早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)建議_王丹華 教授

1、早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)建議解讀,北京協(xié)和醫(yī)院 王丹華 教授,國內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率比較,Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990. 單紅梅,蔡威,孫建華等. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組. 中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .,研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高,早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議,新生兒學組和兒童保健學組,目標人群：出院后至校正年齡1歲的早產(chǎn)/低出生體重兒,促進早產(chǎn)/低出生體重兒的出院后系統(tǒng)化管理 規(guī)范個體化喂養(yǎng)指導 進一步提高早產(chǎn)/低出生體重兒的生存

2、質(zhì)量,中華兒科雜志編輯委員會,出院時營養(yǎng)風險程度的分類,注：并發(fā)癥包括支氣管肺發(fā)育不良、消化道結(jié)構(gòu)或功能異常、代謝性骨病、貧血、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等,早產(chǎn)兒個體化喂養(yǎng)方案,高危早產(chǎn)兒 中危早產(chǎn)兒 低危早產(chǎn)兒,母乳喂養(yǎng) 部分母乳喂養(yǎng) 配方喂養(yǎng),根據(jù)營養(yǎng)風險的分類和喂養(yǎng)方式,高危早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),足量強化母乳喂養(yǎng)（8085 kcal/100 ml）至3840周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（7374 kcal/100 ml）； 鼓勵部分直接哺乳、部分母乳+強化劑的方式，為將來停止強化、直接哺乳做準備。,高危早產(chǎn)兒部分母乳喂養(yǎng),母乳量50%，則足量強化母乳+早產(chǎn)兒配 方至胎齡3840周，之后轉(zhuǎn)換為半量強化母

3、乳 +早產(chǎn)兒過渡配方； 母乳量50%、缺乏母乳強化劑時，則鼓勵 直接哺乳+早產(chǎn)兒配方（補授法）； 母乳量50%、缺乏母乳強化劑時，則鼓勵 直接哺乳+早產(chǎn)兒過渡配方（補授法）。,高危早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),應用早產(chǎn)兒配方（80 kcal/100 ml）至胎齡3840周 此后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過渡配方（73 74 kcal /100 ml）。,中危早產(chǎn)兒,不同喂養(yǎng)方式同高危早產(chǎn)兒 強化喂養(yǎng)時間與高危早產(chǎn)兒不同,低危早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),直接哺乳，給予母親飲食指導和泌乳支持。 按需哺乳，最初喂養(yǎng)間隔3小時，包括夜間；補充維生素A、D和鐵劑。 如生長緩慢（25g/d）或血堿性磷酸酶升高、血磷降低，可適當應用人乳強化劑，

4、直至生長滿意及血生化正常。,低危早產(chǎn)兒部分母乳喂養(yǎng),直接哺乳+普通嬰兒配方（補授法） 給予母親飲食指導和泌乳支持 如生長緩慢（25g/d），可適當采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長滿意。,低危早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),應用普通嬰兒配方（67 kcal/100 ml） 如生長緩慢（25g/d）或奶量攝入150ml/kg.d，可適當采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長滿意。,強化營養(yǎng)的時間,強化營養(yǎng)主要對象是中、高危的早產(chǎn)兒，強化時間有個體差異。 根據(jù)體格生長各項指標在校正同月齡的百分位數(shù)，最好達到P25th50th，小于胎齡兒P10th，而且要看個體增長速率是否滿意。 注意避免體重/身長P90th。,強化營養(yǎng)

5、的時間,一般情況下： 中危、生長速率滿意的早產(chǎn)兒需強化喂養(yǎng)至校正3個月左右。 高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)兒則需強化的時間較長，可至校正6個月左右，個別甚至到1歲。 達到追趕目標，則可逐漸終止強化喂養(yǎng)。,小于胎齡兒,小于胎齡兒（SGA）包括早產(chǎn)SGA和足月SGA。 SGA是圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的高風險人群。 營養(yǎng)支持與預后密切相關。,小于胎齡兒的喂養(yǎng)特點,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略 首選母乳喂養(yǎng) 促進合理的追趕生長,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,研究證實SGA兒與同胎齡AGA營養(yǎng)需求相似。 SGA兒的喂養(yǎng)策略應主要根據(jù)胎齡而不是出生體重。 既要促進適度生長，尤其線性生長，以保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局

6、；同時，又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠期代謝綜合征的風險。,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,早產(chǎn)SGA的喂養(yǎng)要考慮到不同胎齡的成熟度來選擇其喂養(yǎng)方式。 34周SGA早產(chǎn)兒屬于高或中危早產(chǎn)兒，出院后也需采用強化母乳或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)至體格生長適度均衡，盡可能使各項指標達P10，尤其頭圍和身長的增長，以利于遠期健康。,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,對出生體重相似的足月SGA和早產(chǎn)兒來說，其成熟度、生長軌跡和營養(yǎng)需求有很大差異。 為避免短期過快的體重增長增加后期代謝綜合征的風險，不推薦在足月SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進生長。,首選母乳喂養(yǎng),早期改善喂養(yǎng)進程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感

7、染。 日后降低糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風險。 未追趕生長的SGA兒更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局，而母乳喂養(yǎng)是重要的保護因素之一。 盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上，同時注意補充鐵劑和其他重要微量營養(yǎng)素。,促進合理的追趕生長,多數(shù)SGA通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長，在23年內(nèi)達到正常水平。 部分嚴重宮內(nèi)生長受限（P3）的SGA早產(chǎn)兒生長緩慢時應仔細分析原因，除外某些遺傳因素或內(nèi)分泌代謝疾病等，及時轉(zhuǎn)診治療。 發(fā)生在妊娠早期的嚴重宮內(nèi)生長受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本身的因素有關，強化營養(yǎng)并不能完全改變生長低下狀況。 當SGA兒線性生長速率正常，即使未達到同月齡的追趕目標，也

8、不易延長強化喂養(yǎng)時間。,早產(chǎn)兒出院后的定期評估,喂養(yǎng)評估 生長評估 營養(yǎng)代謝評估,喂養(yǎng)評估,出院后首次評估： 出院后1-2周內(nèi)應進行首次評估； 內(nèi)容包括喂養(yǎng)方式（乳類）、每天奶量、每次喂奶所需時間、哺乳過程中生命體征的變化、有無嘔吐、腹脹等；排尿和排便的次數(shù)和性狀；體重增長；生活節(jié)律；并發(fā)癥的治療與轉(zhuǎn)歸等。,喂養(yǎng)評估,定期隨訪評估： 進食需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換、喂養(yǎng)方式、攝入奶量及時間、生命體征、吸吮吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)及排尿排便情況。 母乳喂養(yǎng)：日哺乳次數(shù)（包括夜間）、每次哺乳持續(xù)時間、單側(cè)或雙側(cè)喂哺、直接或泵出母乳、有無添加母乳強化劑及添加量、尿量、睡眠、體重增長、母親的飲食習慣和身體情況等。 對開始

9、添加半固體食物的嬰兒應詢問食物種類、添加次數(shù)、接受程度和進食技能等。,生長評估,橫向比較 反映個體早產(chǎn)兒與同月齡群體間的差異,縱向比較 反映生長速率和追趕性生長的特點,胎齡40周前的生長評估,橫向評估：參照2013年Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖1,Fenton TR, et al. BMC Pediatr. 2013 Apr 20; 13:59. 2. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, et al. Nutrition Care of Preterm Infants, scientific basis and practical guidelines.Karg

10、er.2014,縱向評估：參照2014版早產(chǎn)兒營養(yǎng)-基礎與實踐指南2,胎齡40周后的生長評估,橫向評估：按校正年齡計算，采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準1,1. World Health Organization. The WHO Growth Charts. /growthcharts/who_charts.htm 2. Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community(re

11、vised 2013).,縱向評估：參照2013版美國俄勒岡州早產(chǎn)兒社區(qū)營養(yǎng)實踐喂養(yǎng)指南2,生長評估,早產(chǎn)兒的生長評估重要的是關注其生長趨勢，包括橫向和縱向比較。 要根據(jù)個體生長曲線的動態(tài)變化及其與標準生長曲線的關系，對早產(chǎn)兒進行客觀的評價，以進行有針對性的干預和指導。,營養(yǎng)代謝評估,血生化：血紅蛋白、尿素氮、堿性磷酸酶、鈣、磷、前白蛋白和25羥維生素D水平等。如出院時血生化異常，則出院后1個月復查。當出現(xiàn)生長遲緩或準備乳類轉(zhuǎn)換時需要重新復查進行評價。 骨密度和體成分：目前金標準是雙能X線吸收測定法（DXA），但由于設備條件所限尚不能普及應用。超聲骨密度僅作為參考，不能替代血生化指標。,重視出院前家長教育：喂養(yǎng)與護理,出院前家長教育內(nèi)容