化療藥物基本知識.ppt

1、化療藥物基本知識,腫瘤內(nèi)科 2015.9，,主要內(nèi)容,抗腫瘤藥物分類,抗腫瘤藥物合理應用,化療的分類,化療的分類,里程碑 - 1940s 鹽酸氮芥治療淋巴瘤 1950s 環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶 1970s 順鉑、阿霉素 （多柔比星）1990s 紫杉類、拓撲異構(gòu)酶抑制劑 2000s 靶向治療 -,人類用藥治療惡性腫瘤已有數(shù)千年歷史，先后篩選了5060萬種藥物，現(xiàn)在臨床有用的藥物有50余種，是手術(shù)治療與放射療法的合理補充。,化療藥物發(fā)展史,化療藥物分類,來源和作用機制,細胞動力學,作用的分子靶點,化療藥物分類方式,化療藥物的分類來源和作用機制,烷化劑：氮芥，環(huán)磷酰胺 ，替莫唑胺 抗代謝物：甲氨蝶呤，氟

2、尿嘧啶，吉西他濱，阿糖胞苷 ，雷替曲塞，培美曲塞二鈉 抗腫瘤抗生素：阿霉素，絲裂霉素 ，米托蒽醌 抗腫瘤植物藥 ： 長春新堿，喜樹堿，紫杉醇，依托泊苷 激素類藥：地塞米松，他莫昔芬 雜類（鉑類配合物和酶等）：順鉑，門冬酰胺酶，生物反應調(diào)節(jié)劑（干擾素、IL-2），靶向藥物,抗腫瘤藥物合理應用,給藥次序,溶媒,給藥途徑,穩(wěn)定性,用法用量,滴速,藥物,使用非順序依賴性化療藥物時，應先用對組織刺激性較強的藥物，后用刺激性小的藥物。,有的化療藥物之間會發(fā)生相互作用，從而改變藥物的體內(nèi)過程，可能影響療效或毒性。,1.生長較慢的腫瘤（多種實體瘤）先用周期非特異性藥物再用周期特異性藥物。 2.生長快的腫瘤 （

3、白血病、絨癌）先用周期特異性藥物，隨后 用周期非特異性藥物。,藥物相互 作用原則,刺激性原則,細胞動力學 原則,抗腫瘤藥物合理應用-給藥次序,一、藥物相互作用原則：,GP方案（膽管癌+膽囊癌、胰腺癌、肺癌）：先用吉西他濱后順鉑，順鉑會影響吉西他濱的體內(nèi)過程，加重骨髓抑制。 TP方案（肺癌、卵巢癌及乳腺癌）：先用紫杉醇后順鉑，順鉑對細胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作用，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率減低約33，從而加重骨髓抑制 同理，DP方案中則應先用多西他賽后用順鉑。,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,3.TAC方案（乳腺癌）：先用阿霉素（ADM），紫杉醇和阿霉素需間隔4-24小時，紫杉醇與ADM

4、通過共同途徑代謝，相互競爭代謝途徑。紫杉醇之后用ADM會增加其心臟毒性。 4.FOLFOX6 （胃癌及結(jié)直腸癌）先用亞葉酸鈣，亞葉酸鈣增加四氫葉酸濃度，與5-FU產(chǎn)生協(xié)同作用，并且奧沙利鉑不可與堿性藥物(氟尿嘧啶)同時使用，以免導致本藥降解，奧沙利鉑亞葉酸鈣氟脲嘧啶。,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,二、刺激性原則： NP方案（肺癌）先長春瑞濱，后順鉑，應先用對組織刺 激性較強的長春瑞濱，由于治療開始時靜脈尚未損傷， 結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲出機會少，藥物對靜脈引起的不 良反應較小。,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,三、細胞動力學原則：,1.FP方案（食管癌、胃鱗癌）： 先順鉑靜滴（周期非特異 性，再5-

5、Fu維持（周期特異性） 2.EP方案（肺癌）先用順鉑，后用依托泊苷，順鉑屬于細胞周期非特異性藥物，依托泊苷細胞周期特異性藥物， 同理，EC方案中則應先用卡鉑后用依托泊苷,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,其它：,1.PP方案（肺癌）：先用培美曲塞，30min后用順鉑說明書 2.FOLFIRI（胃癌及結(jié)直腸癌）先用伊立替康 ivgtt 30-90min，立即給與亞葉酸鈣，之后氟脲嘧啶。 說明書,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,抗腫瘤藥物合理應用給藥途徑,口服 靜脈輸入（最常見） 肌肉/皮下注射 鞘內(nèi)注射 腹腔灌注 膀胱灌注,肌肉注射：適用于對組織無刺激性藥物，如噻替哌，阿糖胞苷。應備長針頭 肌注要深，利于

6、藥液吸收。 腔內(nèi)注射：適合胸、腹腔給藥的藥物有氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑。將藥物快 速注入胸、腹腔，注藥后協(xié)助病人定時更換體位，使藥液加快與 胸腹腔廣泛接觸并在胸腹腔滯留一段時間，使藥液均勻分布于胸 、腹膜。 膀胱灌注：如最早應用噻替哌（TSPA）行膀胱灌注，其次是 阿霉素 （ADM）、絲裂霉素（MMC）,羥基喜樹堿 (HCPT)。灌注方 法；置尿管行導尿術(shù)，排空膀胱尿液后注入藥物。,抗腫瘤藥物合理應用給藥途徑,口服: 藥物需裝入膠囊或制成腸溶劑，減輕藥物對胃 腸黏膜刺激，并防止藥物被胃酸破壞。如替莫 唑胺膠 囊?？ㄅ嗨麨I片需飯后半小時服用以減 輕胃腸刺激。 鞘內(nèi)注射：通過腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥如甲氨蝶

7、呤、阿糖 胞苷噻替哌。用于治療腦膜白血病和淋巴 瘤，或其它實體瘤的中樞神經(jīng)系侵犯.,抗腫瘤藥物合理應用給藥途徑,化療藥物的給藥速度還取決于藥物的有效血藥濃度、局部組織濃度、藥品不良反應、制劑中的賦形劑及藥物穩(wěn)定性等因素。 有些藥物滴注速度過慢，導致組織分布更加廣泛，半衰期延長，使藥品不良反應增大。如吉西他濱滴注時間一般控制在30min內(nèi)，最長不超過60min。 血管刺激性強的藥物則應快速靜脈滴注，否則易形成血栓或藥物外滲增加藥品不良反應。如長春瑞濱。 藥物稀釋后溶液的穩(wěn)定性也影響藥物的滴注速度，穩(wěn)定性低的藥物也不能長時間滴注。如環(huán)磷酰胺。 某些藥物制劑中有特殊的賦形劑導致藥物滴注時間不能過短。

8、如紫杉醇中的蓖麻油，導致藥物滴注時間不能過短。,抗腫瘤藥物合理應用滴速,需快速滴注的藥物：,抗生素：米托蒽醌(MIT)，蒽環(huán)類(THP、EPI、ADM 10分鐘) 烷化劑：環(huán)磷酰胺（CTX ，10分鐘）卡莫司汀 植物類：長春瑞濱（NVB，10分鐘）、長春地辛(VDS)。 抗代謝藥：吉西他濱(3060min)。,抗腫瘤藥物合理應用滴速,需慢滴的藥物：,抗代謝藥：氟尿嘧啶（5-Fu,4-6h輸入或24h持續(xù)泵入） 植物類藥：紫杉醇(PTX,3h)，多西他賽(1h)，伊立替康（90分鐘） 烷化劑：異環(huán)磷酰胺(IFO,2h) 鉑類及其他類：奧沙利鉑(L-OHP,2h)，亞葉酸鈣(CF,2h),抗腫瘤藥

9、物合理應用滴速,需避光輸注的藥物使用避光袋和避光輸液器：,1、鉑類：順鉑，是被廣泛用于治療腫瘤的化療藥物。對順鉑注射液光穩(wěn)定性研究結(jié)果表明其光穩(wěn)定性很差。在光照下，順鉑注射液會發(fā)生光水合反應和光氧化還原反應，色澤變化表現(xiàn)為黃色加深，直至金屬鉑析出。同類藥物卡鉑、奈達鉑等在使用過程中也應注意避光。 2、植物類： 長春新堿,抗腫瘤藥物合理應用穩(wěn)定性,需避光輸注的藥物使用避光袋和避光輸液器：,3、烷化劑類：環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、達卡巴嗪 4、抗生素類：吡柔比星、表柔比星 5、其他：亞葉酸鈣 上述抗腫瘤藥物對光、熱敏感，在日光、高溫、高濕條件下不穩(wěn)定。上述化療藥物臨床使用溶解稀釋后，水溶液不穩(wěn)定，光照加

10、速反應。,抗腫瘤藥物合理應用穩(wěn)定性,藥物的低溫保存28攝氏度：,1、植物類：長春新堿、長春地辛、紫杉醇脂質(zhì)體、多西他賽 2、酶類：門冬酰胺酶 3、烷化劑：達卡巴嗪、卡莫司汀 4、靶向藥物：利妥昔單抗、曲妥珠單抗、西妥昔單抗。,抗腫瘤藥物合理應用穩(wěn)定性,請簽字：,需要NS稀釋的化療藥物：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、順鉑、吉西他濱、長春瑞濱、依托泊甙、替尼泊甙、羥基喜樹堿、利妥昔單抗、曲妥珠單抗、培美曲塞二鈉。 需要5%GS稀釋的化療藥物：吡柔比星、卡鉑、奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體。,抗腫瘤藥物合理應用溶媒,注：表柔比星(商品名：法瑪新)說明書中對溶媒無特別要求，但是 研究表明表柔比星在5葡萄糖注射液中降解

11、較快，應以注射用水初溶、 0.9氯化鈉注射液進一步稀釋較適宜。,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,吉西他濱與卡培他濱（用于乳腺癌、肺癌）21天一周期，吉西他濱1，8天，卡培他濱口服半月。不常用 長春瑞濱與吉西他濱（用于乳腺癌、肺癌）21天一周期，1、8天。,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,奧沙利鉑與卡培他濱口服（用于胃腸道） 長春新堿與阿霉素、地塞米松口服（用于多發(fā)骨髓瘤、淋巴瘤）,抗治療藥物合理應用給藥次序,伊立替康與順鉑（小細胞肺癌、胃癌）每28天為一周期。 伊立替康與卡培他濱（賁門癌）,抗腫瘤藥物合理應用給藥次序,長春新堿與環(huán)磷酰胺、阿霉素，潑尼松口服1-5天（淋巴瘤首選方案） 長春新堿與環(huán)磷酰胺

12、、阿霉素、依托波甘，潑尼松口服（用于淋巴瘤）,某些特殊化療藥物的預處理：,博來霉素和左旋門冬酰胺酶使用前必須做皮膚過敏試驗 紫杉醇：為預防其過敏反應，用藥前12小時和6小時分別口服地塞米松10mg，用藥前30分鐘靜脈給予西米替丁300mg以及苯海拉明肌注20mg 多西他賽：預防過敏反應及體液潴留，用藥前1天開始口服地塞米松8mg bid，連用3天。,抗腫瘤藥物不良反應處理,某些特殊化療藥物的預處理：,培美曲噻 首劑用藥前7天肌注維生素B12 1000ug，以后每3個周期注射一次，可與培美曲噻同日應用。 首劑用藥前7天至少服用5次日劑量的葉酸350-1000ug，常用劑量400ug qd，直至最

13、后一次培美曲噻給藥后21天結(jié)束。 每療程用藥前1天口服地塞米松4mg bid，連用3天。,抗腫瘤藥物不良反應處理,化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損害人體的正常細胞,局部反應（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等） 全身性反應（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應，肺毒性反應，腎功能障礙及其他反應）。,生殖功能障礙 致癌作用 致畸作用,人體中增生活躍的正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更容易受到損傷,化療藥,近期毒性,遠期毒性,抗腫瘤藥物不良反應處理,抗腫瘤藥物不良反應處理,一、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)、處理流程 及預防化療藥外滲的護理措施,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,化療藥物的外滲的危害：,發(fā)皰

14、性藥物(vesicant)， 如長春新堿， 蒽環(huán)類,刺激性藥(irritant),非刺激性藥物,化 療 藥 物 外 滲,組織發(fā)皰甚至壞死,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,發(fā)皰性藥物(vesicant),刺激性藥(irritant)， 如達卡巴嗪 VP-16,非刺激性藥物,化 療 藥 物 外 滲,局部輕度炎癥，靜脈路徑疼痛，靜脈炎,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,發(fā)皰性藥物(vesicant),刺激性藥 (irritant),非刺激性藥物 如5-FU，順鉑，MTX，CTX,化 療 藥 物 外 滲,外滲對組織無刺激反應,靜脈輸入化療藥物前應評估患者血管情況，并

15、用生理鹽水建立靜脈通路。 化療藥物應在深靜脈置管中輸入（PICC、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應使用封閉留置針，置管位置宜選用前臂，避開關(guān)節(jié)及手背。留置針當日拔出。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應沖管。 外周靜脈輸入化療藥時加藥前后應檢查回血，確定在血管內(nèi)時再加藥。,化療外滲漏和化學性靜脈炎的預防,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應立即停止輸液。 指導患者保護好血管： （1）接受靜脈輸液側(cè)肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。 （2）拔針后局部按壓57 min，如果早松開，會造成穿刺處皮膚青紫，影響以后的靜脈穿刺。

16、（3）寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴張，便于穿刺，減少多次穿刺對靜脈血管的損害。,抗腫瘤藥物不良反應處理-局部反應,回抽：接一注射器進行多方向穿刺作強力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。,原位保留針頭,應用解毒劑,冰敷或熱敷,觀察并記錄,記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍 毒性反應嚴重時，請外科會診是否有外科指征 加強交接，觀察局部變化, 原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應的拮抗藥物 局部封閉：對外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療,冷敷適用于蒽環(huán)類藥物；熱敷適合于植物堿類藥物的外滲，如長春新堿/依托泊苷等 患肢抬高24到48小時，

17、促進血液回流 ，避免受壓,化療藥外滲的處理,二、化療藥物引起不良反應的預防及護理措施,抗腫瘤藥物不良反應處理,抗腫瘤藥物不良反應處理-過敏反應,常見引起過敏反應的化療藥 順鉑 氨甲喋呤 阿糖胞苷 VP-16 博來霉素 L-門冬酰胺酶 紫杉醇,局部反應：蕁麻疹，藥疹，皮炎 全身反應：表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命,預防： 紫杉醇給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織胺藥可預防或減輕過敏反應發(fā)生。 L-門冬酰胺酶需做皮試。 處理：腫瘤給藥途中應密切觀察病情變化,嚴密觀察生命體征變化。 輕度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應,一般不需中斷用藥, 可對癥使用H1，H2受體拮抗劑 嚴重過敏反應

18、：應及時停藥就地搶救，并根據(jù)病情變化適當應用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。,抗腫瘤藥物不良反應處理-消化道反應,惡心、嘔吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發(fā)生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。,化療藥刺激,嘔吐中樞 延髓或大腦,5-HT3受體,腸嗜鉻細胞釋放5-HT,興奮胃腸道 啟動嘔吐,惡心、嘔吐機制,營養(yǎng)不良，惡液質(zhì),化療藥物的致吐風險分級,根據(jù)NCCN止吐指南：多藥聯(lián)合方案化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，其治療方案應基于致吐風險最高的 藥物制定。,目前使用止吐藥物 ：,1.多巴胺受體阻滯劑：甲氧氯普胺，多潘立酮 2 酚噻嗪類： 異丙嗪、氯丙嗪、奮乃靜 3.腎上腺皮質(zhì)激素：強的松 4.抗組

19、胺藥（苯海拉明） 5.5HT3受體拮抗劑： 恩丹西酮，格拉司瓊，托烷司瓊等 6.NK-1受體拮抗劑： 阿瑞吡坦 7.苯二氮卓類：地西泮,目前最有效的治療延遲性嘔吐的藥物,帕洛諾司瓊,補充足夠的水及電解質(zhì)仍然是最好的、最安全的止吐方法之一,抗腫瘤藥物不良反應處理-消化道反應,抗腫瘤藥物不良反應處理-消化道反應,腹瀉-腹瀉每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停止化療并及時對 癥治療引起腹瀉藥物：氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康 （CPT-11）多西他賽 卡培他濱 藥物處理：洛哌丁胺， 萬古霉素，奧曲肽 便秘 與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，如長春新堿類、依托泊苷、順鉑 多食蔬菜，水，高膳食纖維； 開塞露塞肛，麻仁軟膠

20、囊等,抗腫瘤藥物不良反應處理-口腔炎,處理 用含有利多卡因、地米的生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次 1-2分鐘，可減輕咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，促進 粘膜上皮的恢復。 若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染 用3%雙氧水漱口 進食對粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)的 食物，促進粘膜組織增生，加速潰瘍的愈合。 口腔潰瘍出血嚴重者，可用凝血酶外敷 及時應用抗生素，局灶感染惡化常為全身感染的基礎(chǔ)。,口腔潰瘍是消化道潰瘍的表現(xiàn)形式，常用化療藥中，以甲氨喋呤及放線菌素D發(fā)生的潰瘍多且重，氟尿嘧啶和依托泊苷次之。,抗腫瘤藥物不良反應處理-脫發(fā),化

21、療后會出現(xiàn)一過性脫發(fā)，以頭部最常見，最早見于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易引起脫發(fā)的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。 預防措施 使用性質(zhì)溫和的洗發(fā)劑 避免熱電吹風，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過度梳頭 脫發(fā)的護理 心理護理：告知患者大多數(shù)化療藥都有可能容易脫發(fā)，停止化療后1個月就可以再生，使病人消除顧慮。 脫發(fā)后每日晨晚護理將脫發(fā)掃干凈，減少脫發(fā)對患者的刺激 幫助患者選擇合適的假發(fā)，糾正形象紊亂。,目前沒有很好的處理脫發(fā)的方法， 更重要的的是心護理理,抗腫瘤藥物不良反應處理-肝腎毒性,肝損傷 與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一

22、般不嚴重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。 治療 保肝藥，降酶藥，極化液 復查肝功能 ，正常后可繼續(xù)化療 腎毒性 DDP對腎臟影響最大，腎小管的損傷是不可逆的， CTX：出血性膀胱炎是最嚴重的副作用 護理措施 觀察患者鞏膜有無黃染和排尿情況，準確記錄出入量。 鼓勵患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成。 堿化利尿，化療前后檢測腎功能,抗腫瘤藥物不良反應處理-肺毒性,多種化療藥物都有肺毒性，其中以博來霉素為著，其次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、卡氮芥等。 最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后可發(fā)展成肺纖維化。 處理 病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來霉素絕對

23、不可應用，可用其他藥物進行治療 一旦出現(xiàn)肺毒性，應立即停用博來霉素，但癥狀仍會繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理 平時還注意防治呼吸道感染，應預防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。,抗腫瘤藥物不良反應處理-心臟毒性,蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI） 紫杉醇類（泰素，紫素，特素） 對心臟的傳導系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導阻滯，心律失常。 大量CTX可引起心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使用毒性加重。 治療措施 用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜 化療期間要心電監(jiān)測。 一旦出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應停止使用蒽環(huán)類藥物并對癥治療，應用心臟保護劑如右丙亞胺，患者心臟癥狀

24、一般都能得到緩解。,抗腫瘤藥物不良反應處理-神經(jīng)毒性,周圍神經(jīng)：草酸鉑（奧沙利鉑），長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊苷。 中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟失調(diào) 周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。 護理措施 .及時詢問患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無力等癥狀。 .對有手指麻木的患者，告知患者避免冷刺激。 治療：目前應用較多的藥物：度洛西汀、鈣鎂合劑、還原性谷胱甘肽,抗腫瘤藥物不良反應處理-骨髓抑制,大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等 ,同時可表現(xiàn)為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒細胞減少癥是化療常見死因,一般護理措施 空氣清潔：因病人全血細胞減少，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應保持病室清潔，陽光充足，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染機會。室內(nèi)嚴格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細胞缺乏患者要保護性隔離。 皮膚清潔：病人常因發(fā)