（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）從最新指南看ASCVD管理新理念.ppt

1、從最新指南看管理新理念,教授 醫(yī)院,1,由來已久：世界上最早的一份死亡診斷,“”,1958-3-3,2,對的探索從未止步,以 為關(guān)鍵詞，在中檢索到十萬余篇文章 文章數(shù)量逐年增長，領(lǐng)域關(guān)注度持續(xù)升溫,3,但 長期以來不受患者的重視,我姐姐的死亡證明,我丈夫的死亡證明,我父親的死亡證明,韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典網(wǎng)站上患者對的提問,4,直到2013年，重新被指南關(guān)注,2013 ACC/AHA 降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南,Neil J. Stone,第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題,5,圍繞主題，研究方向?qū)映霾桓F,高膽固醇血癥,代謝綜合征,高血壓,糖尿病,腎功能受損,藥物,基因組學(xué),心率變異性,冠脈鈣化,C-反應(yīng)蛋

2、白,HIV感染,飲食結(jié)構(gòu),運(yùn)動(dòng),6,可能成為一個(gè)新的診斷標(biāo)準(zhǔn),.2014;37(4):195-203,7,10對的診斷分類（2007）,缺血性心臟病 (I2025) I20 ：心絞痛 I21 ：急性心肌梗死 I22 ：并發(fā)性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即期并發(fā)癥I24 ：其它急性缺血性心臟病I25 ：慢性缺血性心臟病,期待更新,8,既往循證探索，始終聚焦于膽固醇,9,:讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病,2013 , . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,2013指南定義臨床確診的為： 急性冠脈綜合征 心肌梗死的病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬

3、化源性的卒中或（新增） 外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）,韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對全新的注音,10,新指南的相繼更新引發(fā)臨床對的極大關(guān)注,11,管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014,12,2013 全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對的關(guān)注,2013年7月國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱建議） 實(shí)際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一,建議緊緊圍繞降低成

4、人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ǎ┻@一主題 成為當(dāng)前以降低為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件,J .2014 ;8(1):29-60.,13,2013 指南針對進(jìn)行了重新定義,首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中,2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（）風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南,臨床確診的（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為： 急性冠脈綜合征 心肌梗死的病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或（新增） 外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,14,2014 缺血性卒中二級預(yù)防指南更新指南的延伸,2014卒中二級預(yù)

5、防指南血脂管理,.2014 ;45(7):2160-236,15,2014,管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,16,2013 建議制定的核心目的：降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ǎ?。這些疾病包括冠心?。ǎ?，卒中和其它動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病。 是全球死亡的首位原因（ . 2002）; 隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于的患病率隨著年齡的

6、增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的患病率將增加。為了減少的全球負(fù)擔(dān)，必須降低的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,J .2014 ;8(1):29-60.,17,2013 建議與既往指南的一致之處,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用 一如既往地推薦是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石,J .2014 ;8(1):29-60.,18,2013 建議的重要更新,致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇定義為 或； 提出為致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇的主要形式； 定義了一級預(yù)防和二級預(yù)防時(shí)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇（或）的理想水平； 仍堅(jiān)持危險(xiǎn)分層，但強(qiáng)調(diào)長期風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分層； 建議根據(jù)不

7、同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評估； 生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療,J .2014 ;8(1):29-60.,19,建議推薦的不同風(fēng)險(xiǎn)水平的一級預(yù)防人群的干預(yù)對策,（ ）-最大程度生活方式干預(yù)； （ ， a ）-降膽固醇藥物,生活方式干預(yù)為首要策略,（一級預(yù)防）,當(dāng)決定啟動(dòng)降藥物治療時(shí)，他汀是一線治療,J .2014 ;8(1):29-60.,20,針對二級預(yù)防人群，建議推薦致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平,理想水平：70(1.8); 理想水平：100(2.6) 大部分患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平 當(dāng)使用最大劑量他汀無法達(dá)到理想目標(biāo)水平時(shí)或他汀不耐受時(shí)，

8、需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）,J .2014 ;8(1):29-60.,21,2014,管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,22,2013 指南：直擊事件,2013 膽固醇管理指南,指南的制定基于循證證據(jù)： 循證證據(jù)包括：評估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ǎ┡R床預(yù)后的、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析 排除：觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究, . . 2013, :

9、10.1016.2013.11.002.,23,制定指南的目的直指風(fēng)險(xiǎn)降低,關(guān)鍵問題1: 在二級預(yù)防中 與非目標(biāo)值的證據(jù)？,誰應(yīng)該接受哪類藥物 的何種強(qiáng)度的治療？,關(guān)鍵問題2: 在一級預(yù)防中 與非目標(biāo)值的證據(jù)？,關(guān)鍵問題3: 在一級/二級預(yù)防的血脂 管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥 物的療效及安全性？, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,24,2. 原發(fā)性C升高 190 者,1. 臨床存在者,指南明確了4類他汀獲益人群, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,3. 臨床無的糖尿病，年齡40-75歲，C: 70-189 者,4. 臨床無 或糖尿病

10、， C: 70-189 ，且10年 風(fēng)險(xiǎn)7.5%者,25,否,否,否,是,是,是,是,是,臨床確診,190,40-75歲,年齡 75歲啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀,年齡75歲或不適合高強(qiáng)度他汀 啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀,啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀,啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀,10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%， 啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀,10年風(fēng)險(xiǎn)7.5% 和40-75歲,啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀,4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦,是,一旦確診，即可立即啟動(dòng)他汀治療, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,26,新指南的目標(biāo)：聚焦，關(guān)注膽固醇,27,管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,

11、2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014,28,2014年血脂管理指南,針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。ǎ┑娜巳?內(nèi)容涉及： 的風(fēng)險(xiǎn)評估 一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療,2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（）公布了新的心血管疾?。ǎ╋L(fēng)險(xiǎn)評估及一、二級預(yù)防的指南概要,2014;3494356 : 10.11364356,29,指南的更新要點(diǎn),2014;3494356 : 10.11364356,30,重視一級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估,2014;3494356 : 10.1

12、1364356,31,以患者為中心，進(jìn)行他汀治療以預(yù)防,醫(yī)生及患者共同討論，進(jìn)行決策 考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等,吸煙情況 飲酒情況 血壓 或其他肥胖檢測因素 、 1c 腎功能、 轉(zhuǎn)氨酶水平（、） 促甲狀腺激素（）,2014;3494356 : 10.11364356,32,一級預(yù)防中的他汀治療,2014;3494356 : 10.11364356,啟動(dòng)他汀治療用于一級預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)無效或不足 10年風(fēng)險(xiǎn)超過10%（2 評估）的患者采用阿托伐他汀20治療作為一級預(yù)防,阿托伐他汀 20,33,二級預(yù)防中的他汀治療,2

13、014;3494356 : 10.11364356,34,患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防,如果患者非降幅未達(dá)40%且301.73m2，增加阿托伐他汀劑量,患者301.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意,降幅未達(dá)40% 30,降幅未達(dá)40% 30,2014;3494356 : 10.11364356,35,不推薦非他汀類降脂藥物用于一級預(yù)防,貝特類、煙酸、膽汁酸和- 3脂肪酸化合物,2014;3494356 : 10.11364356,36,阿托伐他汀在預(yù)防中的重要地位再次得以肯定,阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦,2014;3494356 : 10.11364356,37,指南與指南相比，關(guān)鍵的

14、異同之處,重視一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估，但二者采用的風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同 不再設(shè)定或非靶目標(biāo)值，而以10年風(fēng)險(xiǎn)10%作為啟動(dòng)他汀治療的節(jié)點(diǎn) 阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和患者）一級和二級預(yù)防中，均被作為一線推薦,2014;3494356 : 10.11364356,38,2014,管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS positioning paper,2014 NLA DYS management recommendation(draft),39,2014 年血脂異常管理建議（草案）,由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)美國國家

15、脂質(zhì)協(xié)會(huì)（）制定 最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南 證據(jù)來源：研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等,40,相比指南，指南與其在以下方面達(dá)成共識,繼續(xù)沿用的名稱，降低風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的,強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化是事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié),強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段,強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,41,要點(diǎn)1：繼續(xù)沿用的名稱，降低風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的,ASCVD,42,要點(diǎn)2：強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化是的關(guān)鍵環(huán)節(jié),致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非和）可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動(dòng)脈粥樣硬化是事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié),43,要點(diǎn)3：強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,生活方式干預(yù)是

16、降低風(fēng)險(xiǎn)的基石， 無論是否進(jìn)行藥物治療,44,要點(diǎn)4：強(qiáng)調(diào)藥物治療中他汀的重要作用,對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低風(fēng)險(xiǎn)最重要的干預(yù)手段 在接受最大耐受強(qiáng)度他汀治療后，他汀療效仍未達(dá)到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療,45,要點(diǎn)5：強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,46,相比指南，指南與其最顯著的爭議之處,風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同,危險(xiǎn)分層,保留血脂目標(biāo)值,治療流程不同,2014 指南,2013 指南,47,風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同,48,指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層方案,低危,中危,高危,10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10,糖尿病伴0-1 個(gè) 主要危險(xiǎn)因素 3 或4 期 190 同時(shí)存在3 個(gè)主要

17、危險(xiǎn)因素 10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10,極高危,確診 糖尿病伴2 個(gè) 主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害,伴0-1個(gè) 危險(xiǎn)因素，無其他更高風(fēng)險(xiǎn)因素,49,繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值,血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值 血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣,50,生活方式調(diào)整流程,開始生活方式治療,評估致動(dòng)粥膽固醇反應(yīng) 若未達(dá)標(biāo)，可強(qiáng)化生活方式治療,評估致動(dòng)粥膽固醇的反應(yīng) 若未達(dá)標(biāo)，可考慮增加藥物治療,監(jiān)測生活方式治療的依從性,6周,每4- 6周,6周,強(qiáng)化體重管理和體力活動(dòng) 考慮咨詢營養(yǎng)師,強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入 鼓勵(lì)中等體力活動(dòng) 若超重或肥胖鼓勵(lì)減重 考慮咨詢營養(yǎng)師 加強(qiáng)第一次就診的推薦 考慮增加植物固醇 增加粘稠纖維 考慮咨詢營養(yǎng)師,對于具有藥物治療指征的高?；驑O高?；颊?，藥物治療和生活方式改善需同時(shí)開展,51,藥物治療流程,起始降低致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁忌癥，選他?。?若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)降低致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療,若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療或求助血脂專家,監(jiān)測療效，依從治療,6周,每4- 6周,6周,若無禁忌，應(yīng)采用中或高強(qiáng)度他汀*作為起始治療 合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強(qiáng)度直至達(dá)到目標(biāo)值 考慮加用其他調(diào)脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或