早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治PPT演示幻燈片

1、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治,暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 柳國勝,早產(chǎn)兒,早產(chǎn)兒是一個特殊的群體，早產(chǎn)的發(fā)生與胎兒發(fā)育情況、母親疾病發(fā)生、胎盤、胎膜、臍帶的異常關(guān)系密切，由于其自身組織器官發(fā)育的不成熟，機體基礎(chǔ)情況差，出生后往往面臨著嚴(yán)峻的生存挑戰(zhàn)，出現(xiàn)多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥 ,提高其存活率和存活質(zhì)量是圍產(chǎn)工作的極其重要任務(wù)。,早產(chǎn)兒的發(fā)生率顯著上升,早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率的365，早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險是足月兒的3倍 美國2005年的早產(chǎn)兒發(fā)生率是12.7%，而1990年只有10.6%，上升了20%,2005年 中國早產(chǎn)兒發(fā)生率7.76%,GA32W喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率極高，62.4%發(fā)生在出生后2周內(nèi)。,早產(chǎn)兒

2、喂養(yǎng)不耐受至今無統(tǒng)一的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn),美國兒科醫(yī)師協(xié)會(2003)：胃潴留量是前23次喂奶量1/41/2 ,胃內(nèi)膽汁潴留或嘔吐,臨床癥狀加重呼吸暫停,心率,血便,腹脹或腹部顏色變化; 中國大多數(shù)研究(2000,邵肖梅)：頻繁嘔吐 3次/d,奶量不增或減少3d ,胃潴留量1/3前次奶量; C.Costalos(希臘，2001）:胃潴留量是前4小時喂奶量的1/2,或腹圍2cm; Curry JI (2004,英國）:頻繁嘔吐3次/d以上,胃潴留量超過前次喂奶量1/3 ,奶量增加困難或持續(xù)減少超過3d,腹脹,腹圍增加超過3cm; H Aly(2007美國)：胃潴留量30%前6h奶量。,2011實用新

3、生兒學(xué),大量胃的殘留、腹脹和NEC的前驅(qū)癥狀，但是缺乏普遍一致的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床評估-體格檢查：腹脹、觸痛、腸鳴音是否存在與性質(zhì)； 臨床評估-每次喂奶前抽出的為殘留液的量和性質(zhì)、嘔吐和大便性狀的改變 臨床評估-反復(fù)的呼吸暫停和心動過緩、經(jīng)皮氧飽和度降低和精神萎靡等,2004美國 UCSF Medical Center,喂養(yǎng)不耐受的信號包括： 胃潴留或嘔吐 腹脹 血便（潛血） 稀便或腹瀉 代謝性酸中毒 體溫不穩(wěn)定 呼吸暫停反復(fù)發(fā)作 高血糖癥,喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率：,胎 齡,喂養(yǎng)不耐受 發(fā)生率,30W,55.5%,32W,50.3%,34W,37W,23.9%,13.9%,喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率,體 重,

4、喂養(yǎng)不耐受 發(fā)病率,1000g,1500個,2000g,2500g,93.7%,57.8%,13.7%,9.3%,以上數(shù)據(jù)表明，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高，NICU的大部分極低出生體重兒的體重增長明顯落后于相應(yīng)胎齡出生的新生兒，即發(fā)生宮外生長延遲。,喂養(yǎng)不耐受與宮外發(fā)育落后,直接導(dǎo)致早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良 不利于早產(chǎn)兒近期疾病的轉(zhuǎn)歸 生后恢復(fù)出生體重時間延遲 同時也對遠(yuǎn)期的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為大腦重量降低、腦細(xì)胞數(shù)量減少、運動協(xié)調(diào)能力降低，關(guān)鍵期的營養(yǎng)不良可造成大腦結(jié)構(gòu)和功能的永久性損害 新生兒出生后早期營養(yǎng)和生長發(fā)育狀況與某些成年人疾病顯著相關(guān),喂養(yǎng)不耐受的因素,早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不

5、成熟,喂養(yǎng)不耐受的病因,早產(chǎn)兒胃腸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善,胃腸道不僅僅是一個消化吸收營養(yǎng)的組織器官，同時也要完成許多內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫功能 胚胎4周時，消化道開始分化形成原始消化管，原始消化管分為前腸、中腸、后腸 隨著發(fā)育過程不斷進(jìn)展，前腸分化為咽、食管、胃、總膽管開口以上的十二指腸以及肝、膽囊、和胰腺。中腸分化為總膽管開口以下的小腸以及盲腸、闌尾、升結(jié)腸和右2/3橫結(jié)腸。后腸分化為左1/3橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管上段 在胎齡15周時，腸道的長度已經(jīng)達(dá)到足月兒的平均長度約275cm左右 胎齡16周時，微絨毛已經(jīng)覆蓋小腸粘膜上皮，小腸表面的吸收面積迅速增大到約2.0105cm2,相當(dāng)于

6、網(wǎng)球場的大小,早產(chǎn)兒胃腸道運動發(fā)育不完善,單發(fā)吞咽動作在胚胎發(fā)育的第11周就已經(jīng)出現(xiàn) 胎齡20周的胎兒已出現(xiàn)非營養(yǎng)性吸吮動作 有節(jié)律的吞咽直到胚胎發(fā)育的晚期才建立 胎兒的吞咽主要以“活動靜息”方式進(jìn)行，在活動階段吞咽相關(guān)肌肉的收縮頻率達(dá)到24次/s，使食物進(jìn)入食管；在靜息階段，主要是食管中、下段肌肉的收縮，使食物進(jìn)入胃腔 小于32周的小早產(chǎn)兒，與34周以上的早產(chǎn)兒或足月兒相比吸吮力弱，吞咽不協(xié)調(diào),早產(chǎn)兒胃腸道運動發(fā)育不完善,早產(chǎn)兒的食管括約肌的傳導(dǎo)速度比足月兒要慢，食管下段括約肌壓力也是比較低的，表現(xiàn)為非蠕動性的食管運動，不能有效地將食物推進(jìn) 早產(chǎn)兒食管下段括約肌的靜止壓力只有4mmhg, 足

7、月兒是18mmhg, 增加腹壓，易發(fā)生胃食道返流（GER），反射性引起呼吸暫停 早產(chǎn)兒胃排空延遲。人胎兒胃的蠕動在發(fā)育到2025周開始出現(xiàn)，到3031周開始有胃的排空，早產(chǎn)兒胃的排空速度與足月兒相比要慢許多，容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物的潴留 胃的排空一方面與胃腸動力關(guān)系密切，另一方面也與胃內(nèi)液體的滲透壓、濃度有關(guān),早產(chǎn)兒胃腸道運動發(fā)育不完善,發(fā)育到第11周時就已經(jīng)開始小腸的收縮，有效的腸蠕動開始于胚胎發(fā)育中期 胎齡28周以前小腸的蠕動是非常緩慢地，2730周胎齡時蠕動是無序的混亂的 胎齡3334周代表胃腸運動功能逐漸成熟的消化間期移行運動復(fù)合波（MMC）出現(xiàn) 隨著胎齡的增大，小腸運動的頻率、振幅和時間逐

8、漸增加，出現(xiàn)向前推進(jìn)的活動 足月時才可測得清晰的、時相的移動性的運動復(fù)合波,標(biāo)志著胃腸運動功能逐漸成熟,早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善,壁細(xì)胞出現(xiàn)于第11周的胚胎 鹽酸的分泌直到32周末才開始 小于32周的早產(chǎn)兒胃酸的分泌是非常有限的，生后2448h 胃內(nèi)的PH 大概是5.57.0，（而足月兒胃內(nèi)的PH是 2.03.0） 早產(chǎn)兒生后從第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被認(rèn)為是胃腸道防御微生物侵害的第一道防線,早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善,胃腺主細(xì)胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原樣物質(zhì)，早在胚胎第89周胃壁內(nèi)的主細(xì)胞就能分泌這兩種物質(zhì)，而且發(fā)現(xiàn)粘膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞也能夠分泌

9、胃蛋白酶原 胃蛋白酶原分泌后必須等待鹽酸的活化才能發(fā)揮分解蛋白質(zhì)的作用 蛋白質(zhì)在胃的酸性環(huán)境中開始水解，通過遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的不同的蛋白酶進(jìn)一步分解代謝 與胃酸的分泌是非常相似的，胎齡24周已經(jīng)可以檢測到腸激酶，但是活性僅相當(dāng)于足月兒的25%，由此限制了蛋白質(zhì)的消化,早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善,早產(chǎn)兒開始進(jìn)食后，食物刺激小腸粘膜上皮分泌腸激酶，腸激酶進(jìn)一步催化無活性的胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為有活性的胰蛋白酶，經(jīng)過腸腔內(nèi)的消化，小分子多肽和氨基酸通過微絨毛毛細(xì)血管吸收和轉(zhuǎn)運，蛋白酶通常在胎齡24周就已出現(xiàn)，且具有完整的功能 Mihatsch 等應(yīng)用早產(chǎn)兒水解蛋白配方奶和早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)配方奶進(jìn)行臨床試驗表明含有水

10、解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明顯縮短達(dá)到全胃腸營養(yǎng)的時間，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,早產(chǎn)兒消化吸收功能發(fā)育不完善,早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒，由于肝內(nèi)膽汁酸的合成和回腸內(nèi)膽汁酸的再吸收都很低，十二指腸內(nèi)的膽汁酸濃度也是很低的，影響脂肪的吸收 給予極低出生體重兒少量的腸內(nèi)喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，脂肪酸攝入不足，尤其是多不飽和脂肪酸攝入不足，在神經(jīng)組織的形成、炎癥反應(yīng)方面往往造成潛在的嚴(yán)重后果 早產(chǎn)兒體內(nèi)的蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶的活性已經(jīng)接近足月兒，而乳糖酶的活性在生后2440周迅速升高，接受早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生后10天、28天，乳糖酶的活性分別提高60%和100%,早產(chǎn)兒胃腸道神經(jīng)系

11、統(tǒng)發(fā)育不完善,胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)發(fā)生始于胎齡4周許 89周時已經(jīng)形成了肌層神經(jīng)叢，23周后形成粘膜下神經(jīng)叢，到胎齡1214周時直腸內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)育完成 大多數(shù)的腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素如5-TH、胰高血糖素、胰島素、胃泌素、生長抑素、胃動素、血管活性腸肽等至胎齡24周時已經(jīng)能夠檢測到 胎齡25周時才能檢測到胃腸運動的信號 腸內(nèi)神經(jīng)與效應(yīng)器的聯(lián)系到26周時完成 隨后腸內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化直至2歲時完成,調(diào)節(jié)其他激素釋放,消化腺的分泌和消化道運動,營養(yǎng) 作用,胃腸激素,由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，與神經(jīng)系統(tǒng)一起共同調(diào)節(jié)消化道的運動、分泌、和吸收。,22,兩種常見胃腸激素的研究進(jìn)展,血管活性腸肽（VIP）的研究

12、進(jìn)展 胃動素（MOT）的研究進(jìn)展,23,1972年，由Said和Mutt 首先將其從豬小腸中分 離出來,1967年，Said等首先發(fā)現(xiàn)豬肺的提取物含有很強的血管活性物質(zhì),VIP 的發(fā)現(xiàn)和分離,24,VIP在體內(nèi)分布,VIP在體內(nèi)分布極其廣泛，分布于胃、腸、胰、呼吸道、肺、腎上腺、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng) 但以神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道濃度最高。,胃 底,十二指腸,食 管,胰 腺,少量分布,空 腸,回 腸,直 腸,大量分布,25,主要活性成分為V7-28，是一種代謝不穩(wěn)定多肽,與垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）結(jié)構(gòu)很相似,VIP及其受體的cDNA基因已經(jīng)被克隆并表達(dá),VIP受體（V

13、IP-R）是一種與G蛋白偶聯(lián)7次的跨膜糖蛋白,4,1,2,3,VIP活性結(jié)構(gòu)和受體,國際藥理學(xué)協(xié)會對 VIP的受體進(jìn)行了 同一命名，分別VPAC1、VPAC2、PAC1。 VIP與VPAC1和VPAC2的親和力較高，而與PAC1則沒有明顯的親和力,26,VIP分泌機制及其調(diào)節(jié),VIP分泌機制及其調(diào)節(jié),結(jié)腸直腸 肌間神經(jīng) 細(xì)胞分泌 VIP,高滲氯化鈉,食物的機械性刺激,副交感神經(jīng)使靜脈血中VIP水平和 頜下腺分泌液中VIP含量升高,27,血管活性腸肽在消化道的生理作用,4.促進(jìn)胰液素、胰高血糖素、生長抑素釋放,5.胚胎期促進(jìn)消化道上皮生長，腸管淋巴組織的發(fā)育和成熟。,1.降低食管下端括約肌壓力；

14、,2.抑制胃收縮 促進(jìn)胃的受容性擴張,3.抑制水和氨基酸的吸收，調(diào)節(jié)腸道粘膜的滲透性抑制直腸平滑肌的緊張性收縮,VIP 有營養(yǎng)腸道 的作用,VIP,28,血管活性腸肽的產(chǎn)生,VIP開始出現(xiàn)于第10周的人的胚胎 VIP的分泌最早是在肌間神經(jīng)叢 妊娠第2530周時則主要由粘膜下神經(jīng)叢分泌，此時分泌的激素可能調(diào)節(jié)位于粘膜下層腺細(xì)胞的分泌 在以后的發(fā)育過程中逐漸升高，出生時已達(dá)成人水平。,29,VIP,喂養(yǎng)不耐受與血管活性腸肽的關(guān)系,？,喂養(yǎng)不耐受的動物模型,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究,30,胃動素（MOT）的發(fā)現(xiàn)和分離,胃動素首次由J.C.Brown 于1970年在狗的十二指腸提取液中發(fā)現(xiàn)。 胃動素結(jié)構(gòu)

15、是在Victor Mutt 實驗室在純化一段豬小腸中的膽囊收縮索（CCK）的時候確定。,31,由小腸上皮內(nèi)的是細(xì)胞嗜鉻產(chǎn)生的，由22個氨基酸殘基組成。 研究發(fā)現(xiàn)8-11周的小胎兒已經(jīng)可以檢測到胃動素細(xì)胞，12-15周胎齡的胎兒胃動素的分布與成人是相似的。 胃動素受體在十二指腸和胃中的腸內(nèi)神經(jīng)、平滑肌、消化道迷走神經(jīng)末端均有較高的濃度。,胃 動 素（MOT）,32,胃動素的分泌機制及其調(diào)節(jié),胃動素是唯一的一個在消化間期周期性釋放的胃腸激素 在空腹?fàn)顟B(tài)下，胃動素每80120分鐘周期性分泌，介導(dǎo)從胃到小腸的移行復(fù)合運動第三期 進(jìn)餐后經(jīng)28小時（由進(jìn)食的量和性質(zhì)決定）其分泌高峰逐漸降為正常，同時消化道

16、轉(zhuǎn)為進(jìn)餐后運動模式 胃動素細(xì)胞根據(jù)生物鐘的信號特點周期性的釋放胃動素多肽進(jìn)入機體循環(huán)中。,33,胃動素的生理作用,促進(jìn)胃蛋白酶 和胰液的分泌,作為中樞神經(jīng)遞質(zhì) 參與長期的能量調(diào)節(jié),增加直腸的順應(yīng)性 增加直腸內(nèi)容積,誘導(dǎo)LES的局部 緊張性收縮,誘導(dǎo)MMC，促進(jìn) 胃十二指腸排空,誘導(dǎo)膽囊的排空,MOT,34,早產(chǎn)兒血漿MOT水平與胃腸道發(fā)育成熟的關(guān)系,35,早產(chǎn)兒血漿VIP、MOT水平與喂養(yǎng)不耐受的臨床研究,36,研究對象和方法,納入標(biāo)準(zhǔn) 1.2008.10-2009.4我院和順德區(qū)婦幼保健院出生的（胎齡37周）早產(chǎn)兒； 2.符合喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頻繁嘔吐 3次/d,奶量不增或減少3d ,胃

17、潴留量1/3前次奶量（中華兒科雜志，2000,邵肖梅） ； 3.生后12h入院，住院時間14天。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 1.先天消化道畸形； 2.確診的NEC患兒；,37,研究對象和方法,試驗分組： 根據(jù)喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為 ： 喂養(yǎng)不耐受組（FI）53例和喂養(yǎng)耐受組（FT）59例 每組根據(jù)胎齡個分為三個亞組即： GA32W（a亞組） FIa：23例，F(xiàn)Ta：11例 32WGA34W（b亞組）FIb：20例，F(xiàn)Tb:21例 34WGA37W(c亞組）FIc：10例，F(xiàn)Tc:27例,38,收集臨床病例的一般情況,產(chǎn)前因素：其中窒息32例，產(chǎn)前使用GCs 54例，母體異常 14例，胎膜早破44例，羊水異

18、常18例，臍帶異常28例，剖 腹產(chǎn)66例； 生后因素:高膽47例，圍生期感染47例，貧血66例 RDS27例，使用PS34例，機械通氣16例,39,標(biāo)本采集及處理,112例早產(chǎn)兒均于出生后12h內(nèi)入院，喂奶前，空腹條件下抽取靜脈血2ml，注入預(yù)冷的含有7.5%草酸鈉（EDTA-Na2）30l和抑肽酶40l的試管中，混勻，4.03000rpm離心10min，分離血漿1ml，在80.0保存。 全部標(biāo)本收齊后，提取后測定：取血漿1ml,緩慢加入4.0預(yù)冷的丙酮2ml混勻，4.03000rpm離心15min，將上清液倒入西林瓶中，置于空調(diào)下吹干。測定前用緩沖液0.5ml溶解。 應(yīng)用放射免疫法測定血漿V

19、IP、MOT水平。（試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供）,40,40,技術(shù)路線,新生兒空腹靜脈血,放射免疫法測定血漿VIP、MOT水平,研究對象和方法,41,統(tǒng)計學(xué)方法,組間對比應(yīng)用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析， 多組均數(shù)間的比較采用完全隨機設(shè)計資料的方差分析， 計量資料比較用均值標(biāo)準(zhǔn)差（xs） ， 率的比較采用x2檢驗， 多因素分析采用非條件logistic回歸分析，以=0.05作為檢驗水準(zhǔn)。,42,研究結(jié)果,FT組和FI組生后14天血漿VIP水平變化趨勢的比較(xs),測量時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.77，P=0.000） 測量時間與血漿VIP水平之間交互效應(yīng)也有統(tǒng)計學(xué) （F=13.

20、89， P=0.000） VIP水平在生后14天內(nèi)呈線性變化（F=23.54，P=0.000） 兩組間血漿VIP水平不同，F(xiàn)I組低于FT組 （F=71.21，P=0.000）,43,研究結(jié)果,生后14天血漿VIP水平變化趨勢的比較,FT組和FI組生后14天內(nèi)呈線性變化，但變化的幅度和趨勢不一樣，F(xiàn)I組在每個測量時間點的血漿VIP水平均低于FT組。,44,研究結(jié)果,FT組和FI組生后14天血漿MOT水平變化趨勢的比較 (xs),測量時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=541.77，P=0.000） 測量時間與血漿MOT水平變化趨勢之間交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué) （F=2.14， P=0.095） MOT水平在生后1

21、4天內(nèi)呈線性變化（F=819.97，P=0.000） 兩組間血漿MOT水平不同，F(xiàn)I組低于FT組 （F=43.84，P=0.000）,45,研究結(jié)果,生后14天血漿MOT水平變化趨勢的比較,FT組和FI組在生后14天內(nèi)均呈線性增加，變化的趨勢相同，但每個測量時間點的血漿MOT水平FI組均低于FT組。,46,研究結(jié)果,不同胎齡早產(chǎn)兒出生第一天血漿VIP、MOT水平比較（ XS pg/ml）,各個胎齡組間的VIP水平差別（F=125.95, P0.05）均有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多個樣本均數(shù)間兩兩比較的SNK檢驗（=0.05水準(zhǔn)），3個胎齡組每兩兩之間血漿VIP水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明早產(chǎn)兒血漿V

22、IP水平隨胎齡的增大而升高。 各個胎齡組間的空腹血漿MOT水平差別（F=24.25, P0.05）均有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多個樣本均數(shù)間兩兩比較的SNK檢驗（=0.05水準(zhǔn)），3個胎齡組每兩兩之間血漿MOT水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明血漿MOT水平隨胎齡的增大而升高。,47,研究結(jié)果,不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的持續(xù)時間 (xs d),48,研究結(jié)果,喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒出生第1天血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間的相關(guān)性,喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間（d）,r=-0.799，P =0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時 血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間呈負(fù)的直線關(guān)系 直線回歸方程為：Y=33.560.1

23、80 x，該方程用于預(yù)測效果好。,49,研究結(jié)果,喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒出生第1天血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間的相關(guān)性,血漿MOT水平（pg/ml),喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間（d）,r=0.913，P =0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時 血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間呈負(fù)的直線關(guān)系 直線回歸方程為：Y=36.310.191X，該方程用于預(yù)測效果好。,50,研究結(jié)果,不同日齡兒早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿VIP水平的相關(guān)性分析,不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-7天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨VIP水平增加而增大且呈直線趨勢。（Person相關(guān)系數(shù)r0, P0.05）認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與VIP水平呈正的直線相關(guān)。7-14天

24、VIP水平則與腸內(nèi)喂養(yǎng)量呈負(fù)相關(guān)（r=0.181,P 0.05）,尚不能認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。,51,研究結(jié)果,不同日齡早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿MOT水平的相關(guān)性分析,不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-14天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨MOT水平增加而 增大且呈直線趨勢。(Person相關(guān)系數(shù)r0, P0.05）, 認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與胃腸激素MOT水平呈正的直線相關(guān)。 認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。,52,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受10個可能的危險因素,喂養(yǎng)不耐受的危險 因素,喂養(yǎng)不耐受的危險因素,研究結(jié)果,圍產(chǎn)期感染,1分鐘Apgar評分,53,研究結(jié)果,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險因素的Logistic回歸分析,54,持續(xù)微量胃內(nèi)滴

25、注 微量經(jīng)幽門腸內(nèi)滴注 調(diào)節(jié)喂養(yǎng)間隔,改變喂養(yǎng)方式,胃動力藥物,微生態(tài)制劑,肽類激素藥物,胃內(nèi)饑餓激素（ghrelin) 胰島素 胃動素激動劑紅霉素等,普瑞博思 嗎叮啉,金雙歧 媽咪愛等 腸道益生菌,目前常用的改善喂養(yǎng)不耐受的策略,55,喂養(yǎng)不耐受的治療方法,非藥物治療：促進(jìn)胃腸功能、減少胃腸功能紊亂 藥物治療：促動力藥物通過加快胃排空和增加小腸動力克服這種功能上的不成熟。,56,非藥物治療,母乳喂養(yǎng) 情況允許時盡早開奶 微量喂養(yǎng) 非營養(yǎng)性吸吮 刺激排便 撫觸,57,紅霉素,小劑量（3mg/kg）的紅霉素能夠觸發(fā)新生兒腸道移行整合運動的開始 大劑量紅霉素（10-12.5mg/kg）能夠刺激新生

26、兒胃竇收縮,58,紅霉素,隨機雙盲對照研究 對象:極低出生體重兒（91例） 方法：實驗組給予大劑量紅霉素（12.5mg/kg,口服q6h*14天）。 結(jié)果： 治療組較短達(dá)足量喂養(yǎng)時間（26：38天）及腸外營養(yǎng)時間（23：33天）。 減少了腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的病例數(shù)（18：37例）。 較少發(fā)生遲發(fā)型敗血癥，安全性方面如QT 間期、糞便菌群無差異。,59,紅霉素,Nuntnarumit在喂養(yǎng)量的50% 給予紅霉素10mg/kg，q6h，2天，然后4mg/kg，q6h，5天。 結(jié)論：治療組嬰兒明顯縮短達(dá)足量喂養(yǎng)的時間（7：13天），很少禁食（1：9），縮短了腸外營養(yǎng)的天數(shù)，兩組病死率及幽門狹窄發(fā)生率無差異。,60,META分析結(jié)論,紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受 盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時間， 縮短住院時間， 降低膽汁淤積的發(fā)生率， 對于較快恢復(fù)出生體重和減少靜脈營養(yǎng)天數(shù)結(jié)果還是不能肯定。 使用小劑量或大劑量紅霉素均有效果，使用大劑量紅霉素的文獻(xiàn)相對較少，用藥的安全性尚有待研究。 目前建議小劑量優(yōu)于大劑量用藥。,61,胃復(fù)安,作用機理： 增加食管下段括約肌的壓力，增加食管、胃和小腸的蠕動，同時在胃收縮時通過松弛幽門和十二指腸，能增加胃十二指腸的協(xié)調(diào)運動 在成人，胃復(fù)安主要用來治療胃輕癱和止吐 關(guān)于胃復(fù)安在嬰兒及兒童中的使用，大多數(shù)研究主要評估其在胃食管反流中作用,62,胃復(fù)安,1