎兒感染狀況的產(chǎn)前診斷,診斷孕婦TORCH感染后有以下結(jié)局: 胎兒未被感染; 胎兒雖被感染,但器官結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生損害,即無癥狀性感染; 胎兒感染導(dǎo)致先天畸形,甚至發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。,4. 1 胎兒病原體檢查,產(chǎn)

9、前診斷的方法包括絨毛取樣、羊膜腔穿刺、臍帶穿刺，獲取胎兒成分如絨毛、羊水、臍血等進(jìn)行 TORCH 病原體檢測，以診斷宮內(nèi)感染。羊水可進(jìn)行病原體分離培養(yǎng)、PCR 法檢測核酸。羊水穿刺的最佳時間在 CMV、RV 為孕齡21 周且母體感染后5 6 周，TOX 為孕齡18 周且母體感染后4 周。臍血穿刺的最佳時間與羊水穿刺的時間相同，臍血可測定病原體核酸、抗原、IgM 及病原體分離培養(yǎng)等。,不同病原體的羊水與臍血檢測的診斷價值的對比評估表明，羊水檢測的敏感性和特異性高，假陰性率低，診斷價值明顯優(yōu)于臍血檢測。CMV 在胎兒體內(nèi)的復(fù)制主要在腎小管上皮，隨胎尿排入羊水中，羊水中的病毒載量可反映胎兒感染的嚴(yán)重

10、程度。2009 年先天性 CMV 感染指南明確指出，羊水 PCR的檢測是確診 CMV 宮內(nèi)感染的最佳方法，臍血沒有額外的診斷價值，臍血可用于評估預(yù)后而不是診斷目的3。,應(yīng)用PCR檢測羊水或臍血中的病原體核酸,仍是診斷TORCH宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn); 也可在妊娠中期利用胎兒鏡對胎兒進(jìn)行直接觀察,彌補超聲檢查等常用技術(shù)的不足,產(chǎn)前診斷穿刺操作需要承擔(dān)一定的風(fēng)險，如宮內(nèi)感染、妊娠丟失等。穿刺操作還有引起母胎之間TORCH 傳播的可能，盡管這種可能性很小。圍生期TORCH 感染產(chǎn)前診斷的意義與血友病、染色體畸變等疾病的產(chǎn)前診斷的意義有所不同。宮內(nèi)感染胎兒受影響的程度存在差異，出生后僅部分患兒會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)

11、，其他的患兒沒有受到明顯影響。受目前水平所限，產(chǎn)前診斷只能確定哪些胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染，還不能明確辨別出哪些胎兒會發(fā)生病理改變。,4. 2 胎兒形態(tài)學(xué)檢查,實驗室檢查確診的宮內(nèi)感染胎兒，如果超聲檢查有形態(tài)學(xué)改變，往往預(yù)示著感染較嚴(yán)重、預(yù)后不良。常見的超聲檢查表現(xiàn)包括各種發(fā)育異常，如側(cè)腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、心臟畸形、肝脾大、腎盂擴(kuò)張、腹水、胎兒生長受限、胎盤增厚等。磁共振成像( MRI) 能從不同層面和角度對胎兒進(jìn)行全面精細(xì)觀察，是對超聲檢查結(jié)果的確認(rèn)和補充。,TORCH感染的風(fēng)險評估及處理,弓形體感染 弓形體對神經(jīng)細(xì)胞的親嗜性強,胎兒感染后主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)或眼睛發(fā)育異常。部分宮內(nèi)感染的新

12、生兒出生幾個月后才出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、智力低下、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,有的甚至到成年才發(fā)病。,孕婦感染狀態(tài)的評估有賴于檢測血清弓形體IgM、IgG抗體。若弓形體IgM及IgG抗體均陽性,提示近期感染;若僅弓形體IgM抗體陽性,提示急性感染。IgG抗體親和試驗有助于臨床鑒別原發(fā)感染和繼發(fā)感染。,感染時的孕周對胎兒的影響有報道孕12周時感染弓形體的孕婦,約6%發(fā)生垂直傳播,而其中75%的感染兒在3歲內(nèi)發(fā)病,若感染發(fā)生在孕32周,垂直傳播率高達(dá)70%,但其中僅18%在3歲內(nèi)發(fā)病。,胎兒弓形體感染的診斷檢測羊水弓形體DNA是診斷胎兒感染的敏感、準(zhǔn)確、快速的方法。超聲及MRI檢查可幫助排除胎兒先天畸形。,

13、弓形體感染的治療乙酰螺旋霉素不能通過胎盤屏 障,孕早期婦女應(yīng)用較安全,有報道,孕18周以前應(yīng)用乙酰螺旋霉素能降低約60%的垂直傳播率;而孕18周后感染的孕婦,尤其是診斷或懷疑伴有胎兒感染者,建議應(yīng)用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸三聯(lián)療法,可明顯改善胎兒預(yù)后。,43風(fēng)疹病毒感染 風(fēng)疹病毒對胎兒的損害與感染時的孕周關(guān)系非常密切, 孕早期發(fā)生的原發(fā)感染,胎兒畸形的發(fā)生率高達(dá)35% 45%,隨孕周的增加發(fā)生畸形的幾率迅速下降,若孕24周 后發(fā)生感染,胎兒畸形幾率下降至3% 4%。,431孕婦感染狀態(tài)的判斷當(dāng)孕婦血風(fēng)疹病毒IgM抗體 陽性,提示孕婦為原發(fā)急性感染,但血清學(xué)檢測的假陽性 率較高。Hofmann對

14、449例孕婦的512份風(fēng)疹病毒IgM抗體 陽性的血標(biāo)本,應(yīng)用捕獲酶聯(lián)免疫法重復(fù)檢測風(fēng)疹病毒 IgM抗體,結(jié)果僅1/3證實為陽性,而綜合分析風(fēng)疹病毒 IgM、IgG抗體親和指數(shù)、特異性風(fēng)疹病毒E2糖蛋白、臨 床表現(xiàn)和后期追蹤血標(biāo)本的變化,只有6例孕婦被證實為 風(fēng)疹病毒原發(fā)感染。建議對風(fēng)疹病毒IgM抗體陽性孕婦, 聯(lián)合檢測IgG抗體親和指數(shù)及特異性風(fēng)疹病毒E2糖蛋白, 并進(jìn)行綜合判斷。,432胎兒宮內(nèi)感染的判斷可對孕20周以前原發(fā)感染 風(fēng)疹病毒的孕婦,采取侵入性診斷技術(shù)以確定胎兒是否被 感染,也有學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)建議孕早期確診風(fēng)疹病毒原發(fā)感 染的孕婦終止妊娠。孕20周后發(fā)生的風(fēng)疹病毒原發(fā)感染, 胎兒受

15、損幾率較低,有學(xué)者主張應(yīng)用高分辨率的超聲系列 檢查對胎兒進(jìn)行有效排查,可降低受損的風(fēng)險。,433孕期風(fēng)疹病毒感染的防治目前尚無有效方法治療 已發(fā)生風(fēng)疹病毒原發(fā)感染的孕婦。因此,對無特異性抗體 的育齡婦女進(jìn)行免疫接種是唯一有效的預(yù)防方法。2007年 我國人口計劃生育委員會(人口計生委)建議育齡婦女應(yīng) 在孕前半年篩查風(fēng)疹病毒IgG抗體,抗體陽性說明已經(jīng)具 備免疫力,不需再做其他相關(guān)抗體檢測,如果抗體陰性則 建議到有關(guān)機(jī)構(gòu)接種風(fēng)疹病毒疫苗,接種3個月后再懷孕。,44巨細(xì)胞病毒感染 孕婦感染CMV后可通過胎盤感染胎兒,也可通過病毒 在宮頸上皮復(fù)制,經(jīng)上行途徑感染胎兒。宮內(nèi)感染胎兒約 10%有先天感染癥

16、狀,其中約20%在出生后第1年內(nèi)死亡, 存活兒最常見的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)性耳聾、智力低下和其他 神經(jīng)系統(tǒng)異常,部分患兒在出生后1年至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀。 有報道先天性耳聾患兒中約50%是由CMV感染所致。,441孕婦感染狀態(tài)的評估CMV原發(fā)感染對胎兒的危 害遠(yuǎn)大于繼發(fā)感染。原發(fā)感染后數(shù)月內(nèi)可在外周血檢測到 CMV DNA,孕期感染的宮內(nèi)傳播率高達(dá)20% 50%,而 CMV繼發(fā)感染孕婦外周血中通常檢測不到CMV DNA,宮 內(nèi)感染發(fā)生率較低,而且受感染的胎兒出生后也極少出現(xiàn) 臨床癥狀。當(dāng)孕婦血清CMV IgM及IgG抗體均為陽性時, 提示可成為繼發(fā)感染,臨床上也可通過檢測CMV IgG抗體 親和指數(shù)進(jìn)行

17、鑒別。,442胎兒宮內(nèi)感染的診斷檢測羊水或病毒基因片段是 可靠的診斷依據(jù),也可通過檢測臍帶血CMV DNA、病原分 離、CMV IgM抗體進(jìn)行診斷,超聲可查出胎兒有否畸形。,443巨細(xì)胞病毒感染的臨床防治產(chǎn)前已診斷CMV宮 內(nèi)感染的孕婦,若超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒異常,一般不建議 終止妊娠。孕期口服纈昔洛韋治療CMV宮內(nèi)感染,可顯著 降低胎兒血中CMV的含量,減少胎兒畸形的風(fēng)險,但有關(guān) 治療的安全性和有效性有待研究。2007年,我國人口計生 委建議育齡婦女在孕前篩查CMV IgG抗體,結(jié)果為陽性者 不需再做相關(guān)檢測。孕前IgG抗體檢測為陰性者,建議在 孕早期檢測CMV IgM、IgG抗體親和指數(shù)。,

18、45單純皰疹病毒感染 孕期HSV感染對胎兒的主要危害是產(chǎn)時傳播,分娩時 或破膜后胎兒因接觸產(chǎn)道內(nèi)的HSV而受感染, HSV感染孕 婦陰道分娩的新生兒50%受感染,有報道新生兒病死率高 達(dá)70% 80%,存活兒多有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。HSV的宮內(nèi) 傳播率極低,原發(fā)感染者主要表現(xiàn)為皮膚、眼睛和神經(jīng)系 統(tǒng)受損。,451單純皰疹病毒感染的臨床診斷可通過從皰疹液中 分離出HSV,或用PCR檢測出HSV DNA進(jìn)行診斷;也可 行病理學(xué)檢查,取皰疹液或皮損處涂片染色后觀察,見典 型的多核巨細(xì)胞與核內(nèi)嗜酸性包涵體有助于診斷;血清學(xué) 檢查有助于判斷是否感染,但要注意假陰性。,452孕期單純皰疹病毒感染的臨床處理我國

19、成人多數(shù) 已感染過HSV而獲得HSV抗體,故先天性HSV宮內(nèi)感染 極少見。孕期處理的關(guān)鍵是降低產(chǎn)時傳播率,對于孕期有 生殖道HSV感染體征、經(jīng)實驗室檢測確認(rèn)為HSV感染者, 在孕晚期應(yīng)對孕婦進(jìn)行抗病毒治療如阿昔洛韋、泛西洛 韋(famciclovir)等,近分娩期生殖道HSV檢測為陽性的 孕婦采用剖宮產(chǎn),以改善新生兒的預(yù)后。我國人口計生委 建議,無相關(guān)高危因素,孕前及孕期不需常規(guī)篩查HSV,感染后胎兒損害的機(jī)制,對胚胎細(xì)胞的直接損害 使胚胎細(xì)胞數(shù)減少 胎兒大小血管發(fā)生炎性改變并栓塞 胎兒免疫活動細(xì)胞改變 胎兒染色體結(jié)構(gòu)改變,二、篩查的重要性,1、孕24周，孕婦血CMV-IgG(+) 孕期是否感

20、染 感染孕周 原發(fā)性/繼發(fā)性感染 對胎兒的影響,二、篩查的重要性,2、孕12周，孕婦血CMV-IgG(+) 孕期是否感染 感染孕周 原發(fā)性/繼發(fā)性感染 對胎兒的影響,二、篩查的重要性,3、孕24周，孕婦CMV-IgG（+）， CMV-IgM（+） 孕期感染？ 感染孕周 原發(fā)性/復(fù)發(fā)性感染 對胎兒的影響,二、篩查的重要性,孕前孕婦CMV-IgG（+）， CMV-IgM（-） 孕24周CMV-IgG（+）， 比較無明顯升高 CMV-IgM（-） 是否感染？ 對胎兒影響,二、篩查的重要性,孕前孕婦CMV-IgG（+）， CMV-IgM（ - ） 孕24周CMV-IgG（+）， CMV-IgM（ +

21、） 孕期是否感染？ 感染孕周 對胎兒影響 原發(fā)性/復(fù)發(fā)性感染,二、篩查的重要性,孕前孕婦CMV-IgG（-）， CMV-IgM（ - ） 孕24周CMV-IgG（+）， CMV-IgM（ +或- ） 孕期是否感染？ 感染孕周 對胎兒影響 原發(fā)性/復(fù)發(fā)性感染,二、篩查的重要性,1、孕前TORCH篩查 了解待孕婦女免疫情況 及時發(fā)現(xiàn)急性感染者 確定是否需要做預(yù)防接種 2、目前多單做病原體IgM 3、應(yīng)在孕前同時做IgM、IgG檢查 發(fā)現(xiàn)IgM（+），孕前先進(jìn)行抗感染治療 單純IgG（+），無臨床癥狀，可以妊娠,二、篩查的重要性,3、應(yīng)在孕前同時做IgM、IgG檢查 發(fā)現(xiàn)IgM（+），孕前先進(jìn)行抗感

22、染治療 單純IgG（+），無臨床癥狀，可以妊娠 妊娠前建議：間隔兩周，復(fù)查IgG滴度是否有上升，看是否有復(fù)發(fā)感染情況。,三、孕早期TORCH篩查？,了解孕婦免疫情況 發(fā)現(xiàn)急性感染者 估計和告知可能出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局,孕中、晚期TORCH檢查,選擇性，不建議常規(guī)做 對有高危因素或有臨床癥狀者（病毒感染癥狀、有皮疹或高危行為者） 發(fā)現(xiàn)原發(fā)或復(fù)發(fā)感染者,五、孕婦TORCH感染的一些思考,多數(shù)孕婦TORCH感染后無特殊臨床癥狀體征：流行與散發(fā) 孕前TORCH感染可產(chǎn)生特異性抗體，但所產(chǎn)生的抗體IgG不能提供終生免疫力，孕婦可發(fā)生再次感染并傳播給胎兒（如巨細(xì)胞、皰疹病毒等，風(fēng)疹除外） 再次感染對胎兒損害較小,五、孕婦TORCH感染的一些思考,孕前感染 孕期感染 原發(fā)性感染 復(fù)發(fā)性感染 孕前及早孕TORCH檢查的重要性 了解不同病原體感染的特點,六、孕婦TORCH感染診斷,孕婦任何部位分離檢測到病原體，血清學(xué)得到近期感染的檢驗結(jié)果 對于一個孕婦血清病原體IgM（+）的報告單，應(yīng)考慮在1周左右抽血復(fù)查IgM和IgG，同時做DNA/RNA的定量PCR檢查,孕婦TORH診斷,直接證據(jù) 如IgM(+)，IgG(-)表示急性感染 IgM(+)，IgG(+)表示近期感染 IgM(-)，IgG(-)表示無感染史，對疾病無免疫力