1.醫(yī)院臨床輸血管理委員會職能.ppt

1、,醫(yī)院臨床輸血管理委員會的職能 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 楊國斌 欒建鳳,主要內(nèi)容 備受關(guān)注的臨床輸血工作 醫(yī)院臨床輸血管理委員會成立的 必要性 醫(yī)院臨床輸血管理委員會的職能 醫(yī)院履行輸血管理職能的監(jiān)督,一、備受關(guān)注的臨床輸血工作,(一）血液的緊缺、互助獻血等導(dǎo)致媒體高度關(guān)注 血液的短缺在不少的城市呈現(xiàn)常態(tài)化 醫(yī)療的增長快于采血量的增長 人民日報 患者和社會不理解 互助獻血引發(fā)社會的高度關(guān)注 互助獻血變味兒了嗎？ 陳倩兒 中國青年報 （ 2012年04月1日),（二）血液的緊缺，等級評審導(dǎo)致醫(yī)院高度關(guān)注 血液緊缺的常態(tài)化，互助獻血的開展已在一定程度上影響到醫(yī)院原有的工作秩序。 擇期手術(shù)有時被迫延遲

2、互助獻血醫(yī)務(wù)人員的工作量加大 等級醫(yī)院的評審把輸血科的建設(shè)和職能發(fā)揮提高到很高的位置，而醫(yī)院輸血科（血庫）的建設(shè)普遍滯后 分值等同于檢驗科，而涉及面更廣,（三）血液的緊缺，高的風(fēng)險導(dǎo)致國家高度關(guān)注 血液緊缺常態(tài)化導(dǎo)致的社會影響同樣引起國家的重視，國家真致力于尋求解決的辦法。 衛(wèi)生部部長帶頭獻血 調(diào)整了獻血者體檢標準，放寬了獻血年齡等 采供血工作的高風(fēng)險性同樣引起國家的高度重視 今年又頒布了血站技術(shù)操作規(guī)程，把核酸檢測納入檢測方法；對醫(yī)療機構(gòu)又以部長令頒布了新的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法,重視的原因-國家,我國血液管理工作還存在很多問題 各地血液管理水平和工作進展尚不平衡 醫(yī)療機構(gòu)合理用血水平有待

3、進一步提高 血液安全隱患仍然存在且形勢日益復(fù)雜,國家衛(wèi)生部進一步加強血液管理的通知,WHO在2000年4月7日的世界衛(wèi)生日提出的口號是“血液安全，從我做起” (Safe blood starts with me)。 世界上大多數(shù)國家為保 證血液安全而制定了相應(yīng) 法律、國家政策和計劃。 血液安全 從我做起,二、臨床輸血管理委員會設(shè)立必要性,國家衛(wèi)生部醫(yī)政司,綜合處 醫(yī)療機構(gòu)管理處 醫(yī)療管理處 血液管理處 護理管理處,醫(yī)院管理委員會,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 科學(xué)技術(shù)管理委員會 感染控制管理委員會 倫理管理委員會 臨床輸血管理委員會 藥品管理委員會 器械管理委員會,醫(yī)院對輸血工作的重要性,開源節(jié)流,臨床

4、合理用血 自體輸血,血液安全,血液保存的質(zhì)量 血液配發(fā)的準確 血液輸注的規(guī)范 血液質(zhì)量的監(jiān)控 輸血療效的評估,輸血治療在醫(yī)院是高頻率發(fā)生的一項工作，由 于其工作性質(zhì)的高風(fēng)險，使其成為醫(yī)院的重大安全 隱患之一，分析各種輸血相關(guān)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差 錯，其發(fā)生原因主要有4個方面：,（一）醫(yī)院輸血工作存在的問題及原因,問題： 不能依法開展輸血工作，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。 原因： 1、國家相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)下發(fā)后，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)雖然認識到其重要性，但由于工作繁雜，往往輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和行規(guī)宣傳、學(xué)習(xí)滯后。 2、輸血相關(guān)的工作人員主動性不夠，一切依賴機關(guān)。一是自身不去主動學(xué)習(xí)，二是不去宣傳和溝

5、通。 以上導(dǎo)致工作不符合國家的要求而渾然不知！,1、輸血相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)知識缺乏,例1 采血救命受罰,年月日昆明東川區(qū)發(fā)生了一件事，注定要在相當長的時間內(nèi)引發(fā)廣泛的社會爭論。一個叫阮懷蓮的孕婦臨盆，在東川區(qū)人民醫(yī)院就診，因大出血急需輸血急救。因東川區(qū)人民醫(yī)院恰巧血型庫存不足，在向社會緊急救助無果后，該院醫(yī)生盧新華主動獻血急救病人?？紤]到東川區(qū)距昆明來回需、個小時車程，恐向昆明市血液中心求助耽誤對患者搶救，在報請東川區(qū)衛(wèi)生局備案后，東川區(qū)人民醫(yī)院用盧新華醫(yī)生捐獻的血液，挽救了阮女士母嬰兩命。 摘自案例分析,如果此事就此告一段落，那阮懷蓮母女二人確實是相當幸運的，每一個人都會因為這兩個生命被成

6、功挽救而額手稱慶；而盧新華醫(yī)生主動獻血之舉，更是對“白衣天使”這一美譽的最好詮釋。但事情的發(fā)展急轉(zhuǎn)直下。事隔數(shù)日，云南省衛(wèi)生廳接匿名舉報，稱東川區(qū)人民醫(yī)院非法自采自供血液。月日，省市兩地衛(wèi)生監(jiān)督人員會同昆明血液中心相關(guān)人士對東川區(qū)采供血工作進行調(diào)查，結(jié)果除阮懷蓮這一特例外，還調(diào)查出了該院其他例血液私采私用的事實，隨即依據(jù)中華人民共和國獻血法相關(guān)條款規(guī)定，對東川區(qū)人民醫(yī)院處以罰沒非法收入元和罰款元的處罰。 摘自案例分析,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）,第十九條 醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況： （一） 邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地無血站（或中心血庫）； （二） 危及病人生

7、命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代； （三） 具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（2012）,第二十七條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強邊遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫與儲血點。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件：（一）危及患者生命，急需輸血；（二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措

8、施不能替代輸血治療；（三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；（四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標準。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。,有些單位在相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)的宣傳、學(xué) 習(xí)上是及時的， 但在具體執(zhí)行過程中往往是“具 體情況具體安排”，貫徹不夠徹底，出現(xiàn)變相落實 甚至違規(guī)的現(xiàn)象,導(dǎo)致輸血科（血庫）的人員設(shè)備等不 落實，輸血管理極不規(guī)范。,2、相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)的貫徹不徹底,（1）輸血科（血庫）人員設(shè)備等不落實,表現(xiàn)：國家要求二級以上醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立輸血科（血庫），但不少單位配發(fā)血

9、工作崗位的任務(wù)仍由檢驗科人員輪崗?fù)瓿伞Ｈ藛T的專業(yè)素質(zhì)達不到要求。有些單位血庫的設(shè)備僅一臺顯微鏡、一臺離心機和一臺非儲血專用冰箱，無法保證結(jié)果的準確。 原因：一般醫(yī)院對輸血工作的要求就是供得上血，不要出事，而忽視了輸血不安全因素已逐漸向輸血管理方面的問題轉(zhuǎn)移，該不該輸血？應(yīng)該輸何種血？血液的轉(zhuǎn)運是否安全？實驗室的工作有無達到要求？輸血相關(guān)記錄是否完整、真實？等等。,例2：工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差,男性，45歲。因晚期肝癌而須輸血治療。 血庫工作人員先將血型試劑加錯，故將B型血誤報為A型。 當做交叉配血時，曾兩次出現(xiàn)輕度凝集現(xiàn)象，工作人員竟未想到血型錯誤，誤認為冷凝集現(xiàn)象，或者是腫瘤病人有的非特異性假凝

10、集現(xiàn)象。 錯誤地輸入A型血400ml，患者發(fā)生嚴重溶血性反應(yīng)而死亡。 摘自案例分析,財經(jīng)雜志: 中國血荒解碼：獻血量不足，用血混亂不合理 榮昌健康網(wǎng) 打印本頁字號大中小關(guān)閉 核心提示：在中國因不合理及過量輸血引起并發(fā)癥的病人不在少數(shù)，盡管無法獲得國內(nèi)更全面的數(shù)字，但中國醫(yī)院手術(shù)用血的不規(guī)范問題彰顯無遺，一些地方濫用血液 臨床調(diào)研：2009年四川省一項針對199家二級醫(yī)院和16家三級醫(yī)院的臨床用血情況調(diào)查顯示，不合理用血普遍達到2030。在有關(guān)輸血知識的調(diào)查中，370名二級醫(yī)院臨床醫(yī)生的正確率僅為67。,（2）全面輸血管理制度不完善,表現(xiàn)： 不少醫(yī)院輸血相關(guān)制度、流程和崗位職責的制定尚不完善，全

11、院的輸血工作全面質(zhì)量管理存在不全面、不具體的問題，檢查督促制度更是缺乏，使全院的輸血工作處于放任狀態(tài)，輸血工作存在極大的不安全隱患。,原因： 在他們的意識里，輸血就是輸血科(血庫)的事，忽視了輸血是一個包括血液產(chǎn)品、獻血者、受血者安全與服務(wù)等的復(fù)雜過程，輸血的管理必須綜合考慮輸血過程中涉及的各種因素和各個方面，而輸血科（血庫）在規(guī)范其他相關(guān)科室工作方面的力度是非常微弱的，必須在醫(yī)院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，依照國家的法律、法規(guī)和行規(guī)，利用先進的管理技術(shù)對整個輸血過程進行全面的管理控制和進行檢查督促，才能保證輸血工作的安全、有效。,例3：違反操作常規(guī),男性，23歲。因擠壓傷及燒傷行截肢術(shù)后失血過多而輸血。血

12、庫報告為B型，而病室護士誤將本科冰箱存放的A型血200ml輸入，術(shù)后患者一直沒有清醒。查對時發(fā)現(xiàn)血型錯誤，雖采取了緊急搶救措施，終因病情惡化，搶救無效而死亡。 摘自案例分析,例4 違反操作常規(guī) 人血澆花事件 “看看我的肥料哈！高蛋白的營養(yǎng)品哦！”在一個名為要入冬了，二老婆們也該補補了的帖子中，“來來回回”圖文并茂地介紹他用血漿兌水澆灌蘭花的過程，發(fā)帖的時間是11月7日。在他提供的7張照片中，除了給血漿兌水的步驟和他自己種的蘭花的照片外，還有4張是血漿的特寫照，可以清晰地看到血漿袋上顯示的血漿編號,還有獻血者編號以及采血日期、失效日期和采血單位。事件引發(fā)很多網(wǎng)友的憤怒和質(zhì)疑，“古有人血饅頭，今有

13、人血花肥！”“血漿澆花”事件引爆網(wǎng)絡(luò)。,工作人員的學(xué)習(xí)主動性不夠 輸血科（血庫）和臨床科室之間缺乏溝通橋梁 在臨床科室人員的思想中輸血科就是一個服務(wù)科室，不會主動與之溝通，且認為輸血不就那點東西，我已經(jīng)足夠用了 輸血科不能主動深入臨床宣傳新的知識、新的技術(shù)和自己的工作，更不能全面了解和掌握各臨床科室的輸血特點，使兩者在工作中常發(fā)生誤解和脫節(jié)的現(xiàn)象。 醫(yī)院對輸血相關(guān)知識的學(xué)習(xí)宣傳不重視,3、新知識、新理論學(xué)習(xí)宣傳滯后 和新技術(shù)的引進不足,輸血工作是高風(fēng)險的工作，任何小的疏忽都將以 病人的生命為代價，所以輸血工作者形容自己的工作 常用如履薄冰，由于輸血工作倍受媒體和廣大患者的 高度關(guān)注，更使其醫(yī)療

14、糾紛的風(fēng)險加大。但目前部分 醫(yī)護人員和醫(yī)院管理人員尚未認識到該工作的高風(fēng)險 性，屢屢在輸血工作的各個環(huán)節(jié)發(fā)生不應(yīng)有的“疏忽” 和差錯，給患者的生命安全造成威脅，給醫(yī)院造成不 良的社會影響和經(jīng)濟損失。,4、部分醫(yī)護人員的風(fēng)險意識淡薄,臨床工作中的一些表現(xiàn)舉例,醫(yī)生：用病人的信息給非病人本人開血型申請單， 輸血科當作病人本人的信息錄入，并以此為 據(jù)進行配發(fā)血。 病人：一個人的醫(yī)療信息兩個以上的人使用，記錄 出現(xiàn)不同的血型信息。 護士：抽錯病人、標簽錯誤、轉(zhuǎn)送過程中發(fā)生差錯 和從輸液管或其他途徑獲取不合格的標本等。 標本和信息正確是輸血工作的根本！ 標本和信息錯誤的代價將是患者的生命！,（二）臨床輸

15、血管理委員會設(shè)立的必要性,以上存在的問題涉及到醫(yī)院的方方面面，機 關(guān)管理人員、臨床醫(yī)生、護士、檢驗人員和醫(yī)院 其他相關(guān)工作人員都涉及其中， 醫(yī)院各個環(huán)節(jié) 的管理和工作質(zhì)量更成為降低輸血風(fēng)險的標尺， 為使輸血工作各環(huán)節(jié)符合法律法規(guī)和行規(guī)，輸血 的流程更流暢、合理，病人和醫(yī)院的利益得到有 效保障，需要一個管理機構(gòu)（組織）協(xié)調(diào)各方面 的工作，醫(yī)院臨床輸血管理委員會由此誕生。,三、國內(nèi)外醫(yī)院臨床輸血管理委員會的成立,國外輸血管理委員會的成立,從世界范圍來看，盡管各國的衛(wèi)生保障體制 和相關(guān)法律法規(guī)上存在差異，但大多數(shù)國家都先后 推行了在醫(yī)院成立 醫(yī)院輸血委員會 （Hospital transfusion

16、 committees ） 或 血液利用委員會 （Blood utilization committee ） 的管理模式。 美國自1982起就有類似的組織成立。,1998年，名為“更好的血液輸注” （Better Blood transfusion）的組織在英國創(chuàng)立 宗旨是促進輸血工作的有效性和安全性 工作方法是直接指導(dǎo)和督促醫(yī)院臨床輸血 委員會的工作，在統(tǒng)一的國家法律法規(guī)、行規(guī) 指導(dǎo)下，幫助醫(yī)院輸血委員會制定符合各醫(yī)院 特色的工作制度。,國內(nèi)輸血管理委員會的成立,我國在1999年頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管 理辦法（試行）中的第五條中明確規(guī)定:“醫(yī)療 機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)

17、科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨 床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用 血，科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)?！?目前在國內(nèi)大部分的醫(yī)院都因此要求而設(shè)立了 醫(yī)院臨床輸血管理委員會，不少單位的臨床輸血 管理委員會也已進行了卓有成效的工作，使本單 位的輸血工作邁上了新的臺階。,三、醫(yī)院臨床輸血管理委員會的職能,第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當設(shè)立臨床用血管理委員會，負責本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當

18、設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負責日常管理工作。,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法,中華人民共和國衛(wèi)生部令 第85號,第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當履行以下職責： 1. 認真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技 術(shù)規(guī)范和標準，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制 度并監(jiān)督實施 2. 評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程 3. 定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平 4. 分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施 5. 指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù) 6. 承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù),（一）審定醫(yī)

19、院輸血相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責和工作流程,醫(yī)院的輸血相關(guān)規(guī)章制度和工作流程不僅僅是指輸血 科（血庫）的規(guī)章制度和流程，它涉及到輸血工作的所有 方面，是一條質(zhì)量控制鏈。,醫(yī)院臨床輸血管理委員會 協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)的關(guān)系，明確各自職責 指導(dǎo)各相關(guān)部門制定相應(yīng)的規(guī)章制度、崗位 職責和工作流程 審核有關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責 督促工作的有效落實,時間: 1999年 地點:黑龍江省哈爾濱市 基本情況 1、血站員工在站外采血時，錯誤地將A型血標簽貼到O型血上; 2、血站站內(nèi)驗血型時,疏忽大意，再次定為A型血,并發(fā)給了醫(yī)院; 3、醫(yī)院在交叉合血時，錯誤地認為合格,將此血輸給了A型血的病人，致病人死亡。 問題:為什么整

20、個管理系統(tǒng)失敗，未能將錯誤予以發(fā)現(xiàn)并改正?-輸血工作永遠別把希望寄托在別人身上。,例6 黑龍江錯誤輸血案,職責分工-機關(guān),成立輸血科并為其配置符合要求的人員、設(shè)備和場所（全過程信息系統(tǒng)和不間斷的溫度監(jiān)控） 成立臨床輸血管理委員會，明確其職責并保證其履行職責 建立全院臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則 負責全院人員輸血相關(guān)的培訓(xùn)、考核 制定本院輸血相關(guān)工作的質(zhì)量要求、考核辦法并負責檢查監(jiān)督,42,職責分工-機關(guān),與指定供血單位簽訂供血合同 制定醫(yī)院應(yīng)急用血的保障方案，并配置相應(yīng)的保障能力如通訊、人員和交通等 制定控制輸血嚴重危害（SHOT）的預(yù)案 制定緊急搶救配合性輸血管理制度；制定緊急搶救非同型輸

21、注和管理流程；明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責,43,職責分工-臨床,制定本科室的用血計劃 落實輸血申請的分級管理制度，嚴格輸血適應(yīng)證，并將執(zhí)行情況與個人的考核掛鉤 對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）的相關(guān)檢測；,44,職責分工-臨床,輸血方案的制定 輸血申請與審批 互助獻血的動員 自體輸血 醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中,45,職責分工-臨床,規(guī)范輸血治療病程記錄：（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反

22、應(yīng)等內(nèi)容；（2）不同輸血方式的選擇與記錄；（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述；（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致,46,職責分工-輸血科,建立輸血管理質(zhì)量體系 匯總各科室的用血計劃，并以此制定全院的用血計劃和安全儲血量 建立本科臨床輸血管理相關(guān)制度、規(guī)程等并負責本科人員的培訓(xùn)、考核等 每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價,47,職責分工-輸血科,輸血申請單的審核 血液的出入庫管理和臨床配發(fā)血 參加室間質(zhì)控，做好科室的質(zhì)量控制 參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查；指導(dǎo)臨床合理用血,48,

23、（二）宣傳培訓(xùn)輸血知識，論證推廣輸血技術(shù),宣傳培訓(xùn)輸血知識，論證推廣新的輸血技術(shù)是醫(yī)院臨床輸血管理委員會的另一個重要職能。 宣傳培訓(xùn)成效的好壞與形式有密切的關(guān)系，目前的研究表明單靠發(fā)放材料收不到滿意效果 可通過繼續(xù)教育和對其宣傳培訓(xùn)效果進行檢查、考核和不斷校正培訓(xùn)內(nèi)容和方式的方法來達到滿意教育效果 。,第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立培訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。,輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的宣傳教育是醫(yī)院 臨床輸血管理委員會宣傳教育工作的重中之重，因為 只有了解了有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)

24、章制度，才能使自己 的工作不違法違規(guī)，切實保護病人和醫(yī)院的利益。,1、輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的宣傳,中華人民共和國獻血法 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行） ,醫(yī)院輸血工作相關(guān)的主要法律法規(guī),2、輸血風(fēng)險教育培訓(xùn),在英國，嚴重的輸血不良反應(yīng)（Serious Hazards of Transfusion SHOT）不斷出現(xiàn)其主要原因是輸 錯血，這類錯誤可在輸血鏈的任何環(huán)節(jié)發(fā)生，因此 臨床輸血管理委員會必須通過宣傳教育，促使所有 涉及輸血工作的人員提高風(fēng)險防范意識。 （我國無此方面的統(tǒng)計報道，但可從法律糾紛和媒體報道中發(fā)現(xiàn)同樣存在此類問

25、題），,日本對19951999年期間床位數(shù)在300張以上的 777家醫(yī)院進行輸血工作中ABO血型差錯問題的專項 調(diào)研顯示： 20%的醫(yī)院發(fā)生過該類差錯，且差錯率隨用血量和床位數(shù)的遞增而遞增。 差錯的主要方面：42.8%血袋血型錯誤，15.1%患者血型鑒定錯誤，11.5%患者信息核對錯誤。 差錯主要發(fā)生在節(jié)假日、晚班和急診。,差錯主要原因： 1、緊急狀態(tài)出現(xiàn)的異常情況使工作流程混亂； 2、工作人員之間缺乏交流、溝通； 3、貼錯樣本或血袋標簽； 4、專業(yè)理論或技術(shù)水平不夠； 5、工作人員缺乏或患者監(jiān)護不利； 6、工作缺乏自動化。,3、合理使用血液資源的培訓(xùn),因為沒有正規(guī)的輸血培訓(xùn)課程，一般臨床醫(yī)生

26、在大學(xué)教育階段對科學(xué)、安全、合理用血的了解是有限的。一項調(diào)查顯示，只有不到50% 的臨床醫(yī)生能正確評估輸血的風(fēng)險，31% 的人能正確判斷輸血的適應(yīng)證，所以臨床醫(yī)生急需大量的輸血知識的培訓(xùn)。,第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。 第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。,例7 輸血不良反應(yīng)的知識缺乏,男性，50歲。因反復(fù)烙血而急診入院。配血時，發(fā)現(xiàn)B管有散在的細顆粒存在，

27、搖動后消失，因經(jīng)驗不足，將A型誤報為B型。輸血后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難及血紅蛋白尿。當時臨床醫(yī)生未認識到是輸血反應(yīng)，直至到院外做人工透析時才發(fā)現(xiàn)血型輸錯，經(jīng)搶救無效死亡。,臨床醫(yī)生的用血決定與十個問題,1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？ 2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的要求？ 3、在決定輸血前是否還有其他的治療方法，如靜脈 替代和氧氣。 4、該病人特定臨床或?qū)嶒炇抑笜耸鞘裁矗?5、對該患者來說通過血液產(chǎn)品傳播HIV、肝炎、梅 毒和其他感染因子風(fēng)險有多大？,6、對于這一特定病人的好處是否超過了危害？ 7、如果在此時沒有血是否有其他替代辦法？ 8、是否將有一個受過培訓(xùn)的人員監(jiān)測病

28、人并在出 現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時立即采取措施？ 9、我是否已將我的輸血決定和輸血理由記錄在病 人的病歷和血液申請單上？ 10、最后還猶豫不決時，再問一下自己，如果血液 是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？,4、推廣新的輸血技術(shù),醫(yī)院臨床輸血管理委員會應(yīng)對出現(xiàn)的新的輸血 技術(shù)和新療法進行論證，積極引進和推廣有利于輸 血安全和輸血療效且性能穩(wěn)定的新技術(shù)和新療法， 以降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，提高輸血的有效性。 當前新的輸血技術(shù)有： 白細胞濾除 血漿的病毒滅活； 血液輻照 干細胞移植； 治療性血液成分去除等。,（三）監(jiān)督、審查輸血工作質(zhì)量,監(jiān)督、審查是檢驗和促進輸血工作的有效手段。 醫(yī)院臨床輸血管理委

29、員會可通過制定審查、考核標準 來實施輸血工作全過程監(jiān)督審查功能，并根據(jù)監(jiān)督檢 查的結(jié)果對工作進行總結(jié)評價和布置落實新的工作措 施和工作目標。但必須明確監(jiān)督審查的目的是促進工 作，而不是懲罰某人某事。除監(jiān)督審查外，醫(yī)院臨床 輸血管理委員會人員還應(yīng)定期傾聽各方面的意見，尤 其是臨床人員的意見。,第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。 禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標。,依據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行） 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011

30、年版） 本院的情況,制定本醫(yī)院臨床用血管理考核辦法,考核的質(zhì)量目標,輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)和制度的知曉率100%，實際工作與制度要求符合率100% 臨床用血申請分級管理制度落實率100% 輸血前檢測率100%（肝功能、乙肝五項、HCVHIV梅毒抗體） 輸血治療知情同意書簽署率100,65,考核的質(zhì)量目標,輸血前評估指征或檢測指標100%符合要求 用血適應(yīng)證合格率100% 自體輸血率達到30%以上 輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求 輸血申請單審核率為100% 大量用血報批審核率100% 輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率100%,66,考核的質(zhì)量目標,配發(fā)血的正確率100% 配發(fā)血標本

31、的正確率100% 血液的出入庫記錄完整率100% 血液有效期內(nèi)使用率為100% ,67,機關(guān)應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,臨床輸血管理委員會成立文件、職責和活動記錄。其職責至少應(yīng)包括：（1）履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；（3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn) 督導(dǎo)檢查記錄，并有對存在問題進行追蹤與改進的成效評價,68,機關(guān)應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,全院輸血管理定期總結(jié)分析的報告，持續(xù)改進輸血工作的記錄 有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則 有人員培訓(xùn)、考核相關(guān)制度及相關(guān)

32、活動記錄（臨床合理用血、無償獻血知識、輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血相關(guān)的制度等） 臨床用血申請分級管理制度 臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度并有按季度落實的記錄,69,機關(guān)應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,輸血科成立文件及科主任任命文件 與供血單位簽訂的供血協(xié)議 應(yīng)急供血保障方案 有輸血前履行告知的有關(guān)規(guī)定和輸血治療知情同意書（同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)；同意書中可明確同意輸血次數(shù)） 有輸血病程記錄的相關(guān)要求，有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施,70,機關(guān)應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標；有用血后效果評價管理要求；醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管

33、理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢 有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定；醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件 有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范,71,機關(guān)應(yīng)有文件和記錄,有輸血申請審核登記和用血報批登記制度，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改 有采集血標本的流程，并有檢查監(jiān)督和改進記錄 有輸血全過程的血液管理制度，并有檢查監(jiān)督和改進記錄,72,機關(guān)應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施 有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預(yù)案，有相關(guān)調(diào)查和處理的規(guī)范和相應(yīng)記錄 有輸血前的檢測管理制度,73,臨床應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,對輸血存在問題有改進措施并得到落

34、實的記錄 臨床用血計劃 有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施的記錄 有采集血標本的檢查監(jiān)督和改進記錄 根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。 有輸血全過程的檢查監(jiān)督和改進記錄,74,輸血科應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,臨床用血計劃 每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價的記錄 室的設(shè)置和人員分工記錄 有工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程 征詢臨床對輸血管理工作的意見和建議的記錄 定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作的記錄 科室人員基本情況匯總表,75,輸血科應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,科室設(shè)備檔案 科室人員培訓(xùn)和考核記錄 有年用血量和人均用血量統(tǒng)計記錄 有庫存預(yù)警方案 有按緊急用血預(yù)案流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施,76,輸血科應(yīng)落實的工作和應(yīng)有的記錄,參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價的證明,77,（四）輸血醫(yī)學(xué)咨詢,隨