《糖尿病皮膚講課用》PPT課件.ppt

1、糖尿病患者的皮膚表現(xiàn),糖尿病在我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率迅速上升，已成為極大危害我國(guó)人民健康的多發(fā)病。 糖尿病患者隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官損害，輕者嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，重者可致殘，甚至危及生命。,糖尿病的并發(fā)癥甚多，一般認(rèn)為最常見(jiàn)有如下6大類： 1.心血管并發(fā)癥 2.神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 3.腎臟并發(fā)癥 4.皮膚并發(fā)癥 5.眼睛并發(fā)癥 6.口腔并發(fā)癥,皮膚是血管豐富、神經(jīng)分布廣泛、代謝非?；钴S的器官，它參與并依賴機(jī)體的全部代謝過(guò)程，因此，糖尿病可并發(fā)許多不同的皮膚疾病。 皮膚損害是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，很多糖尿病患者是以皮膚損害為最初表現(xiàn)而被查出的。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)糖尿病患者中約有

2、30%會(huì)出現(xiàn)皮膚損害。,糖尿病皮膚并發(fā)癥主要有: 一.感染 二.皮膚血管異常 三.皮膚神經(jīng)異常 四.糖尿病直接導(dǎo)致的特殊表現(xiàn),一.糖尿病的皮膚感染,糖尿病患者皮膚感染發(fā)病率高，病情嚴(yán)重。以往認(rèn)為，這是因?yàn)榛加刑悄虿〉幕颊咂淦つw組織中糖含量明顯增多而易引起細(xì)菌感染。但是現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，糖尿病患者皮膚上的細(xì)菌數(shù)并不比正常人的高，相反發(fā)現(xiàn)厭氧白喉?xiàng)U菌明顯減少。因此認(rèn)為糖尿病患者皮膚易受細(xì)菌感染主要由于菌群平衡失調(diào)，有利于潛在的致病革蘭氏陽(yáng)性球菌增長(zhǎng)繁殖。,皮膚出現(xiàn)細(xì)菌、真菌等致病性微生物的感染是糖尿病較早、較多出現(xiàn)的并發(fā)癥。 不少糖尿病患者是因皮膚感染去皮膚科就診而被皮膚科醫(yī)師最初診斷出來(lái)的。,糖尿病

3、患者常見(jiàn)皮膚感染有 1.表皮球菌感染 常見(jiàn)金葡菌感染 2.真菌感染常見(jiàn) 1）念珠菌感染 2）皮膚癬菌感染 3）深部真菌感染 3病毒感染 主要為帶狀皰疹、單純皰疹等。,1. 表皮球菌感染,主要是金黃色葡萄球菌感染。 糖尿病患者出現(xiàn)皮膚金葡菌感染比非糖尿病 患者增高3-5倍。約20%的糖尿病患者因化膿性皮膚損害得以診斷。 常見(jiàn)病為癤、癰、瞼板腺炎等。局部紅、腫、痛明顯。這類患者若糖尿病得不到良好控制，感染很難治愈。,糖尿病患者多發(fā)性癤病,糖尿病患者癤腫,2.真菌感染： 在糖尿病患者中也很常見(jiàn)。其真菌感染率居各種皮膚病的首位，而且顯著高于正常人。,1）念珠菌感染 未控制的糖尿病患者口、甲皺、生殖器念

4、珠菌感染較多而嚴(yán)重。 唾液中葡萄糖增多是口腔中易長(zhǎng)念珠菌的原因。念珠菌口角炎是糖尿病兒童的典型并發(fā)癥，也偶見(jiàn)于糖尿病成人。 白念珠菌引起的外陰瘙癢較常見(jiàn)。,2）.皮膚癬菌感染： 皮膚癬菌是致病性真菌的一類，只感染皮膚，稱為癬。 糖尿病患者皮膚癬菌感染很常見(jiàn)，出現(xiàn)各種皮膚癬菌病，如體癬、股癬、手癬、足癬、甲癬等。特別是糖尿病患者有嚴(yán)重神經(jīng)血管并發(fā)癥時(shí)更易出現(xiàn)皮膚癬菌感染。 因此，糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常檢查有無(wú)皮膚癬菌感染，若有則應(yīng)及時(shí)治療。,3）.深部真菌感染： 在糖尿病患者足部潰瘍、開(kāi)放性傷口或外科手術(shù)切口可出現(xiàn)藻菌感染。 未控制的糖尿病患者還可出現(xiàn)毛霉菌感染，典型癥狀是鼻部、上腭出現(xiàn)黑色結(jié)痂和膿液

5、，感染可擴(kuò)展并侵犯鼻竇、腭和眼眶。約2/3病例侵及腦部。,念珠菌型舌炎,白念珠菌皮膚感染,手 癬,手癬鱗屑角化型,3.病毒感染：,帶狀皰疹,帶狀皰疹,二.糖尿病血管異常的皮膚表現(xiàn),糖尿病患者可出現(xiàn)微血管和大血管病變，二者可同時(shí)出現(xiàn)，也可單一發(fā)生。糖尿病患者出現(xiàn)血管病變是正常人的 3 倍。,1.微血管病變： 主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈，分布廣泛。臨床上可引起視網(wǎng)膜病、腎病、也可引起神經(jīng)病變，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的異常。在年輕的糖尿病患者中，這種血管病變能引起多臟器損害，導(dǎo)致50%以上的患者死亡。 這種小血管病變常引起以下皮膚病變：,1）.壞疽 小血管病變導(dǎo)致局部皮膚組織缺血引起。40歲以上患

6、者易出現(xiàn)。多見(jiàn)于足部，發(fā)生率是正常人的50倍，最后導(dǎo)致截肢。,糖尿病足趾壞疽,2）.丹毒樣紅斑 多發(fā)生在小腿或足部，是一種境界清楚的鮮紅斑，類似丹毒，但不伴有丹毒時(shí)出現(xiàn)的發(fā)熱、血沉增快、白細(xì)胞增高。,脛前丹毒樣紅斑,2.大血管病變： 主要是動(dòng)脈硬化，可引起心肌梗塞、腦血栓形成、腎動(dòng)脈硬化，常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。 大血管病變可引起如下皮膚改變：,大血管病變?cè)谄つw主要表現(xiàn)為小腿和足缺血性損害。 小腿皮膚出現(xiàn)萎縮、毛脫落、末梢發(fā)冷、甲營(yíng)養(yǎng)不良、下肢抬高時(shí)皮膚蒼白、下放時(shí)皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)狀。 足底皮膚慢性局部充血、變薄、無(wú)汗（由嚴(yán)重的動(dòng)脈功能不全或自主神經(jīng)功能異常所致），抬高或趾運(yùn)動(dòng)時(shí)變蒼白。 患者有明顯

7、疼痛感，特別在遇熱時(shí)或抬高肢體時(shí)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。,三. 糖尿病性神經(jīng)病變引起的皮膚損害,由于感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能喪失的周?chē)窠?jīng)病變，是引起多種足病的原因。60歲以上老年患者多見(jiàn)。最先出現(xiàn)足部趾尖和足跖部出現(xiàn)水皰，同時(shí)出現(xiàn)疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常，隨之出現(xiàn)麻痹、感覺(jué)喪失，最后出現(xiàn)足趾畸形和跖部穿鑿性潰瘍。 糖尿病足：是由血管并發(fā)癥及神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物）病變所引起的。皮膚柔韌性減少，再加皮膚干燥和痛覺(jué)減退，皮膚易開(kāi)裂，發(fā)生蜂窩織炎或深部組織感染。,國(guó)外統(tǒng)計(jì)糖尿病患者伴發(fā)外周神經(jīng)炎發(fā)生率達(dá)10.5%，不少患者是因這種皮膚癥狀而最早被皮膚科醫(yī)師診斷為糖尿病的。,四. 糖尿病直接引起的 皮膚特殊改變

8、,1.糖尿病性皮膚?。?糖尿病時(shí)可出現(xiàn)有特征性的皮膚損害，皮疹開(kāi)始為圓形或卵圓形暗紅色丘疹，可有一些水皰，直徑1cm或小些。皮疹多局限在大腿和脛前，也可發(fā)生在別處。疾病發(fā)展緩慢，可產(chǎn)生鱗屑，最后遺留很小的、有時(shí)有色素的凹陷性疤痕。 不少糖尿病患者皮膚外表正常，但組織學(xué)上可見(jiàn)小血管病變。主要是糖蛋白沉積在毛細(xì)血管基底膜上，稱為顯微鏡性皮膚病，表明糖尿病性微血管病并不局限于腎、眼及脛前皮膚，而是全身性的。,2.糖尿病性皮膚發(fā)紅： 主要在面部，也可出現(xiàn)在手足出現(xiàn)特殊的玫瑰色斑疹。這是由于血管的彈性降低所致，糖尿病得到控制后這些斑疹可好轉(zhuǎn)。 近來(lái)有人發(fā)現(xiàn)，輕型或隱性糖尿病者面部發(fā)紅，發(fā)紅的原因之一可能

9、是糖尿病性微血管病變。,3.糖尿病的皮膚硬腫癥： 見(jiàn)于中年肥胖的糖尿病患者上背、頸部、肩部的皮膚發(fā)硬增厚，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，也可能是微血管病變的前兆。,4. 糖尿病特發(fā)性大皰： 糖尿病患者足部和手部可出現(xiàn)象燙傷樣水皰和大皰。主要表現(xiàn)為指和趾頂端無(wú)損傷性清晰無(wú)菌的水皰，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，但容易破潰，若無(wú)繼發(fā)感染，多在25周可自愈。好發(fā)于老年患者，易反復(fù)發(fā)生，水皰消退后可遺留瘢痕。 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，微血管病變是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，誘因是糖尿病患者的局部皮膚抵抗力差，且易受到外來(lái)傷害。 控制糖尿病是治療的基礎(chǔ)。,5.糖尿病性黃皮膚： 國(guó)外統(tǒng)計(jì)半數(shù)以上的糖尿病患者有胡蘿

10、卜素血癥，而胡蘿卜素沉著可使掌跖和面部皮膚發(fā)黃。,6糖尿病性皮膚瘙癢： 皮膚瘙癢是糖尿病的起病癥狀之一，可以是全身泛發(fā)性瘙癢，也可以是局限瘙癢（尤外陰部）。發(fā)生率明顯高于正常人。皮膚瘙癢程度可隨血糖、尿糖水平的升高或降低而加重或減輕。,四.糖尿病與皮膚病的關(guān)系,糖尿病患者是否出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥以及并發(fā)癥嚴(yán)重程度都與糖尿病病情有直接關(guān)系。 反過(guò)來(lái)說(shuō)，皮膚并發(fā)癥的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度也是判斷糖尿病病情的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病患者病情加重時(shí)皮膚并發(fā)癥出現(xiàn)多且重，糖尿病病情控制后皮膚并發(fā)癥逐漸減輕甚至消失。,因此，預(yù)防糖尿病皮膚并發(fā)癥最關(guān)鍵是治療患者的糖尿病。糖尿病的治療是一件終生的事情，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下及時(shí)、正規(guī)

11、、全面、長(zhǎng)期地治療，以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制糖尿病，這是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。,糖尿病診斷注意事項(xiàng),診斷糖尿病是以血糖為標(biāo)準(zhǔn)，其他任何指標(biāo)都只作參考 檢查血糖前，至少有兩周的正常有規(guī)律的生活工作，忌暴飲暴食，勞作無(wú)度,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查,高血糖與糖尿病的診斷,*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN,所有患者,詢問(wèn)糖尿病史，靜脈血糖檢測(cè),糖尿病史（-） 血糖7

12、.8mmol/L,住院患者的血糖管理,無(wú)論是否患有糖尿病，高血糖治療過(guò)度或不足是住院患者主要的安全問(wèn)題 對(duì)低血糖的恐懼，臨床慣性和醫(yī)療錯(cuò)誤是實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制的主要障礙 合理使用抗糖尿病藥物，充分監(jiān)測(cè)血糖，才能實(shí)現(xiàn)血糖的安全控制,能量或碳水化合物攝入量的變化 醫(yī)生未能按照每日血糖圖譜調(diào)整治療 餐時(shí)血糖測(cè)量和胰島素給藥配合不當(dāng) 患者轉(zhuǎn)科后的溝通減少 老人和肝腎功能不全的患者應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類 醫(yī)囑開(kāi)具處方和書(shū)寫(xiě)的失誤,住院病人易發(fā)低血糖的原因,醫(yī)院內(nèi)低血糖的預(yù)防策略,識(shí)別誘發(fā)因素或觸發(fā)事件 對(duì)胰島素或口服降糖藥開(kāi)具適宜處方 針對(duì)癥狀識(shí)別和適當(dāng)處理方法，對(duì)患者、家屬、朋友和醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展教育活動(dòng) 滿足必要

13、的營(yíng)養(yǎng)需求 定期分析血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)低血糖防控,院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)與低血糖防控,ADA推薦應(yīng)用血糖儀監(jiān)測(cè)床旁血糖，普食患者每天至少 測(cè)4次（3餐前和睡前），需要時(shí)加測(cè)餐后血糖 當(dāng)患者空腹血糖升高時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)3 a.m.血糖 如3 a.m.血糖升高表示晚間胰島素劑量不足 如3 a.m.血糖降低則可能夜間出現(xiàn)了胰島素的早期峰值或睡前熱量攝入不足 禁食或需要持續(xù)胃管營(yíng)養(yǎng)的患者，至少每46個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖 靜脈胰島素輸注的患者，應(yīng)每30分鐘至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,Moghissi ES. Hirsh IB, Korytkowski MT, et al. American Association of Clini

14、cal Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care. 2009,32(6):1119-1131.,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的；有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。,使用激素患者的血糖控制,血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。