ACS合并心衰患者臨床結(jié)局和抗血小板治療PPT參考課件

1、ACS合并心衰患者的臨床結(jié)局和抗血小板治療,ACS與心衰互為因果，臨床密不可分,ACS,心力衰竭,ACS是導(dǎo)致心衰的最常見病因,心衰是ACS常見并發(fā)癥之一， 可顯著惡化患者預(yù)后,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9.,心衰的病理生理: 左室重塑,左室(LV)重塑：在一段時期內(nèi)左室從幾何構(gòu)造、質(zhì)量、容量方面發(fā)生了改變,急性心肌梗塞 數(shù)小時,急性心肌梗塞 數(shù)小時-幾天,急性心肌梗塞 數(shù)天-幾月,心力衰竭發(fā)病機(jī)制：進(jìn)行性，惡性循環(huán)！,水鈉潴留 血管收縮 心率 心肌收縮,CO，BP,急性心力衰

2、竭診斷和治療指南,ACS合并心力衰竭患者數(shù)量眾多，死亡率更高,美國第二次全國心梗注冊登記（NRMI-2）190518名 AMI患者進(jìn)行的回顧研究中，發(fā)現(xiàn)CHF是AMI患者死亡的嚴(yán)重預(yù)測因素 在NRMI-2中有36303例急性心肌梗死患者住院期間有心力衰竭 合并CHF的AMI患者住院時間更長，死亡率可能3倍于無CHF患者,J Am Coll Cardiol.2000 Dec;36(7):2056-63.,登記研究,隨機(jī)對照研究 (RCT),合并心衰患者比例(%),2,3,中國,中國,2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97

3、(12):1707-12. 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,臨床上ACS患者超過1/4合并心衰,4,登記研究2和RCT3結(jié)果均顯示，ACS合并心衰患者臨床所占比例高達(dá)1/4以上，在中國人群中同樣高發(fā),心衰導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓事件,5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 200

4、3;145(3):397-403.,心衰顯著增加ACS患者出血風(fēng)險,CRUSADE研究中ACS院內(nèi)大出血的多變量預(yù)測因子：,6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,ACS心衰患者合并更多高危共患因素,CRUSADE研究顯示，ACS合并心衰患者（入院有CHF征象或院內(nèi)CHF）臨床并發(fā)癥比例顯著高于無心衰者，基線風(fēng)險更高,*與無CHF組比較，P0.0001,2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707

5、-12.,*,*,*,*,*,*,*,*,(n=33682),(n=10398),(n=1664),盡管ACS領(lǐng)域治療水平不斷提高 合并心衰患者臨床治療仍極不充分,中國冠心病二級預(yù)防架橋工程(BRIG) 調(diào)查顯示，ACS合并心衰患者（有或無AHF發(fā)作）院內(nèi)治療率顯著低于無心衰者： 30%未處方BB或他汀類藥物，60%未處方氯吡格雷/噻氯吡啶 80%僅接受藥物治療,患者比例(%),兩組間比較，P值均0.01,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,(n=2200),(n=968),心衰增加ACS患者院內(nèi)不良結(jié)局,%

6、,%,%,%,d,d,*,* 復(fù)合終點(diǎn)事件：死亡、再發(fā)/心梗、嚴(yán)重心律失常、卒中,在BRIG研究中，與無心衰者相比，ACS合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件顯著增高，住院時間延長明顯,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,P0.01,P0.01,P0.01,(n=2200),(n=968),GRACE研究發(fā)現(xiàn)， 合并心力衰竭ACS患者6個月死亡風(fēng)險是無心衰者的近4倍,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9.

7、,ACS合并心衰患者存在遠(yuǎn)期高死亡風(fēng)險,心衰對ACS患者預(yù)后的不良影響可長達(dá)8年,7. Kmler T, Gislason GH, Kber L, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):805-11.,TRACE登記研究長達(dá)17年隨訪發(fā)現(xiàn)： 心衰對MI患者預(yù)后的影響可長達(dá)8年 以MI后0-2年尤為顯著，合并心衰者死亡風(fēng)險增加1.6倍 (RR=2.62),GRACE評分納入心衰指標(biāo) 有助于評估ACS患者早期及遠(yuǎn)期風(fēng)險,8. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(1

8、9):2345-53. 9. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. JAMA. 2004;291(22):2727-33.,ACS合并心衰患者臨床結(jié)局不佳， 治療干預(yù)應(yīng)更加積極,心肌梗死是心力衰竭事件鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié),Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危險因素 高血壓 糖尿病,動脈粥樣硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,充血性 心力衰竭,心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為

9、開端，中間經(jīng)過諸如動脈粥樣硬化、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨(dú)立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭,SCD,Survivors,VT , VF 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥,ACS/PCI,抗血小板治療是ACS藥物治療的基石,血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始動因素和重要參與者 抗血小板治療是ACS最重要的治療手段,周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,氯吡格雷：憑高質(zhì)量證據(jù)在多個指南保持I類推薦,中華心血管病雜志，2012，4

10、0（4）：1-7 中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79 Circulation.2011;123:e426-e579 European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,氯吡格雷證據(jù)來源: 多項(xiàng)RCT研究 vs. 單項(xiàng)研究 氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI 替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI 普拉格雷: TRITON 、TRILOGYACS,對于ACS /

11、 PCI患者，氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療是基礎(chǔ)治療,試驗(yàn) 患者 例數(shù) 時間 RR CURE10 UA/NSTEMI 12562 12月 0.80 (0.72-0.9) PCI-CURE11 PCI 2658 9月 0.70 (0.50-0.97) CLARITY12 溶栓STEMI 3491 2-8天 0.64 (0.53-0.76) COMMIT4 中國STEMI 45852 28天 0.91 (0.86-0.97),1,0. 5,氯吡格雷+ASA 更優(yōu),+,10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):

12、494-502. 11 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-33. 12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,安慰劑+ASA 更優(yōu),氯吡格雷顯著抑制心衰患者血小板活性,PLUTO-CHF研究30天治療結(jié)果顯示： 與基線比較，單用ASA組未見明顯血小板抑制13

13、 而氯吡格雷+ASA組，無論與基線或與ASA組比較，血小板活性均有顯著抑制13； 且對不同心衰患者均有效，不論何種病因、臨床分級或EF值14,13. Serebruany VL, Malinin AI, Jerome SD, et al. Am Heart J. 2003;146(4):713-20. 14. Malinin AI, Oshrine BR, Sane DC, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(2):91-6.,氯吡格雷為基礎(chǔ)的治療方案有效降低心衰患者的心血管事件的死亡率,Heart Vessels (2012) 27:56857

14、5,2010年丹麥全國性登記研究結(jié)果公布， 首次驗(yàn)證了對非介入治療的合并心衰首發(fā)AMI患者， 氯吡格雷有效降低全因死亡率,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,【研究目的】 觀察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板藥物治療對長期死亡風(fēng)險的影響 【研究方法】 在丹麥國家病人數(shù)據(jù)庫中登記自2000.1.1至2005.12.31出院診斷為首發(fā)AMI的患者（N=56944） 入選標(biāo)準(zhǔn)： 出院后存活30天的非介入治療患者 年齡30歲 排除標(biāo)準(zhǔn)： 住院后30天內(nèi)采用PCI治療的患者 住院前

15、近22年內(nèi)曾發(fā)生過AMI的患者 國家中心數(shù)據(jù)庫追蹤每例存活患者的狀態(tài)，主要觀察終點(diǎn)為全因死亡率 共患病診斷：入院時或入院前1年之內(nèi)根據(jù)改良的安大略AMI死亡率預(yù)測標(biāo)準(zhǔn) 心衰的診斷：根據(jù)WHO疾病編碼，出院前后90天內(nèi)是否需要使用袢利尿劑，按 照袢利尿劑使用的不同劑量，將心衰分為I-IV級,研究設(shè)計(jì),15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):13

16、00-7.,主要結(jié)果：患者篩查,2000-2005年共篩選出56944例出院診斷為首發(fā)AMI的患者，有71.8(n=40902)院內(nèi)行非介入治療，其中76.4(n=31251)出院后存活30天患者入選 入選的31251例非介入治療患者中， 約一半合并心衰(n=15438, 49.4%) 平均隨訪時間：心衰組1.5年，無心衰組2.05年 共僅19.6接受了氯吡格雷治療，其中合并心衰的患者氯吡格雷治療比例低于無合并癥者（17.2 vs. 21.8%）,80%非介入治療AMI患者 未得到規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am

17、Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,研究入選未接受PCI治療并出院存活30天的初發(fā)AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治療的患者與對應(yīng)匹配的未接受氯吡格雷治療的患者共有5050例。,對于非介入治療的合并心衰AMI患者， 氯吡格雷顯著降低長期死亡風(fēng)險,丹麥全國性登記研究，非PCI治療的合并心力衰竭首發(fā)AMI患者(n=5050)，平均隨訪1.5年，氯吡格雷治療可顯著降低患者死亡風(fēng)險達(dá)14%,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,臨床意義

18、探討,本研究為首次著重探討臨床高危心?；颊?，即合并心衰者，不同的臨床診治策略對患者預(yù)后的影響； 本研究的最大亮點(diǎn)：對于非介入治療的合并心衰首發(fā)AMI患者，氯吡格雷能顯著降低院外長期死亡風(fēng)險達(dá)14%(HR=0.86, P=0.002) 2000-2005年國外高危心?；颊吲R床診治現(xiàn)狀： 多采用起始的保守藥物治療策略(71.8%) 規(guī)范化雙聯(lián)抗血小板治療不充分(80%)，尤其是合并心衰者 本研究的局限性： 回顧性分析非隨機(jī)化對照研究 心梗未能區(qū)分ST段抬高、或非ST段抬高型 雖無出血風(fēng)險等安全性數(shù)據(jù)，但觀察終點(diǎn)為全因死亡率，故致命性出血應(yīng)該涵蓋在上述終點(diǎn),15. Bonde L, Sorensen

19、 R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,氯吡格雷長期應(yīng)用的安全性,CURE研究表明，氯吡格雷長期應(yīng)用安全性良好： 氯吡格雷可顯著降低ACS患者缺血事件發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險 而大出血發(fā)生率增加與ASA劑量增加相關(guān),16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.,ASA劑量,ASA可能有抵抗ACEI作用，導(dǎo)致心衰進(jìn)展,心衰ACEI治療者 (病情穩(wěn)定，NYHA II-IV級) ASA可能通過抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，結(jié)果顯示ASA顯著增加患者血漿BNP水平(107 vs.144pg/ml, p=0.04)，可導(dǎo)致心衰進(jìn)展 而氯吡格雷不影響前列腺素代謝和BNP水平(104 vs. 97pg/ml, p=0.61),17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.,缺血性心臟病患者中， ASA與ACEI類