對(duì)抑郁癥有關(guān)問題的討論1ppt課件.ppt

1、2020/9/9,1,心理咨詢與心理治療學(xué)習(xí)班,講課資料,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,2,對(duì)抑郁癥有關(guān)問題的討論,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,3,摘要：,抑郁癥是一種患病率及死亡率均較高的精神科常風(fēng)疾病，隨著社會(huì)諸多因素的變化，抑郁癥的患病率越來越高；抑郁狀態(tài)、抑郁心境又廣泛地存在于一般人群之中。本文就抑郁的一般情況：臨床癥狀學(xué)、聯(lián)絡(luò)抑郁病學(xué)、診斷鑒別診斷及治療等的有關(guān)問題進(jìn)行一些討論。其中根據(jù)本人的臨床、社會(huì)實(shí)踐，提出一些個(gè)人見解。拋磚行玉，請(qǐng)同道指正。 關(guān)鍵詞：抑郁癥 治療 十正道,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,4,一、概況,1、沿革 、抑郁一詞已有數(shù)千年的歷史

2、。 、自古以來一直治用憂郁Aollif meyer, 1905年開始極力倡用抑郁。 、概念尚未取得一致：泛化、窄化 標(biāo)準(zhǔn)不一，名稱不一。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,5,2、流行病學(xué)研究, 據(jù)WHO與美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究所等三家單位調(diào)查研究 方法：14個(gè)國(guó)家（美、英、德、法、中國(guó)等）25，916名在基層衛(wèi)生所就診的18至65歲病人中隨機(jī)挑選5，438例病人，用統(tǒng)一方法詳細(xì)檢查，對(duì)樣本進(jìn)行3個(gè)月、12個(gè)月隨訪，結(jié)果（見附表1）：,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,6,附表1：,住院 ?？崎T診 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 發(fā)現(xiàn)精神疾患 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 就 診 病 人 社區(qū)居民,1,5,25,50,1

3、00,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,7,（2）25%精神疾患中，24%有心理障礙，1%有精神病。 （3）正常人群中： a、 9%為閾下狀態(tài)，即雖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有明顯癥狀和損害。 b、 31%有癥狀，如頻繁失眠，易疲勞、焦慮和情緒低下。 c、 36%自覺沒病，正常。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,8,（4）抑郁癥呈慢性發(fā)作傾向，終生患病率5.8(6-12%)，（其中重性患病率1.2-2.4%；重性 ：輕性=5 ：1）。重性抑郁癥恢復(fù)后的五年內(nèi)復(fù)發(fā)率60%，十年內(nèi)復(fù)發(fā)率75%。 （5）性別：女 ：男約為2 ：1，女性一旦發(fā)生抑郁癥不如男性易康復(fù)。 （6）年齡：患抑郁癥的高峰年齡

4、為25-34歲。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,9,3、心理障礙的識(shí)別和治療率,（7）婚姻狀況：眾說不一，有的認(rèn)為獨(dú)身、離婚或守寡婦女易發(fā)生。亦有認(rèn)為未婚婦女不易患抑郁癥。我國(guó)傾向于前者。 （1） 檢出和治療率（見附表2）,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,10,附表2：,心理障礙的識(shí)別和治療率表 障礙類別 患病率% 識(shí)別率% 治療率% 抑郁疾患 11.4 6.2 3.5 焦慮疾患 10.0 5.0 2.9 軀體表現(xiàn)形式 3.3 2.0 0.9 神經(jīng)衰弱 1.7 0.5 0.2 酒精所致障礙 1.7 0.5 0.2 至少上述疾患之一 24.0 12.0 5.3,2020/9/9,紹

5、興市第七人民醫(yī)院,11,（2）發(fā)病率：1990年美國(guó)1100萬為4.5%，中風(fēng)中占33%，脊柱損傷患者中占37%，內(nèi)科住院病人中占22%33%，帕金森氏癥中占40%，糖尿病患者中占14%18%，癌癥病人中占20%-45%，心肌梗塞患者中占33%，晚期胃病患者中占22%。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,12,二、臨床癥狀學(xué),1、 抑郁癥（重性抑郁） 抑郁癥稱精神性抑郁、妄想性抑郁或生物性抑郁，屬情感性精神障礙（心境障礙、原發(fā)性、內(nèi)源性）。以心境顯著而持久的（高揚(yáng)或）低落為基本表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的心理和行為改變，有反復(fù)發(fā)作傾向，間歇期完全緩解。發(fā)作癥狀較輕者達(dá)不到精神病的程度。 主訴以持續(xù)性心

6、境低落為主，持續(xù)兩周以上，加下列癥狀四項(xiàng)：,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,13,日常活動(dòng)失去興趣，無愉快感。 精力明顯減退，無原因持續(xù)疲乏感。 精神運(yùn)動(dòng)遲滯或激越。 自我評(píng)價(jià)過低，自責(zé)或內(nèi)疚，可達(dá)妄想程度。 聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降。 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,14,附表3,社會(huì)自殺死亡狀況 1988年1992年 190，000 農(nóng)村 ：城市 20.1 : 5.7/10萬人 女 男 30% 農(nóng)村女：城市女 5 ： 1 1534歲農(nóng)村女 29. 4/10萬人 自殺 癌癥死 自殺 心臟病死亡 方式、類型： 農(nóng)藥、跳樓、跳橋 藥物、割血管、

7、自縊 其它：槍彈、撞頭等,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,15,失眠、早醒或睡眠過多 食欲不振或體重明顯減輕 性欲明顯減退。 專科醫(yī)院 心理測(cè)試： SCL90-多種情緒評(píng)定量表、抑郁量表、SDS MMPI-明尼蘇達(dá)多相個(gè)性調(diào)查表。 心境低落，與所處境遇不相稱，從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵，嚴(yán)重者可出現(xiàn)妄想、幻覺，某些病例中焦慮與激越顯著。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,16,2、抑郁性神經(jīng)癥,社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦和不良后果。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,17,以心境低落為和要臨床相：病情遷延的神經(jīng)癥。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。抑郁一般是輕度的，但由于遷延

8、不愈、病人感到身心痛苦，并主動(dòng)求醫(yī)，日常生活不受顯著影響。病程至少2年，大部份時(shí)間里心境低落。如有正常間歇期，每次最長(zhǎng)不超過2個(gè)月。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,18,興趣減退，但未喪失； 對(duì)前途悲觀失望，但不絕望； 自覺疲乏無力或精神不振； 自我評(píng)價(jià)下降，但愿意接受鼓勵(lì)、表揚(yáng)； 不愿主動(dòng)與人交往，但被動(dòng)接受良好，愿接受同情； 有想死的念頭，又顧慮重重； 自覺病情嚴(yán)重難治，但又主動(dòng)求治希望治好。 決無下列一項(xiàng),2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,19,A.明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制； B.早醒和癥狀晨重夕重； C.嚴(yán)重的內(nèi)疚或自罪； D.持續(xù)食欲減退和明顯的體重減輕（并非軀體疾病所致）；

9、 E.不止一次自殺未遂； F.生活不能自理； G.幻覺或妄想； H.自知力缺損。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,20,3、輕性抑郁癥：,閾下狀態(tài) 9% 亞臨床抑郁 前臨床抑郁癥 復(fù)發(fā)性短暫抑郁（病程少于2周，一般13天，一年至少復(fù)發(fā)12次） 亞綜合性癥狀抑郁占人口19.6%，年患病率11.8 抑郁狀態(tài)23.1%,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,21,4、心境抑郁（心境惡劣）：,心理應(yīng)激和壓力下產(chǎn)生的短暫的發(fā)作狀態(tài)。一般持續(xù) 不過數(shù)日。在沮喪、苦悶心情背景下出現(xiàn)怨恨、敵意甚至狠毒。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,22,三、在綜合性醫(yī)院（含基層衛(wèi)生院）常見抑郁狀態(tài)的識(shí)別與干預(yù)

10、,1、 現(xiàn)狀 （1）認(rèn)識(shí)： 狹義概念：情感性精神 障礙 廣義概念：較為嚴(yán)重的心理障礙 （2）自殺情況：社會(huì)自殺中60%有抑郁障礙 抑郁障礙人群中1525%死于自殺。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,23,(3）我國(guó)不同群抑郁障礙患病率 一般人群 5.8% 慢性疾病 9.4% 住院病人 33% 老年住院病人 36% 癌癥門診病人 33% 腦中風(fēng) 47% 心肌梗塞 45% 帕金森氏病 39%,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,24,（4）診治率：抑郁心境人群中20%演變成抑郁癥 抑郁心境人群中80%未得到診斷和治療 治療方法：鎮(zhèn)靜劑治療 75.9% 中藥、維生素治療 21.1% 心理治療

11、 1.2% 有效干預(yù)（抗抑郁藥及轉(zhuǎn) 診）措施1.8%,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,25,2、響識(shí)別因素：,病人傾向于將抑郁心境歸于軀體疾病。 原因：缺乏專業(yè)知識(shí)；害羞；怕岐視偏見。 癥狀不典型：三低（情緒低落、思維遲緩、語言動(dòng)作緩慢）不明顯 隱匿性抑郁癥：,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,26,分三類： a、心理癥狀：抑郁心境、悲觀、絕望等。 b、功能性癥狀：興趣缺乏、精力減退、能力下降等。 C、軀體癥狀：早醒、晝重夜輕、食欲減退、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等 、其它：科普宣傳教育不夠、就診時(shí)間倉促、醫(yī)生缺乏專業(yè)知識(shí),2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,27,3、易患抑郁癥的人群,內(nèi)

12、科：心肌梗塞、糖尿病、腫瘤等 精神科：腦益血、多發(fā)性空隙梗塞、帕金森氏癥、腦瘤等 婦產(chǎn)科：經(jīng)前經(jīng)后綜合癥、更年期綜合癥、產(chǎn)前產(chǎn)后綜合癥等。 老年科：心、腦、肺、腎、血管、骨骼等多臟器衰退。是基本情緒。 外科：術(shù)前術(shù)后綜合癥等。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,28,4、忽視抑郁癥所產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)：,抑郁導(dǎo)致軀體功能明顯下降 A、延緩（緩解、減輕）軀體功能康復(fù) B、延緩軀體精神系統(tǒng)恢復(fù) C、增加人、才、物支出 服藥依從性明顯下降,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,29,導(dǎo)致患病率、復(fù)發(fā)率、死亡率上升,存活34%,不伴有抑郁的病因死亡66%,自殺8%,存活27%,伴有抑郁的病因死亡65%,

13、2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,30,5、怎么篩選抑郁癥病人,導(dǎo)致社會(huì)負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)院工作忙碌 導(dǎo)致家庭破裂,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,31,掌握一把尺子（標(biāo)準(zhǔn)） 精神方面： 情緒障礙：a、三感： 悲觀感 孤獨(dú)感 倦怠感 b、三喪失：?jiǎn)适Ь?喪失信心 喪失價(jià)值,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,32,思維障礙：思維遲緩、注意渙散、記憶下降、決斷不能。 行為障礙：動(dòng)作遲緩、語言低沉。 軀體方面；睡眠障礙：早醒、入睡難、易醒、難以睡眠。 生理障礙：食欲減退、厭食、興趣缺乏、性欲減退。 植物神經(jīng)障礙：口渴、嘔吐、胃腸功能紊亂；心悸、盜汗、眩暈；尿急尿頻 全身不適疼痛，手腳冰涼等

14、。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,33,了解一個(gè)范圍（被誤診的范圍） 神經(jīng)衰弱與抑郁 更年期綜合癥抑郁 胃腸道功能紊亂與抑郁 心腦神經(jīng)官能癥與抑郁,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,34,5、早期干預(yù),了解病史、特點(diǎn)要詳盡：既往史家屬史 適應(yīng)不良的家庭交往模式 應(yīng)激性生活事件 社會(huì)支持程度、人生態(tài)度 個(gè)性（人格）特點(diǎn) 藥物濫用情況、軀體疼痛情況 懷孕情況、月經(jīng)史情況 居住條件、性別、人口情況 經(jīng)濟(jì)來源情況,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,35,明確診斷，婉轉(zhuǎn)相告： 盡快明確診斷 抑郁癥致軀體疾病 抑郁伴軀體疾病 軀體疾病致抑郁 藥物等治療致抑郁 早期進(jìn)行干預(yù),2020/9/9

15、,紹興市第七人民醫(yī)院,36,分別情況，藥物治療，心理治療，統(tǒng)盤考慮： 藥物治療身體疾病和抑郁 心理治療抑郁和軀體疾病 藥物+心理治療 家庭配合 社會(huì)支持,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,37,四、診斷與鑒別診斷,1、診斷 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床癥狀學(xué)） 醫(yī)技實(shí)驗(yàn)室 免疫學(xué)研究：白細(xì)胞總數(shù)：中性粒細(xì)胞數(shù)增高，淋巴細(xì)胞下降 腦顯像學(xué)研究：顳葉、額葉體積縮小 電生理研究（睡眠多導(dǎo)圖研究）：REM潛伏期宿短。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,38,2、鑒別診斷 繼發(fā)性抑郁癥 腦器質(zhì)性疾病、慢性軀體疾病、精神分裂癥、藥物（利血平、抗癌化療藥物皮質(zhì)類醇、吩噻嗪類抗精神藥）等伴發(fā)。根據(jù)病史、詳細(xì)檢查

16、。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,39,（2）反應(yīng)性（心因性）抑郁癥 有明顯精神因素，與時(shí)間關(guān)系密切，時(shí)間短，精神活動(dòng)遲鈍不明顯，失眠多為入睡困難，與抑郁癥以早醒不同，情緒多為怨天憂人，少責(zé)備自已。 （3）神經(jīng)衰弱90%見于抑郁性神經(jīng)癥，有抑郁心境，但程度較輕，不持續(xù)在整個(gè)癥程，不以此為主訴。精神興奮與疲勞交替。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,40,（4）人格障礙 人格特征顯著偏離（長(zhǎng)期的、普遍的、連續(xù)的特殊行為模式，不是軀體、精神刺激或精神疾病所致），正常社交適應(yīng)不良、主觀感到痛苦。 （5）輕性抑郁癥 （6）疑病性神經(jīng)癥 只對(duì)癥狀本身感興趣，重描述輕治療，情緒體驗(yàn)少或是繼發(fā)的

17、是疑病性神經(jīng)癥。抑郁癥的疑病是在憂心沖沖背景上，情緒低落伴發(fā)。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,41,（7）癔癥 自我中心，情感邏輯，表演色彩重，易暗示性，情感體驗(yàn)?zāi)w淺。 （8）精分癥伴有抑郁癥狀患者：情感以平淡、淡漠為主，妄想內(nèi)容荒謬，精神活動(dòng)與環(huán)境不配合。 （9）癲癇病理性心境惡劣 情緒障礙的起止均較急遽。持續(xù)時(shí)間短。 （10）其它如風(fēng)濕性腦病、甲狀腺功能低下、藥源性抑郁狀態(tài)（例利血平所致抑郁）。病史：軀體癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)詳細(xì)檢查有助診斷。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,42,五、治療,觀念改變（轉(zhuǎn)變） 有抑郁的中風(fēng)患者死亡率是沒有抑郁的3.4倍，心腦病是5倍。 新型抗抑郁藥與

18、大部份內(nèi)外科藥不發(fā)生相互作用。 抑郁癥：主要藥物治療，或有嚴(yán)重自殺傾向者電休克。危面干預(yù)。 神經(jīng)性抑郁癥：藥物治療+心理治療。,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,43,當(dāng)前藥物治療，首選五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），該藥與傳統(tǒng)TCA比，毒副反應(yīng)小、安全、使用簡(jiǎn)單，可以提高病人生活質(zhì)量，療效可靠。 輕性抑郁癥 藥物簡(jiǎn)介 難治性抑郁癥的治療 注意事項(xiàng),2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,44,能單用的不聯(lián)合用藥 附表4： 1990年美國(guó)抗抑郁藥后死亡情況表 藥物 單一 聯(lián)合 傳統(tǒng) 196 298 三環(huán)類 8 16 SSRI 0 0 （2）老年人用藥,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,45,（3）三環(huán)類抗抑郁藥副作用： 阿托品樣作用：口干、便秘、視力模糊、心肌損害。 高血壓、動(dòng)脈硬化、青光眼患者慎用 癲癇病人忌用，防止誘發(fā)躁狂癥（四環(huán)類馬普替林） 孕婦忌服 定期檢查血象、血壓、心電圖、肝功能等,2020/9/9,紹興市第七人民醫(yī)院,46,8、心理治療,定義：特殊的人際關(guān)系相互作用的過程。 應(yīng)用心理學(xué)