2017年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(中文版)-強(qiáng)偉

1、2017年ada糖尿病 診療標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時(shí)制定治療決策，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥調(diào)整。b 醫(yī)務(wù)工作者在推薦治療方案時(shí)應(yīng)考慮患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和自我管理能力。e 治療計(jì)劃應(yīng)遵從慢病管理模式，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患者主動(dòng)參與之間的有效互動(dòng)。a 如果可能，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。b,1. 改進(jìn)治療的策略,1. 改進(jìn)治療的策略,提供者應(yīng)評(píng)估社會(huì)背景，包括潛在的食物安全性問(wèn)題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)障礙，并治療決策該考慮到該信息。a 如有可能，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 b 應(yīng)為患者提供來(lái)自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者

2、的自我管理支持。a,2. 糖尿病的分型和診斷,糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類 在無(wú)癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查糖尿病前期和未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。b 超重或肥胖（bmi25kg/m2或亞裔美國(guó)人23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀成人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。b 對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。b,2. 糖尿病的分型和診斷,如果篩查結(jié)果正常，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。c 使用空腹血糖、75g ogtt 2h血糖或a1c篩查糖尿病前期都是合適的。b 對(duì)于糖尿病前期的人群，評(píng)估并治療其他心血管疾?。╟vd）危險(xiǎn)因素。b 超重

3、或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。e,2. 糖尿病的分型和診斷,1型糖尿病 在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是a1c診斷急性起病的1型糖尿病。e 用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病先證者的親屬中進(jìn)行。b 兩種或多種自身抗體持續(xù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。干預(yù)結(jié)局可能包括自身抗體轉(zhuǎn)陰、預(yù)防血糖進(jìn)展在正?；蛱悄虿∏捌诜秶?、預(yù)防臨床糖尿病或保留殘存c-肽的分泌。a,2. 糖尿病的分型和診斷,妊娠糖尿病 伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。b 無(wú)糖尿病病史

4、的孕婦，妊娠2428周篩查妊娠糖尿?。╣dm）。a 妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后412周用ogtt及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。e 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。b 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。a,2. 糖尿病的分型和診斷,單基因糖尿病綜合征 所有6個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。b 兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿病（mody）的基因檢測(cè)。a 在這兩種情況下

5、，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進(jìn)一步評(píng)價(jià)，治療和遺傳咨詢。 e,3. 綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和評(píng)估合并癥,4.生活方式管理,5. 預(yù)防或延緩2型糖尿病,建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。e 糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）到每周至少150分鐘。a 技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、dvd內(nèi)容和移動(dòng)app對(duì)于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。b 基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。b,5. 預(yù)防或延緩2型糖尿病,藥物干預(yù) 對(duì)

6、于糖尿病前期患者，特別是那些bmi35kg/m2，年齡60歲和有g(shù)dm史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)但a1c仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預(yù)防2型糖尿病。a 長(zhǎng)期使用二甲雙胍或許與生化維生素b12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素b12的水平。b,6.血糖目標(biāo),血糖控制的評(píng)估 大多數(shù)采用強(qiáng)化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應(yīng)在餐前和加餐前，有時(shí)餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（smbg）。b 對(duì)于胰島素注射次數(shù)少b或非胰島素治

7、療的患者，smbg作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和/或自我管理。e 處方smbg后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估smbg技術(shù)和smbg結(jié)果以及他們用smbg數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。e,6.血糖目標(biāo),對(duì)于部分成年（年齡25歲）1型糖尿病患者，如果正確使用，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（cgm）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低a1c的有用方法。a 雖然cgm在兒童、青少年和青年成年患者中降低a1c的證據(jù)不強(qiáng)，但cgm或許有幫助。成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)。b 在無(wú)癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者，cgm可作為smbg的一種補(bǔ)充工具。c 由于cgm的依從性變異較大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用cgm的個(gè)人準(zhǔn)備。

8、e 成功使用cgm的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。e,6.血糖目標(biāo),a1c檢測(cè) 對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測(cè)a1c至少兩次。e 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每3月檢測(cè)a1c一次。e 應(yīng)用即時(shí)a1c檢測(cè)有助于更及時(shí)調(diào)整治療方案。e,6.血糖目標(biāo),a1c目標(biāo) 許多非妊娠成人合理的a1c目標(biāo)是7%。a 對(duì)于部分無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的a1c目標(biāo)（如6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)或無(wú)明顯心血管疾病（cvd）的患者。c 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期

9、微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的a1c目標(biāo)（如8%）或許是合理的。b,7. 2型糖尿病治療的肥胖管理,飲食、體力活動(dòng)和行為治療 準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)該處方飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以減輕體重的5%。a 這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)16次），專注于飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以每天減少500750千卡熱量。a 含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對(duì)減輕體重的效果是相同的。a 為達(dá)到體重減輕5%的目標(biāo)，處方極低熱

10、量飲食（800千卡/天）短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面體重維持咨詢。b,7. 2型糖尿病治療的肥胖管理,藥物治療 超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，考慮對(duì)體重的作用。e 在可能的情況下，減少增加體重的藥物。e 對(duì)某些bmi27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物配合飲食、體力活動(dòng)和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)。a 如果3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答5%，或者任何時(shí)間有安全性和耐受性的問(wèn)題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。a,7. 2型糖尿病治療的肥胖管理,減重手術(shù) 對(duì)于bmi40 kg/

11、m2（亞裔美國(guó)人bmi37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（無(wú)論血糖水平和降糖藥物如何）以及bmi 35.0-39.9 kg/m2（亞裔美國(guó)人bmi 32.5-37.4 kg/m2）盡管通過(guò)生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該建議代謝手術(shù)。a 對(duì)于bmi 30.0-34.9 kg/m2（亞裔美國(guó)人bmi 27.5-32.4 kg/m2）盡管通過(guò)口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。b 代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行。c,7. 2型糖尿病治療的肥胖管理,進(jìn)行代謝手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的心理健康評(píng)估。b 在有酗酒或藥

12、物濫用史、顯著抑郁癥、自殺傾向或其他精神健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)暫緩手術(shù)，直到這些問(wèn)題被充分解決。e 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)該評(píng)估是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)，以幫助他們適應(yīng)手術(shù)后的醫(yī)療和社會(huì)心理變化。c,8. 血糖控制的藥物治療,1型糖尿病的藥物治療 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用mdi注射（基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（csii）方案治療。a 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。a 應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。e 成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到65歲。e,8. 血糖控制的藥物治療,2型糖

13、尿病的藥物治療 如果沒(méi)有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。a 長(zhǎng)期使用二甲雙胍或許與生化維生素b12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素b12的水平。b 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或a1c水平10%和/或血糖16.7mmol/l，考慮開始胰島素治療（用或不用其他藥物）。e 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持a1c目標(biāo)，加用第二種口服藥物、glp-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。a,8. 血糖控制的藥物治療,以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇。考慮的因素包括有效性

14、、花費(fèi)、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿。e 對(duì)于沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲胰島素的治療。b 對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制不良且已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮恩格列凈或利拉魯肽治療，因已證實(shí)這些藥物加入標(biāo)準(zhǔn)治療中可減少心血管和全因死亡率。這些種類的其他藥物正在進(jìn)行研究觀察其心血管益處。b,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,高血壓血壓控制 目標(biāo) 多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140 mmhg，舒張壓目標(biāo)90 mmhg。a 較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如130 /80mmhg，如果不過(guò)度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。c 為優(yōu)化長(zhǎng)期產(chǎn)

15、婦健康，減少胎兒生長(zhǎng)受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為120-160 /80-105mmhg。e,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,治療 明確的診室血壓140/90 mmhg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。a 明確的診室血壓160/100 mmhg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。a 高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（acei、arb、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類ccb）。為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物（但不聯(lián)用acei和arb）。a,9. 心血管疾

16、病和危險(xiǎn)因素管理,尿白蛋白肌酐比值300mg/g（a）或30-299mg/g（b）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的acei或arb。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。b 如果應(yīng)用acei、arb類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（egfr）和血鉀水平。b 應(yīng)建議血壓120/80 mmhg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（dash）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動(dòng)。b,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,血脂管理 未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更

17、頻繁復(fù)查。e 糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加飲食-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)。a 對(duì)空腹甘油三酯5.7 mmol/l的患者，評(píng)估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。c,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,所有年齡段的糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。a 對(duì)年齡40歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。c 無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的4075歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他

18、汀治療。a 伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的4075歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度的他汀治療。b 無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。b 伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。b,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，應(yīng)該考慮在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的ldl膽固醇1.3mmol/l的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。a 聯(lián)合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的

19、額外的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。a 聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。a 妊娠期間禁用他汀治療。b,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,抗血小板藥物 有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75162 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療。a 有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75 mg/d）。b 急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治療或許也有益處。b 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型或2型糖尿病患者，一級(jí)預(yù)防考慮阿司匹林治療（75162 mg/

20、d）。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)50歲男性或女性，不伴出血高危因素者。c,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如無(wú)其他主要?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素的50歲男性女性，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?。c 具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的50歲患者，需要臨床判斷。e,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,冠心病 篩查 對(duì)于無(wú)癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠狀動(dòng)脈疾病，因?yàn)橹灰獙?duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查并

21、不能改善結(jié)局。a 以下患者考慮篩查冠狀動(dòng)脈疾?。悍堑湫托呐K癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾??；或心電圖異常（如q波）。e,9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理,治療 已知?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒(méi)有禁忌證）。a 有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用-受體阻滯劑至少2年。b 有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。a 病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（chf）患者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。chf 病情不穩(wěn)定或因chf住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。b,10. 微血

22、管并發(fā)癥,糖尿病腎臟疾病 篩查 病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評(píng)估尿白蛋白（如隨機(jī)尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（egfr）。b,10. 微血管并發(fā)癥,治療 優(yōu)化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。a 優(yōu)化血壓控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。a 對(duì)非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該大約是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對(duì)于透析的患者，應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。b 除了妊娠期間外，建議acei或arb類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30299mg/d）b和強(qiáng)烈推薦用于尿白蛋白排泄3

23、00 mg/d的患者和/或egfr60 ml/min/1.73 m2的患者。a,10. 微血管并發(fā)癥,當(dāng)使用ace抑制劑、arbs或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。e 用acei或arb治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值以評(píng)估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。e 糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算腎小球?yàn)V過(guò)率正常，不推薦應(yīng)用acei或arb作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。b 當(dāng)估計(jì)gfr（egfr）60 ml/min/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和處理慢性腎臟疾?。╟kd）的潛在并發(fā)癥。e,10. 微血管并發(fā)癥,當(dāng)估計(jì)gfr（eg

24、fr）30 ml/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。a 當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時(shí)，應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病?？漆t(yī)生。b,10. 微血管并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變 優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。a 優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。a 篩查 成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。b 2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。b,10. 微血管并發(fā)癥,一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。如果存在任何水平的糖尿病視網(wǎng)膜病變，之

25、后應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師每年檢查1次。若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。b 雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼檢查。e 計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生和/或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。妊娠前三個(gè)月應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，隨后整個(gè)孕期和產(chǎn)后1年密切隨訪。b,10. 微血管并發(fā)癥,治療 有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（pdr）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。a 高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜

26、病變患者，激光光凝治療可以降低失明的危險(xiǎn)。a 糖尿病黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vegf）治療的指征。a 由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。a,10. 微血管并發(fā)癥,神經(jīng)病變 所有2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（dpn），以后至少每年篩查一次。b 評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺(jué)、針刺覺(jué)（小纖維功能）、用128-hz音叉評(píng)估振動(dòng)覺(jué)（大纖維功能）。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲試驗(yàn)以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。b 存在微血管和神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應(yīng)該評(píng)估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。e,10. 微血管并發(fā)癥,治療 優(yōu)化控制血糖可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變a，并可延緩2型糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。b 評(píng)估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛b和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。e 治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。a,11. 老年人,12. 兒童和青少年,13. 孕期糖尿病管理,孕前糖尿病 對(duì)所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。a 孕前咨詢說(shuō)明嚴(yán)格控制的重要性以減少先天異常的風(fēng)險(xiǎn)，理想的a1c達(dá)到6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達(dá)到）。b 計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)該