張英澤教授脛骨平臺(tái)不均勻沉降ppt課件.ppt

1、不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過(guò)程中機(jī)制的研究,1,均勻沉降,2,巖石,黏土,不均勻沉降,3,不均勻沉降,4,側(cè)方失去支撐，發(fā)生不均勻沉降,一側(cè)負(fù)荷重，發(fā)生不均勻沉降,5,隨著年齡增長(zhǎng)，人體骨質(zhì)會(huì)發(fā)生一定程度疏松,6,在體重負(fù)荷作用下，脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)等負(fù)重部位骨質(zhì)均會(huì)發(fā)生不同程度沉降,40歲,50歲,60歲,65歲,80歲,7,外側(cè)沉降,內(nèi)側(cè)沉降,沉降前,沉降后,脛骨近端不均勻沉降,8,脛骨近端為松質(zhì)骨，負(fù)重面大，由于其內(nèi)側(cè)無(wú)骨性阻擋，外側(cè)有腓骨支撐，根據(jù)生物力學(xué)、解剖學(xué)和臨床研究，我們發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)發(fā)生不均勻沉降,9,脛骨平臺(tái)不均勻沉降,10,腓骨支撐是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降

2、的主要因素之一 脛骨平臺(tái)不均勻沉降導(dǎo)致內(nèi)平臺(tái)偏低，站立及行走時(shí)，股骨髁相對(duì)脛骨向內(nèi)側(cè)滑移，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，加速了內(nèi)側(cè)平臺(tái)的沉降 繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形,不均勻沉降,膝內(nèi)翻,加速沉降,腓骨支撐,內(nèi)側(cè)負(fù)荷加重,骨性關(guān)節(jié)炎惡性循環(huán),11,納入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)QCT檢查，分別測(cè)量腓骨、外側(cè)平臺(tái)、內(nèi)側(cè)平臺(tái)和平臺(tái)中部的骨密度,影像學(xué)研究,12,13,研究顯示：腓骨骨密度 脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨密度 脛骨外側(cè)平臺(tái)骨密度 脛骨平臺(tái)中部骨密度（兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）,14,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)（5具標(biāo)本）,位移,載荷,腓骨完整 模擬站立位，調(diào)整力線，使髁間棘位于膝關(guān)節(jié)負(fù)重

3、中點(diǎn) 施以3001000N垂直負(fù)荷，循環(huán)加壓,15,克氏針，作為測(cè)量脛骨平臺(tái)高度的標(biāo)記線,16,循環(huán)實(shí)驗(yàn)前,循環(huán)實(shí)驗(yàn)后,循環(huán)實(shí)驗(yàn)前、后（160萬(wàn)次）對(duì)比，可見(jiàn)： 右側(cè)脛骨近端松質(zhì)骨壓縮，較左側(cè)致密 右側(cè)脛骨平臺(tái)平均下沉1mm,內(nèi)側(cè),內(nèi)側(cè),17,內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降后，使用光柵尺測(cè)量股骨髁滑移 在內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降約1mm、1000N負(fù)荷下，滑移平均1.4mm,18,截除腓骨后，重復(fù)循環(huán)試驗(yàn),19,截?cái)嚯韫呛笾貜?fù)上述實(shí)驗(yàn)，在CT上測(cè)量：無(wú)明顯沉降，股骨髁未發(fā)生明顯滑移,循環(huán)實(shí)驗(yàn)前,循環(huán)實(shí)驗(yàn)后,20,根據(jù)“腓骨支撐是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)不均勻沉降的重要因素”這一理論，我們應(yīng)用單純腓骨近段截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)

4、炎伴內(nèi)翻畸形的患者,解剖學(xué)和臨床研究,21,在腓骨中上1/3交界處做一23cm直切口（臨床） （為便于顯示，尸體實(shí)驗(yàn)切口較長(zhǎng)）,解剖學(xué)研究,手術(shù)徑路,22,于腓骨肌和比目魚(yú)肌平面逐層剝離肌肉，顯露腓骨,解剖學(xué)研究,手術(shù)徑路,23,截骨區(qū)距離腓總神經(jīng)6cm，比較安全 但術(shù)中操作仍應(yīng)注意避免損傷神經(jīng),截骨區(qū),腓總神經(jīng),解剖學(xué)研究,手術(shù)徑路,24,截除約1.52cm 腓骨塊,解剖學(xué)研究,手術(shù)徑路,25,于脛骨平臺(tái)和腓骨頭各植入一枚平行克氏針作為標(biāo)記，測(cè)量?jī)舍橀g距,腓骨頭活動(dòng)度,26,于腓骨頸下6cm處植入一枚牽引針，以100N力量牽引，腓骨可下移1-2mm(平均1.7mm),腓骨頭活動(dòng)度,27,截除

5、1.5cm腓骨，以100N力量牽引，腓骨可下移3-4mm（平均3.6mm），顯著大于腓骨截除前. 截?cái)嚯韫呛?，近端腓骨活?dòng)度增大，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)支撐作用減弱,腓骨頭活動(dòng)度,28,腓骨截骨患者10年隨訪,杜文先，女，52歲，術(shù)前診斷：左側(cè)腓骨中段骨纖維結(jié)構(gòu)不良。 2004年6月29日，行腓骨中段腫瘤大段截骨術(shù)，術(shù)后10年隨訪。,腓骨段切截骨遠(yuǎn)期對(duì)髖膝踝關(guān)節(jié)有不良影響嗎？,29,腓骨截骨患者10年隨訪,患者右側(cè)下肢無(wú)明顯畸形，右膝關(guān)節(jié)可完全伸直、屈曲，可完全無(wú)痛行走，步態(tài)無(wú)異常,30,腓骨截骨患者10年隨訪,患者右側(cè)下肢無(wú)明顯畸形，右膝關(guān)節(jié)可完全伸直、屈曲，可完全無(wú)痛行走，步態(tài)無(wú)異常,31,影像學(xué)

6、檢查可見(jiàn)患者雙下肢力線正常，雙側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)正常，未見(jiàn)退變征象,32,一般資料：,本組患者中資料齊全者110例，男34例，女76例，年齡4769歲，平均59.29.7歲 主因膝關(guān)節(jié)疼痛入院治療 患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的退變、內(nèi)翻畸形，疼痛較重，VAS評(píng)分為79分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限 X線片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)間隙為主，邊緣增生，軟骨下骨硬化（微骨折后反應(yīng)性增生），髁間棘變銳,臨床研究,33,手術(shù)治療,患者側(cè)臥位，局麻或單側(cè)腰麻，62例于腓骨中上1/3交界截骨；48例于腓骨頸處截骨；截骨塊長(zhǎng)度約1.5-2cm 術(shù)后情況： 16例不同程度小腿乏力，2周后逐漸好轉(zhuǎn) 2例踝關(guān)節(jié)腫脹 腓總神經(jīng)麻痹2

7、例，1例為一過(guò)性，1例為牽拉傷，2個(gè)月基本恢復(fù) 腓淺神經(jīng)損傷2例，足背外側(cè)麻痛2月后減輕,34,結(jié)果,術(shù)后疼痛顯著減輕，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分為2-4分，術(shù)后1年降為0-1分 經(jīng)2-16年隨訪，VAS評(píng)分為0-3分 應(yīng)用膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：優(yōu)良率63.6%，可32.8%，差3.6%,35,36,2009年11月 負(fù)重位,2011年2月復(fù)查，疼痛加重，關(guān)節(jié)功能受限，不能獨(dú)立行走 X線檢查可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎加重，內(nèi)側(cè)間室狹窄，軟骨下骨硬化明顯，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)碎裂骨塊,典型病例-1,患者女性，2009年11月首診，54歲：右膝疼痛，X線顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，

8、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨輕度硬化，輕度膝內(nèi)翻畸形,非負(fù)重位,37,術(shù)前視頻,38,患者2011年2月行腓骨近段截骨術(shù) 術(shù)后患者疼痛顯著減輕，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，下肢力線部分矯正,39,非負(fù)重位,負(fù)重位,術(shù)后18個(gè)月隨訪（2012年8月），患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)完全無(wú)痛，X線示碎裂骨塊愈合，軟骨下骨硬化減輕,40,術(shù)后28個(gè)月隨訪,41,術(shù)后30個(gè)月隨訪，患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)完全無(wú)痛，X線膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎顯著減輕，出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)征象,非負(fù)重位,負(fù)重位,42,典型病例-2,患者,男，66歲：左膝疼痛，X線示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨輕度硬化，輕度膝內(nèi)翻,43,術(shù)前,術(shù)后2天,非負(fù)重位,負(fù)重位,術(shù)后

9、2個(gè)月,44,術(shù)后10個(gè)月隨訪，患者正常行走，蹲起無(wú)疼痛,45,典型病例-3,患者女性，62歲，左膝疼痛，X線顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨輕度硬化，輕度膝內(nèi)翻畸形,46,患者術(shù)后X線示：腓骨近段截骨,非負(fù)重位,負(fù)重位,47,患者術(shù)后8年隨訪,非負(fù)重位,負(fù)重位,48,術(shù)后8年隨訪,患者可正常行走，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常，無(wú)痛,49,患者，女，55歲，左側(cè)膝內(nèi)側(cè)疼痛1年，VAS評(píng)分7分,非負(fù)重位,負(fù)重位,典型病例-4,50,非負(fù)重位,負(fù)重位,非負(fù)重位,負(fù)重位,術(shù)后3天,術(shù)后4個(gè)月,術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛顯著減輕，術(shù)后4個(gè)月疼痛完全消失，可正常行走,51,患者，女，73歲，左側(cè)膝內(nèi)側(cè)疼痛9個(gè)

10、月，VAS評(píng)分7分,非負(fù)重位,負(fù)重位,典型病例-5,52,非負(fù)重位,負(fù)重位,術(shù)后2天,術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛顯著減輕，術(shù)后6個(gè)月疼痛完全消失，可正常行走,53,患者，女，80歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，活動(dòng)時(shí)加重,右膝X線片,左膝X線片,典型病例-6,54,行雙側(cè)腓骨截骨術(shù)，患者術(shù)后第1天即可下地行走，疼痛顯著減輕,術(shù)后雙膝X線片,55,患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎 2007年行右側(cè)腓骨頸下6cm截骨（骨塊長(zhǎng)度1.5cm） ，疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能改善 2010年行做左側(cè)腓骨下6cm截骨（骨塊長(zhǎng)度1cm），術(shù)后疼痛明顯減輕；7個(gè)月后疼痛逐漸加重，X線示左側(cè)腓骨愈合,截骨長(zhǎng)度對(duì)療效的影響,56,左側(cè)術(shù)后7個(gè)月隨訪,57,患者，男，72歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎,截骨長(zhǎng)度對(duì)療效的影響,58,非負(fù)重位,行雙側(cè)腓骨頸下截骨，術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，疼痛顯著減輕,負(fù)重位,59,術(shù)后9個(gè)月，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，右側(cè)疼痛逐漸加重，X線檢查示右側(cè)腓骨斷端骨痂連接,60,膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論,腓骨支撐導(dǎo)致脛骨平臺(tái)不均勻沉降，這是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的重要始動(dòng)因素之一 生物力學(xué)研究佐證了上述理論 根據(jù)該理論，采用腓骨近段截骨術(shù)治療膝