《急性中毒的診治》PPT課件.ppt

1、急性中毒的救治程序,來(lái)源：中國(guó)急救醫(yī)學(xué),急性中毒發(fā)病急驟、病情變化迅速、發(fā)展快。群體中毒，傷害人群多。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)急性中毒是我國(guó)全部疾病死因的第5位。結(jié)合文獻(xiàn)和急性中毒救治的實(shí)踐，有關(guān)急性中毒的救治程序作如下探討，力圖對(duì)急性中毒，尤其是群體中毒的救治能達(dá)到緊張有序、高效。,1 急性中毒救治原則,1.1 切斷毒源 使中毒愈者迅速脫離染毒環(huán)境?，F(xiàn)場(chǎng)急救中，如有毒源繼續(xù)溢漏，應(yīng)盡快切斷毒源。使患者在通風(fēng)好、無(wú)毒物污染的安全處進(jìn)行急救和迅速送往醫(yī)院救治。 1.2 迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng) 凡心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速施行心肺復(fù)蘇（CPR）對(duì)休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水

2、腫、腦疝應(yīng)即時(shí)對(duì)癥救治。,1 急性中毒救治原則,1.3 盡快明確毒物接觸史 接觸史包括毒物名稱、理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時(shí)間和吸收量，若不能立即明確，須及時(shí)留取洗胃液、嘔吐物及排泄物送檢測(cè)。 1.4 盡早足量地使用特效解毒劑。 1.5 當(dāng)中毒的毒物不明者以對(duì)癥處理為先。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),有特征性的中毒癥狀和體征與常見(jiàn)內(nèi)科急癥相似；而不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)又可能相近或重疊；對(duì)同種毒物中毒在不悶的機(jī)體中毒的表現(xiàn)也會(huì)有差別。因此易發(fā)生誤診或漏診。急性中毒診斷要點(diǎn)是結(jié)合病史與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，臨床與體格檢查、毒物檢驗(yàn)等資料去偽存真，綜合分析。以下幾點(diǎn)尤應(yīng)重視。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.1 重視中毒

3、病史的采集，采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。生產(chǎn)性中毒應(yīng)詢問(wèn)職業(yè)史、工種、生產(chǎn)過(guò)程、接觸的毒物種類(lèi)、數(shù)盤(pán)、中毒途徑及其他人發(fā)病情況。非生產(chǎn)性中毒要了解個(gè)人生活、精神狀態(tài)，本人和家人經(jīng)常服用藥物和使用的殺蟲(chóng)劑，還須調(diào)查中毒環(huán)境。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.2 重視臨床表現(xiàn)，熟悉中毒的臨床表現(xiàn)有助于中毒的診斷及判斷毒物種類(lèi)：對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚版、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能。對(duì)不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性外，診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥般中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷、中者、急性腦血管病、顱腦損傷、用十阻腦病、肺性腦病等。要特別注意毒物

4、中毒的主要特征表現(xiàn)，即所謂“中毒綜合征”，這些綜合征不僅具有診斷意義還有助于對(duì)中毒嚴(yán)重性進(jìn)行判斷。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.3 針對(duì)性體格檢查 病情輕者應(yīng)系統(tǒng)檢查，如有生命危險(xiǎn)立即急救，有針對(duì)性地檢查，包括生命體征、皮膚、肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色等。尤其重要的是通過(guò)針對(duì)性查體即時(shí)明確接診時(shí)危及病人生命的主要問(wèn)題是什么？,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.4 重視病情監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查 病情監(jiān)測(cè)：主要包括心電、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?、肝、腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿度、呼吸、神志等。毒物檢驗(yàn)：當(dāng)中毒不明何毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、排泄物進(jìn)行送檢。及時(shí)進(jìn)行特異性檢

5、驗(yàn)：如疑有機(jī)磷中毒查膽堿酪酌、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白，亞硝酸鹽中毒查高血紅蛋白等。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.5 重視判斷病情危重程度，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)救治 出現(xiàn)下列情況均表示病情危重：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。中毒性肺水腫。嚴(yán)重的心律失常。休克。急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。中毒性肝病,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.6 急性中毒預(yù)后判斷 影響預(yù)后的因素有中毒途徑：血液呼吸道消化道皮膚。毒物劑量：越大越危險(xiǎn)。潛伏期：越短越差。毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。中毒就診時(shí)間越長(zhǎng)越差。,4 急性中毒救治的主要措

6、施,4.1 清除尚未吸收的毒物,根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同，采取相應(yīng)排毒方法 。,4.1 清除尚未吸收的毒物,4.l.l 吸人性中毒 應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。 4.1.2接觸中毒 應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。,4.1 清除尚未吸收的毒物,4.1.3 經(jīng)口中毒應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物。洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點(diǎn)要特別注意：洗胃以服毒6h以內(nèi)最有效。對(duì)服毒6h以上也不應(yīng)放棄洗胃。洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。洗胃液多以滑水為

7、宜，忌用熱水。每次催入量以3005 mL為宜，每次洗胃液總量800010000mL。洗胃時(shí)應(yīng)注意防止吸人性肺炎、水中毒和腦水腫。對(duì)深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴糞化學(xué)物（如汽油）口服中毒不宜洗胃。,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.1 利尿排毒 大多毒物可由腎臟排泄，因此救治急性中毒注意保腎，有利于充分發(fā)揮迅速利尿來(lái)加速毒物排泄。積極補(bǔ)液是促使毒物隨尿排出的最簡(jiǎn)措施。碳酸氫納與利尿劑合用：可堿化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水楊酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內(nèi)重吸收。應(yīng)用維生素C8gd，使尿液pH5，促使有些毒物（苯丙按等）加速排出。經(jīng)補(bǔ)液與利尿劑后，水溶性與蛋白結(jié)合很弱的化合物（如苯巴

8、比要、眠爾通、苯丙胺及鋰鹽）較易從體內(nèi)排出。,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.2 換血療法 本法對(duì)各種毒物（硝酸鹽、亞硝酸鹽、氯化物、溴飽物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高鐵血紅蛋白血癥效果好。 4.3.3 透析療法 本法的適應(yīng)癥如下：水溶性與蛋白結(jié)合較少的化合物如撲熱息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥及水楊酸鹽等中毒時(shí)透析療法效果較好。中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.4 血液灌流（hemopefasion HP）是近年發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化療法。臨床證實(shí)有較好的排毒作用。如神經(jīng)安定藥如巴比妥類(lèi)和安定類(lèi)藥物、解熱鎮(zhèn)靜類(lèi)藥、有機(jī)磷

9、農(nóng)藥、有機(jī)酸、有機(jī)氯農(nóng)藥、洋地黃類(lèi)、茶堿類(lèi)等。,4.4有效地對(duì)癥處理,許多毒物至今尚無(wú)有效的解毒劑，急救措施主要依靠及早排毒及有效的對(duì)癥支持療法。,4.4有效地對(duì)癥處理,4.4.1 氧療法 在急救中，氧療是一種有效的治療方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換，有的毒物抑制組織內(nèi)細(xì)胞呼吸，造成組織缺氧。因此在救治中要監(jiān)護(hù)呼吸，有效的吸氧療法，正確選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、高壓氧給氧。 4.4.2 低血壓、休克，常見(jiàn)于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒，其作用機(jī)制常是綜合性的。除補(bǔ)充血容量外，要重視應(yīng)用鈉洛酮和血管活性藥物的應(yīng)用。,4.4有效地對(duì)癥處理,4.4.3 高熱與低溫的

10、處理 高熱常見(jiàn)于酚噻嚓類(lèi)、單胺氨化酶類(lèi)及抗膽堿類(lèi)等藥物中毒，甚至可引起休克及惡性神經(jīng)抑制綜合征。低溫多見(jiàn)于鎮(zhèn)靜安眠藥物中毒，在低溫可發(fā)生電解質(zhì)、體液及酸堿失衡，細(xì)胞內(nèi)鈉丟失。 4.4.4 心律失常 有些毒物影響心肌纖維的電作用，另外由于心肌缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。救治中早期應(yīng)用鎮(zhèn)極化液有助于預(yù)防心律失常，同時(shí)可根據(jù)心律失常的類(lèi)型選擇應(yīng)用相應(yīng)的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、異搏定、心律平和西地蘭。,4.4有效地對(duì)癥處理,4.4.5 心臟驟停 除因嚴(yán)重缺氧外，也有某些毒物的直接作用引起阿斯綜合征所致，如急性有機(jī)磷家藥或有機(jī)溶劑中毒。汽油、苯等剌激-受體，能突然導(dǎo)致原發(fā)生室顫而死亡，氯仿、氟

11、乙酸、氟乙酰胺等嚴(yán)重中毒時(shí)，可直按作用心肌, 發(fā)生心室顫動(dòng)，引起心臟驟停，高濃度氯氣吸入，可因迷走神經(jīng)的反射增強(qiáng)而導(dǎo)致心臟驟停。一旦發(fā)生心臟驟停，應(yīng)分秒必爭(zhēng)緊急心肺腦復(fù)蘇，除有效的胸外心臟按壓外，迅速開(kāi)溉氣道，有效供氧十分重要，有條件時(shí)盡快行氣管內(nèi)插管使用呼吸機(jī)。同時(shí)根據(jù)病情選用腎上腺素、阿托品、納洛酮等。,4.5保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難,呼吸衰竭是急性中毒的重要發(fā)癥，是引起死亡的首要原因。引起呼吸衰竭的主要原因是呼吸中樞抑制；中毒性肺水腫，救治中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，保持呼吸道通暢，有效供氧。必要時(shí)使用呼吸興奮劑。,4.6 中毒性腦病,主要由于親神經(jīng)毒物所致，如一氧化碳、二硫化碳、

12、有機(jī)汞、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。主要表現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。此外，抽搐、驚厥也是中毒性腦病常出現(xiàn)癥狀。中毒性腦病的救治重點(diǎn)是早發(fā)生、早防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。根據(jù)病情每312h應(yīng)用脫水劑幻銘甘露醇125 nL十速尿20mg地塞米松10mg，出現(xiàn)抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時(shí)用地西泮。常規(guī)使用ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦復(fù)康及納洛酮。,4.7 防治急性腎功能衰竭,原則是有效控制原發(fā)病，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，避免使用對(duì)腎有損害的藥物，合理使用利尿劑。在利尿劑使用效果不佳時(shí)，注意選用血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。,4.8 注意內(nèi)環(huán)境管理,急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐

13、、腹瀉、出汗、洗胃等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，主要表現(xiàn)為電解質(zhì)失衡，酸堿失常，如低血鉀、低血鈉、酸堿中毒等。在救治中主要是注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡的狀況。,5 急救中注意的幾個(gè)問(wèn)題,5.1 急救工作要做好三到位：即責(zé)任、質(zhì)量、服務(wù)到位；樹(shù)立三個(gè)第一：即時(shí)間、患者、效率第一。 5.2 建立一條快捷搶救生命的綠色通道。 5.3 急診醫(yī)師在搶救急性中毒患者時(shí)要明確以下幾點(diǎn),5 急救中注意的幾個(gè)問(wèn)題,應(yīng)高度重視生命體征曲變化，及時(shí)而準(zhǔn)確地實(shí)施心肺腦復(fù)蘇，維持有效循環(huán)。 應(yīng)該及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾是什么？即時(shí)處理首要和次要的問(wèn)題是什么？解決其問(wèn)題的最快捷最有效的方法是什么？ 應(yīng)根據(jù)具體病情，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，協(xié)同搶救使患者能在最短的時(shí)間得到最佳的救治方案。 在搶救過(guò)程中（一切搶救措施、病情交代、與單位及家屬的談話內(nèi)容等）必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄并注意記錄時(shí)間的準(zhǔn)確性。 應(yīng)根據(jù)病情向家屬或單位詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重狀況及預(yù)后，以取得必要的理解和配合 。,5 急救中注意的幾個(gè)問(wèn)題,在搶救急性中毒患者時(shí)，發(fā)生3人以上成批中毒應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，涉及法律