加強檢驗與臨床的溝通.ppt

1、加強檢驗與臨床的溝通,甘肅省臨床檢驗中心 居 軍,案 例,患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時”入院，醫(yī)生急查CK-MB， cTnT， cTnI，結(jié)果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗結(jié)果不準。 患者，女，16歲，因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后查血生化血糖16 mmol/L. 患者，男，27歲，因“肺結(jié)核”入院，查電解質(zhì)血K7.5mmol/L。 以上幾個例子中均出現(xiàn)了檢驗結(jié)果與臨床的不符！,調(diào)查原因如下,案例一：醫(yī)生對CK-MB， cTnT， cTnI的臨床意義不了解，不知道這三個指標要在心梗發(fā)生后2-3個小時才會升高。 案例二：患者在抽血前喝了一杯可樂，導致血糖結(jié)果異常升高，復查正常。 案例三：由于

2、血管不容易找到，于是護士直接從正在輸液的留置針中抽血，結(jié)果導致血鉀異常升高，復查正常。,案 例,某醫(yī)院收治了患有心內(nèi)膜炎的發(fā)熱危重患者，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結(jié)果皆為陰性。 因此臨床請求實驗室會診，實驗室人員經(jīng)過分析，認為血培養(yǎng)陰性的原因是： 患者采血時間不對； 已經(jīng)使用過抗生素。,案 例,建議： 在24h內(nèi)要在不同部位采血3次； 如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前10.5h采一次血； 因患者使用過抗生素，要適當停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結(jié)果發(fā)熱前1h的血標本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對紅霉素敏感，用廉價的乳糖酸紅霉素進行治療，取

3、得了成功。,何謂溝通？,溝通簡單來講是指可理解的信息或思想在兩個或兩個以上人群中的傳遞與交換的過程，目的是激勵或影響人的行為。,溝通的必要性,長期以來,檢驗科與臨床醫(yī)師之間存在著專業(yè)脫節(jié)、互相溝通少的現(xiàn)象,造成檢驗結(jié)果無法有效地利用, 造成資源的浪費,有時還造成誤解,臨床醫(yī)師埋怨檢驗科結(jié)果不準,而檢驗人員認為臨床醫(yī)師不會解釋檢驗結(jié)果, 導致互相不信任、不協(xié)調(diào)。直接后果是患者得不到有效的診斷和治療,間接的后果是導致重復檢驗或檢驗資料擱置而浪費資源,造成經(jīng)濟損耗。,溝通的必要性,近年來,隨著基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物工程學等發(fā)展,醫(yī)學檢驗實現(xiàn)了四化：全實驗室自動化、試劑多樣化、檢查方法標準化、床邊檢

4、查快速化。促使醫(yī)學檢驗朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。 面對這種日新月異的變化形勢,醫(yī)學檢驗人員自身要不斷加強學習,迎接新知識、新技術(shù)的挑戰(zhàn),臨床醫(yī)護人員同樣也需要知識更新。因此,“檢驗”與“臨床”的溝通就顯得十分迫切和必要。,據(jù)調(diào)查有80%的溝通是無效的!,無效溝通的原因： 對話不對等（包括觀念、知識水平） 責任心問題,求知問題, 知識基礎的探索。 溝通技巧生硬，不知靈活應變 主題意思表達不明確 溝通所處高度遠遠不夠，而只停留在低層面上 只知索取，而不懂付出,檢驗人員如何更好地與臨床對話,一、努力提高基礎和臨床醫(yī)學水平 檢驗是臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學的橋梁,檢驗的結(jié)果要依基礎醫(yī)學底蘊和廣泛檢驗

5、知識來解釋.(如血小板減少 ;再如,乙型肝炎患者檢查表面抗原,結(jié)果有時陽性有時陰性 ),檢驗人員如何更好地與臨床對話,二、主動參與對話,是自信心和責任心的體現(xiàn) 要“主動”參與對話。作為檢驗人員,應是檢驗結(jié)果的主導者,應能判斷這個結(jié)果是陽性或陰性、有價值或無價值、是否要重做或繼續(xù)觀察。當然,臨床醫(yī)師也有不懂得新的檢測項目或者少用的生澀項目,這些都有需要主動與臨床聯(lián)系,向他們說明這一檢驗結(jié)果的價值和意義。主動解釋,也是自信心的表現(xiàn),當然,自信心必須建立在堅實的知識面的基礎上。,檢驗人員如何更好地與臨床對話,從另一角度講,主動與臨床聯(lián)系，主動參與對話,主動參與診治, 檢驗醫(yī)師主動參與臨床會診和臨床病

6、歷討論,這不但把我們的結(jié)果拿到會上討論,充實了討論內(nèi)容,也使我們增加許多臨床知識和了解臨床醫(yī)師的思維方法。,檢驗人員如何更好地與臨床對話,三、實力是對話基礎 為了更好地對話必須懂得基礎和臨床。懂,只是第一步,參加討論并讓對話者承認你、認可你、信任你,才是最終目的,否則有再良好的主觀愿望,也不一定能達到預期效果。 什么叫“實力”,實力包涵著有實力的人物,有過硬的成果和有現(xiàn)代的設施(物質(zhì)基礎) ,檢驗人員如何更好地與臨床對話,1、有實力的專家:這是最根本的, 有了他們,我們發(fā)言才有力度,才能服人。2、有過硬的成果:成果是體現(xiàn)我們能力的最明顯的標志,也表明我們實驗室的實力,也證明我們知識的深度。有了

7、過硬的成果,也讓對話者知道,我們是有較高知識深度的。3、有現(xiàn)代的設施:完善實驗基地或者是現(xiàn)代研究技術(shù)平臺,有各種先進的實驗設備和強有力的技術(shù)指導,是檢測結(jié)果可靠的基礎。擁有先進的設備,表明檢測結(jié)果可靠性有了保障,數(shù)據(jù)可信度和準確度皆可令臨床醫(yī)師放心。,加強實驗室與臨床聯(lián)系,有利于高質(zhì)量檢測標本的獲得，保證分析前質(zhì)量控制； 有利于從臨床醫(yī)生獲得待檢標本的臨床資料，便于分析后質(zhì)量控制； 有利于檢驗結(jié)果的正確解釋和應用； 有利于對臨床項目意義的深入理解和再評價; 有利于正確制定疾病診斷指標的組合； 有利于治療藥物的正確選擇； 并有利于聽取臨床反饋意見并改進工作。,積極宣傳加強實驗室與臨床聯(lián)系的意義,

8、要向醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員作廣泛宣傳，闡明加強實驗室與臨床聯(lián)系的意義，讓醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員理解并主動支持這項工作。只有將臨床實驗室、醫(yī)院管理者和臨床科室?guī)讉€方面的積極性都調(diào)動起來了，這項工作才能做好。,努力使聯(lián)系臨床的工作制度化,要把聯(lián)系臨床的工作做為一件大事進行考慮、研究、部署和執(zhí)行。要定期對這項工作的情況進行分析總結(jié)，努力建立一些聯(lián)系臨床的好形式，使聯(lián)系臨床的工作制度化。如有些醫(yī)院建立了定期的實驗室臨床碰頭會，回顧一段時間來醫(yī)療工作中存在的各種問題，提出解決問題的辦法和措施，交流新知識新進展，討論如何進一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，等等。,要與臨床科室共同制定危急值的處理、報告制度,首先確定哪些檢

9、驗項目要設警告、危急值，如血清鉀測定，過高或過低的血清鉀都會危及生命，因此應設危急值。然后要確定危急值是多少，如血清鉀可以設定6mmol/L和3mmol/L作為危急值，當血清鉀的測定結(jié)果達到危急值時，如不采取搶救措施，患者將有生命危險。再就是確定測定結(jié)果達到警告/危急值時的處理和報告方法，如：血清鉀定值達到危急值時，應檢查標本是否溶血（包括隱性溶血），了解臨床采血時患者是否在補鉀，詢問患者有否高鉀或低鉀的跡象等。,要與臨床科室共同制定標本的采集程序,標本的采集常常由臨床醫(yī)師或護士來完成，實驗室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強與臨床的交流，說明標本采集對檢驗結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護人員一道

10、共同制定標本采集的規(guī)范。,要與臨床科室共同設計檢驗申請單格式， 提出申請單的填寫要求,臨床檢驗結(jié)果發(fā)出前必須審核，審核時要結(jié)合臨床信息進行分析，因此，檢驗申請單應該有一些必須的臨床信息。 另外，對于不同的標本，常常有一些常規(guī)的檢測要求。例如：一般來講，痰液標本的微生物檢驗通常不做厭氧培養(yǎng)，而深部膿腫標本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項目申請?zhí)攸c，可在申請單上反映出來，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。因微生物標本的采集時間和送檢時間對檢驗結(jié)果影響很大，故在微生物檢驗申請單上不僅要有送檢時間，而且還要有采樣時間。諸如此類的一些與申請單格式和內(nèi)容有關的問題，都應由臨床實驗室與臨床醫(yī)師通過溝通和研討而確定

11、。,項目臨床意義的宣傳和再評價,臨床實驗室要關注檢驗項目的臨床意義及其價值，要和臨床醫(yī)師一道采用循證醫(yī)學的方法對檢驗項目進行再評價，選用價值大的項目，發(fā)展新的有價值的項目，建立有效、實用、經(jīng)濟的項目組合，更好地為臨床服務。,參與臨床會診和病例討論,臨床實驗室要積極參與臨床會診和病例（特別是死亡病例）討論，這是學習臨床、參與臨床、在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機制研究作用的好機會，也是提高臨床實驗室地位和影響力的好場合。,真正的與臨床融合、溝通不在于形式,而在于實際;不在于主觀愿望,而在于去實踐! 提高自己的素質(zhì),主動與臨床溝通是提高我們檢驗水平的必由之路。,衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673號,醫(yī) 療 機 構(gòu)臨床

12、實驗室管理辦法,臨床實驗室管理辦法,質(zhì)量基本要求 安全基本要求,辦法主要涉及臨床實驗室面臨的十個主要問題,明確分析前質(zhì)量保證要求，并由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一組織實施 分析前質(zhì)量保證主要是指項目選擇、患者準備、標本采集、標本儲存、標本運輸?shù)冗^程. 我國分析前質(zhì)量保證問題較多，檢驗科或臨床實驗室沒有能力實行統(tǒng)一的管理. 為了保證分析前質(zhì)量，本條目特別提出分析前質(zhì)量保證應由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一組織實施.,實驗室分析前、后的質(zhì)量管理,分析前階段（Pre-examination Process)指的是從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑，提出檢驗申請，患者準備，原始標本采集，運送至實驗室并在實驗室內(nèi)傳送，至分析檢驗程序啟動。,患者準備 至

13、關重要,所謂患者準備就是規(guī)范采集標本前患者的一切行為。采集檢驗標本之前,患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施等對標本的質(zhì)量均至關重要。 例如,一頓標準餐后,甘油三酯可升高50%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可升高20%,膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。,患者準備 至關重要,運動使人體處于與靜止時不同的狀態(tài)。舉一個極端的例子,比較馬拉松運動員跑完馬拉松全程45分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會發(fā)現(xiàn),鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。,患者準備至關重要,運動 例：激動、興奮

14、、恐懼時：Hb WBC 運動后：ALT AST LDH CK Hb K Ca BUN 勞累、冷熱刺激：WBC 因此,為了避免檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差,應將避免劇烈 活動、禁食12h后采血作為常規(guī)采血標準。,患者準備-,藥物影響,表1.幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響,患者準備-,刺激物和成癮性藥物可通過各種復雜機制對人體產(chǎn)生多種影響,因此,醫(yī)師應囑咐病人采血前4h內(nèi)勿喝茶或咖啡,勿吸煙、飲酒。還應盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史,供評價檢驗結(jié)果時參考。,患者準備-,生理節(jié)律影響 如血鉀: 峰值期比低值期增加5%-10%,Hb增加 8%-15%,TSH增加%-15%

15、. 體位影響 立位臥位: Hb4% ALT4% AST7% Ca4% Ch9%,患者準備-,對于某些檢驗指標來說, 坐、立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加,一部分體液從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)中。正常人直立位時血漿總量比臥位時減少12%左右。靜脈壓的改變又進一步導致血管活性物質(zhì)的釋放,直立位時,醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%70%的升高。,采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié),標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié),對標本質(zhì)量的影響因素包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本的容器、標本量及抗凝劑或防腐劑的應用、防溶血、防污染，有時尚需防止接觸空氣，防過失性采樣等。采集標

16、本的時間與檢驗結(jié)果的陽性率密切相關。許多激素在全天24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌峰值期在610時,低值期在04時,波動幅度為150%200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,峰值期在220時,低值期在713時,波動幅度僅為5%15%。,止血帶的使用也會改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗指標變化。文獻表明：使用止血帶1分鐘以內(nèi),血樣中各檢驗指標(包括凝血因子)沒有明顯改變。 當患者淺表靜脈不明顯時,醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態(tài)采血,這種運動會使某些物質(zhì)的閾值上升。 止血帶壓力過大或加壓時間過長,可使血管內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活

17、劑(t-PA),致纖溶活性增強或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。 因此,采血時,應盡量統(tǒng)一采血姿勢,盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血,看到回血馬上松開止血帶,當需要重復使用止血帶時,應改用對側(cè)上臂。,標本采集過程是標本質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié),最具代表性時間：一般晨起空腹采集血標本（原因：減少生理節(jié)律的影響；前后結(jié)果具可比性；患者處平靜狀態(tài)；減少飲食影響；易于與正常參考范圍比較；便于組織工作。但細菌培養(yǎng)、急診等情況例外）； 采集最具代表性的標本；,分析前階段所占時間長 環(huán)節(jié)多，是檢驗質(zhì)量管理鏈中最脆弱的一環(huán) 如何做好分析前的質(zhì)量管理 建立實驗室分析前質(zhì)量管理文件 加強與醫(yī)生、護士、受檢

18、者的溝通 通過Lis-His網(wǎng)絡化管理,實驗室分析前的質(zhì)量管理的特點,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,臨床醫(yī)師合理選擇實驗項目是使檢驗結(jié)果發(fā)揮臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)師需對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。,案 例,例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗,但實際上這三項實驗在不同病程中所得結(jié)果是不同的。同樣,“三P”試驗在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽性,而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實驗窗口期的情況下選擇實驗,不但給患者造成不必要的負擔,還會做出錯誤判斷。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,與臨床醫(yī)師溝通的第二個問題是提供每項檢驗結(jié)果的參考值、臨界值和危及生命值,及如何準確判斷分析化驗結(jié)果。目前國內(nèi)多數(shù)實驗室開展了許多新項目,但無自己實驗室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的,再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的,而非中國人的。眾所周知,參考值是判斷實驗結(jié)果有無診斷意義的標準,不同檢測系統(tǒng),不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,多種血液學和生化指標都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高,所以與肌肉組織有關的指標都比女性高;而女性比