急性胰腺炎小講課課件

1、急性胰腺炎小講課,胰 腺 炎 Pancreatitis,急性胰腺炎小講課,胰腺炎,急性胰腺炎小講課,胰腺的發(fā)生及其轉(zhuǎn)位方向,急性胰腺炎小講課,胰腺的解剖圖,急性胰腺炎小講課,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 內(nèi)分泌功能 胰島A細胞-胰高血糖素 胰島B細胞-胰島素 胰島D細胞-生長激素 胰島D1細胞-胰血管活性腸肽 胰島G細胞-胃泌素 全胰切除的影響 消化吸收不良-脂肪瀉、納差、消瘦 糖代謝紊亂-糖尿病,急性胰腺炎小講課,胰腺避免自身消化生理性防護作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶

2、原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循環(huán)豐富,急性胰腺炎小講課,急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis,急性胰腺炎小講課,概 念,概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。 臨床分： 輕癥急性胰腺炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP）,急性胰腺炎小講課,常見病因： 膽石癥（包括膽道微結(jié)石） 酗酒 高脂血癥 特發(fā)性,病 因,急性胰腺炎小講課,少見病因： 代謝性疾病 甲旁亢、高鈣血癥 手術(shù)與創(chuàng)傷 膽總管探查、括約肌成形術(shù)、 ERCP后 乳頭及鄰近病變 壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻 自身免疫性疾病 SLE、類風(fēng)濕

3、性關(guān)節(jié)炎 感染 柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV 藥物 磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他 胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏癥,病 因,急性胰腺炎小講課,膽源性胰腺炎 發(fā)病機理,急性胰腺炎小講課,酒精性胰腺炎發(fā)病機理,急性胰腺炎小講課,發(fā)病機理（一） 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,急性胰腺炎小講課,發(fā)病機理（二）,急性胰腺炎小講課,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,發(fā)病機理（三）,急性胰腺炎小講課,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制,急性胰腺炎小講課,急性胰腺炎超微結(jié)構(gòu)損害,急性胰腺炎小講課,病 理,間質(zhì)炎癥： 肉眼見：胰腺腫大 顯微鏡

4、下：間質(zhì)充血、水腫與炎性細胞浸潤，少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死 胰腺組織壞死： 肉眼見：胰腺腫大，間質(zhì)壞死，脂肪壞死，出血，胰腺假性囊腫，血性腹水，DIC 顯微鏡下：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,急性胰腺炎小講課,大體變化,急性胰腺炎小講課,胰腺間質(zhì)炎癥,胰腺組織壞死,鏡下改變,急性胰腺炎小講課,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（MAP）,腹痛 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕 惡心、嘔吐 發(fā)熱 黃疸,急性胰腺炎小講課,腹痛持續(xù)、劇烈 弛張高熱 低血壓與休克 彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cul

5、len征）,重癥急性胰腺炎（SAP）,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎小講課,臨床表現(xiàn),Grey-Turner征,Cullen征,急性胰腺炎小講課,并發(fā)癥,（一）局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫 壞死感染,急性胰腺炎小講課,并發(fā)癥,（二）全身并發(fā)癥 敗血癥 消化道出血 ARDS 急性腎衰（ARF） 心律失常與心 衰 胰性腦病 糖尿病 凝血異常 血栓形成、DIC 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 MODS,急性胰腺炎小講課,輔助檢查,WBC：1020*109/L 淀粉酶 脂肪酶：1.5 U（3d后） 血糖: 10.0mmol/L 血鈣：2.0mmol/L X線 B超 CT,急性胰腺炎小講課,血、尿淀粉酶的測定,血淀粉酶（S

6、-Am + p-Am） 6h后升高，48h下降，持續(xù)35d 正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 與病情無關(guān) 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)12w 腹水淀粉酶,急性胰腺炎小講課,輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張,正常胰腺：增強掃描見胰管呈細 條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形 態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細均勻,CT檢查,急性胰腺炎小講課,重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫,重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）,CT檢查,急性胰腺炎小講課

7、,重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫,慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫,CT檢查,急性胰腺炎小講課,慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移,慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮,CT檢查,急性胰腺炎小講課,診 斷,輕型胰腺炎 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱 壓痛 血 / 尿淀粉酶升高,急性胰腺炎小講課,重型胰腺炎的診斷,休克表現(xiàn) 麻痹性腸梗阻 脂肪壞死 消化道出血 腹痛劇烈 腹膜炎體征 Grey-Turner / Cullen征,年齡 55y 血Ca 2+ 500 U/L PaO2 Alb 16109/L BUN 16.1 mmol/L 血糖 11.2mmol/L,改良Ran

8、son標(biāo)準(zhǔn)（3）,急性胰腺炎小講課,APACHE-評分,CT分級評分 正常 0 胰腺腫大 1 胰周炎癥 2 1處胰外液體積聚 3 多處胰外液體積聚 4 壞死評分 50% 6,03 輕度 46 中等 710 重度,急性胰腺炎小講課,鑒 別 診 斷,消化性潰瘍（peptic ulcer perforation） 急性膽囊炎 急性胃腸炎 急性腸梗阻 心肌梗死,急性胰腺炎小講課,治 療,原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥 一般治療 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥,急性胰腺炎小講課,一般治療,嚴(yán)格禁食 胃腸減壓 重癥監(jiān)護 維持水電：補鉀、補鈣 糾正休克：低右、血漿

9、,急性胰腺炎小講課,藥物治療,解痙止痛：654-2 /阿托品/ 杜冷丁 減少胰腺分泌 抑制胰酶活性 抗菌治療,急性胰腺炎小講課,制酸劑 生長抑素（somatostatin） 施他寧：14肽，首劑250g，3mg/12h 生長抑素類似物（Octreotide） 善得定（善寧）：8肽，100g/支/68h CCK受體拮抗劑：丙谷胺,減少胰腺分泌,藥物治療,急性胰腺炎小講課,抑肽酶（aprotinin）2050萬 U /d 加貝酯（Foy）100300mg/d 5-Fu 葉綠素a 止血芳酸等,抑制胰酶活性,藥物治療,急性胰腺炎小講課,目的：預(yù)防感染 致病菌：大腸b、綠膿b等（細菌異位） 廣譜抗生素：

10、三代頭孢、喹喏酮、甲硝唑 一般用于重型,抗菌治療,藥物治療,急性胰腺炎小講課,介入治療,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST/EPT） 適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎 非禁忌癥,急性胰腺炎小講課,EST的安全性,出血 2.05.0% AP 1.45.4% 穿孔 0.52.1% 感染 2.010% 死亡 0.41.5%,急性胰腺炎小講課,急性水腫型胰腺炎,胰管形態(tài)改變不明顯，不首選,急性胰腺炎小講課,手術(shù)治療,手術(shù)指征及手術(shù)時機 胰腺壞死并發(fā)感染 腹膜透析：放置腹透管 局部沖洗 手術(shù)切除 缺點：損傷大、易感染、胰腺功能減退,急性胰腺炎小講課,重型胰腺炎的治療,

11、ICU 支持：TPN、血漿、白蛋白 抗休克：多巴胺 抗生素 ARDS：呼吸機、利尿 胰島素 腹腔灌洗、腹透、血透 介入治療/手術(shù),急性胰腺炎小講課,Thank You !,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化內(nèi)科 夏金榮,急性胰腺炎小講課,慢 性 胰 腺 炎 Chronic Pancreatitis,急性胰腺炎小講課,慢性胰腺炎概述,多種病因引起的胰腺實質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進行性炎癥 腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫,急性胰腺炎小講課,病 因,膽道疾病 慢性酒精中毒 其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）,急性胰腺炎小講課,發(fā)病機理,胰液蛋白質(zhì)濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化結(jié)石 阻塞胰小管胰實質(zhì)受損,急性胰

12、腺炎小講課,病 理,胰腺不規(guī)則結(jié)節(jié)狀 纖維增生 胰管狹窄與擴張 假性囊腫 胰石癥,急性胰腺炎小講課,臨床表現(xiàn),（一）腹痛 （二）吸收不良綜合征 （三）糖尿病 （四）體征 腹部壓痛 包塊 黃疸,急性胰腺炎小講課,上腹痛 脂肪瀉 糖尿病 胰腺鈣化 胰腺囊腫,（五）慢性胰腺炎五聯(lián)征,急性胰腺炎小講課,幽門或橫結(jié)腸梗阻 肝前性門靜脈高壓 消化性潰瘍 阻塞性黃疸 胰原性腹水 胰腺癌,并發(fā)癥,急性胰腺炎小講課,實驗室與其它檢查,胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）試驗 Lundh試餐 N-苯甲酰-L-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗 糞彈力蛋白酶 糞便脂肪滴、肌纖維,

13、一、胰腺外分泌功能試驗,急性胰腺炎小講課,BT-PABA試驗原理,急性胰腺炎小講課,二、影像學(xué)檢查,X線 B超（US） 超聲胃鏡（EUS） ERCP MRCP CT 血管造影 經(jīng)皮細針針吸活檢（FNA）,急性胰腺炎小講課,診 斷,急性胰腺炎小講課,凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎,X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結(jié)石影 ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴張結(jié)石與囊腫 胰外分泌功能檢查有顯著降低 組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變,急性胰腺炎小講課,鑒別診斷,復(fù)發(fā)性胰腺炎 壺腹部腫瘤 消化性潰瘍 小腸吸收不良,急性胰腺炎小講課,治 療,（一）病因治療 （二）控制癥狀 止 痛劑；H2受體拮抗劑； 胰酶替代（得每通） （三）介入